Звукопроизношение у детей с расщелинами нёба

Расщепление мягкого неба. Причины. Симптомы. Диагностика. Лечение

Весь контент iLive проверяется медицинскими экспертами, чтобы обеспечить максимально возможную точность и соответствие фактам.

У нас есть строгие правила по выбору источников информации и мы ссылаемся только на авторитетные сайты, академические исследовательские институты и, по возможности, доказанные медицинские исследования. Обратите внимание, что цифры в скобках ([1], [2] и т. д.) являются интерактивными ссылками на такие исследования.

Если вы считаете, что какой-либо из наших материалов является неточным, устаревшим или иным образом сомнительным, выберите его и нажмите Ctrl + Enter.

Расщепление мягкого неба возникает при отсутствии срастания эмбриональных зачатков мягкого неба. Небные пластины полностью ие срастаются по средней линии, что реализуется в различных дефектах мягкого неба – от самых незначительных, например при расщеплении только язычка (uvula bifida), до полного расщепления мягкого неба, нередко захватывающего и твердое небо, и даже верхнюю челюсть («волчья пасть») и верхнюю губу («заячья губа»). Эти аномалии развития верхней челюсти причиняют ряд значительных функциональных расстройств, касающихся сосания, глотания и фонации. Новорожденные не способны самостоятельно брать грудь, поэтому их питание осуществляют при помощи ложечки или удлиненной соски. Из-за того, что большое количество жидкости изливается через носоглотку в нос, кормление такого ребенка затягивается на часы, чтобы он получил необходимое количество питательных веществ. Процесс лактации у матери быстро истощается из-за отсутствия рефлекторного его стимулирования процессом сосания. Дети с волчьей пастью значительно отстают в развитии и нередко не доживают до 1 года. Развитие фонации у таких детей существенно отличается от нормы: они не могут произносить замыкательные звуки, например согласные н, т, к, у них резко проявляется открытая гнусавость при произношении согласных н и м. В результате того, что полость носа остается постоянно открытой со стороны полости рта, произношение замыкательных звуков, особенно б, в, г, сопровождается выходом воздуха через нос.

Лечение расщепления мягкого неба. Лечение расщепления мягкого неба только хирургическое и является прерогативой челюстно-лицевых хирургов, поэтому мы остановимся лишь на некоторых общих положениях этого лечения. Способ хирургического вмешательства зависит от размеров расщелины и се формы. Наиболее удачные вмешательства реализуются при узких и коротких расщелинах, оперирование дефектов мягкого неба U-образной формы встречает значительные затруднения. Оперативное вмешательство целесообразно производить ребенку между 12-м и 20-м месяцами жизни, когда он начинает говорить. Если операция произведена позже, когда у ребенка сформировались определенные искаженные фонетические навыки, то необходимо проводить специализированную логопедическую и фониатрическую реабилитацию речевой функции. Если операция произведена взрослому, то фонетический дефект практически не подается коррекции.

В качестве одного из вариантов пластики мягкого неба при данном его дефекте приводим методику Треле. Анестезия местная, аппликационная и инфильтрационная. Разрез слизистой оболочки производят вокруг дефекта, отступя от его края на 1-2 мм. Одну из половин язычка (затем и другую) оттягивают кверху анатомическим пинцетом к своду полости рта. Отсепаровывают слизистую оболочку со стороны ротовой и глоточной поверхности (с двух сторон) от мышечного слоя язычка. Затем производят послабляющие разрезы вдоль внутренних альвеолярных краев; остановку кровотечения из небных артерий. Далее отсепаровывают и мобилизуют 2 лоскута – один из слизистой оболочки носоглотки, другой из слизистой оболочки ротоглотки, между ними располагается мышечный слой. Таким образом, для последующей пластики мягкого неба подготавливают с обеих сторон по одному трехслойному лоскуту: внутренний слой (носоглоточный) из слизистой оболочки, средний – мышечный и наружный ротоглоточный так же, как и внутренний, из слизистой оболочки. Далее дефект послойно ушивают. Сначала швы накладывают на внутренний слой, сближая верхушки расщепленного язычка. Первый шов накладывают на верхушку язычка, остальные – на сближенные края носоглоточных лоскутов слизистой оболочки, при этом узлы должны находиться в полости носоглотки. Затем сшивают мышечные лоскуты двумя-тремя кетгутовыми швами, при этом следует иметь в виду, что успех операции зависит именно от качества соединения мышечных лоскутов. Завершают операцию наложением швов на слизистую оболочку ротоглотки. В оставшиеся разрезы по бокам альвеолярных отростков вставляют турунды, пропитанные раствором антибиотика, для того, чтобы сохранить положение сближенных и сшитых краев лоскутов.

В послеоперационном периоде в течение 2 нед производят орошение полости носа и рта слабыми растворами дезинфицирующих средств и назначают жидкую диету. Носоглоточные швы удаляются самопроизвольно, швы со стороны полости рта, как и тампоны, удаляют на 8-10-й день после операции. Существуют и другие методы пластики расщелины мягкого неба.

[1], [2], [3], [4], [5], [6], [7], [8], [9], [10], [11]

Открытая ринолалия

Открытая ринолалия – это комплексное нарушение артикуляционного и фонационного механизмов речи, обусловленное несостоятельностью небно-глоточного смыкания. Сопровождается дефектами звукопроизношения, тембра голоса, назальной окраской речи. На этом фоне вторично нарушается фонематический слух, лексическо-грамматические процессы, овладение письменной речью. Речевая патология диагностируется в рамках обследования речевого аппарата, состояния различных сторон речи, голоса, дыхания. Логопедическая коррекция ринолалии проводится на до- и послеоперационном этапах, включает массаж неба, специальную гимнастику, развитие всех речевых компонентов.

МКБ-10

• Причины
  • Факторы риска
• Патогенез
• Классификация
• Симптомы открытой ринолалии
  • Физическое развитие
  • Психический статус
  • Речевое развитие
• Осложнения
• Диагностика
• Лечение открытой ринолалии
  • Дооперационный этап
  • Хирургическое лечение
  • Послеоперационный этап
• Прогноз и профилактика
• Цены на лечение

Общие сведения

Открытая ринолалия ‒ врожденная либо приобретенная речевая патология, при которой грубо нарушается артикуляция звуков, голосоподача, просодика. Согласно данным, встречающимся в медицинской литературе, ежегодно в России рождается 3,5-5 тыс. детей с лицевыми расщелинами. Именно они составляют основной контингент пациентов с открытой формой ринолалии. Частота такой патологии составляет 1 случай на 700-1000 новорожденных. Как челюстно-лицевые пороки, так и открытая ринолалия чаще встречаются у лиц мужского пола (соотношение М:Ж = 6:4).

Причины

Открытая ринолалия обусловлена наличием аномального сообщения между ротовой и носовой полостью. Причины данного явления могут иметь органическое или функциональное происхождение. Чаще всего этиология открытой ринолалии связана со следующими патологическими состояниями:

• Врожденные расщелины ЧЛО. К ним относятся несращение верхней губы («заячья губа»), альвеолярного отростка челюсти, твердого и/или мягкого неба («волчья пасть»), укорочение мягкого неба. Данные аномалии могут встречаться изолированно либо в сочетании друг с другом. Особенно тяжелые дефекты речи отмечаются при сквозных расщелинах.
• Перфорации неба. Травматические повреждения небной кости возникают в результате ранений. Дефекты мягкого и твердого неба могут образоваться при саркоидозе, гранулематозе Вегенера, инфекциях полости рта (туберкулезе, третичном сифилисе). У наркоманов встречается кокаин-индуцированная перфорация неба, вызванная интраназальным применением наркотика.
• Параличи и парезы неба. Гипокинез мягкого неба может быть обусловлен поражениями языкоглоточного, блуждающего нервов при опоясывающем герпесе, дифтерии. Центральные параличи, сопровождающиеся открытой гнусавостью, развиваются при инсульте, сирингобульбии, опухолях ствола мозга.
• Рубцы в области неба. Наличие рубцовых изменений ограничивает подвижность небной занавески, затрудняет ее смыкание с задней стенкой глотки. Такими последствиями могут сопровождаться оперативные вмешательства, ожоги, травмы.

Факторы риска

Факторами, способствующими формированию врожденных челюстно-лицевых аномалий и открытой ринолалии, выступают:

• наследственная отягощенность;
• негативные влияния на развивающийся плод: радиационное излучение, контакт беременной с промышленными и бытовыми химикатами, бесконтрольный прием ЛС, курение, употребление алкоголя, наркотических веществ;
• внутриутробные инфекции: коревая краснуха, паротит, токсоплазмоз;
• дисбаланс нутриентов: гиповитаминозы, гипервитаминозы, дефицит микроэлементов;
• общие заболевания матери: почечные, эндокринные, сосудистые, анемия;
• поздняя беременность.

Патогенез

Небо представляет собой горизонтальную диафрагму, разобщающую носовую и ротовую полость. Передние две трети неба представлены костной частью ‒ твердым небом; задняя треть – мышечно-апоневротической пластинкой ‒ мягким небом. Небо принимает участие в обеспечении физиологического акта глотания, фонации, артикуляции.

При небно-глоточного недостаточности изменяется аэродинамический механизм звукообразования. Анатомический или функциональный дефект приводит к невозможности разобщения ротовой и носовой полости. При артикуляции ротовых звуков воздушный поток свободно выходит через нос, что вызывает назальную окраску оральных звуков – ринофонию. К образованию задненебных согласных подключается глоточный резонатор – наблюдается явление фарингализации.

Наряду с фонацией и артикуляцией страдают функции глотания, дыхания. Во время приема пищи происходит регургитация пищи через небное отверстие в полость носа. Вдыхаемый атмосферный воздух, не успевая согреться, сразу попадает в дыхательные пути.

Классификация

В зависимости от возраста манифестации открытая ринолалия делится на врожденную и приобретенную. Первая возникает вследствие внутриутробных пороков, вторая – в результате патологий, развившихся в течение жизни.

По причинам небно-глоточной несостоятельности в практической логопедии различают 3 формы открытой ринолалии:

• Органическую. Вызвана анатомическими дефектами челюстно-лицевой области.
• Функциональную. Связана с гипофункцией мягкого неба без явных признаков органического повреждения последнего.
• Смешанную. Обусловлена сочетанием анатомических и функциональных дефектов смыкания небно-глоточного свода.

Звукопроизношение у детей с расщелинами нёба

При отологическом исследовании в таких случаях обнаруживаются патологические изменения в среднем ухе и Евстахиевых трубах: катарральные состояния, воспалительные процессы, рубцовые изменения, развившиеся после воспалительных процессов и т.д. На рентгеновских снимках (Schuller, Mayer) обнаруживается более или менее выраженное уменьшение пневматизации сосцевидного отростка.

В случаях расщелин нёба иногда приходится наблюдать нарушения слуха, связанные с поражением звуковоспринимающего отдела слухового аппарата, однако патологические изменения в анатомическом строении лабиринта встречаются крайне редко. На 1000 случаев только в 3-х рентгенологически были обнаружены патологические изменения в строении улитки.
Островки потери слуха часто имеют место у лиц с врожденными расщелинами речи.

Во время исследования слуха обнаруживается воронкообразный дефект, дно которого соответствует 2048 цикл/сек, т.е. С4, а следовательно пункту наибольшей физиологической чувствительности слуха.

В случаях врожденных нёбных расщелин больные испытывают трудности при произношении согласных: с, з, ш, ж, ч, щ, ц. Не слышат их вовсе или же слышат неясно, отсутствие же слухового контроля является причиной нарушений артикуляции этих звуков. Нарушения артикуляции и трудности при проведении фониатрического лечения остаются даже в тех случаях, когда оперативное лечение даёт идеальные результаты. Нарушение слуха по отношению к высоким тонам не всегда, однако, можно обнаружить, и поэтому в ряде случаев трудно бывает объяснить нарушения в артикуляции перечисленных выше звуков.

Другие методы аудиометрического исследования также применяются при обследовании больных с врожденными расщелинами нёба, подслизистыми расщелинами, коротким мягким нёбом и т.д. и о них никогда не следует забывать.

Патологические изменения в слуховом аппарате при врожденных расщелинах нёба проявляются в нарушении слуха как по отношению к раздражителям с малой частотой колебаний (низким), так и по отношению к раздражителям с большой частотой колебаний (высоким), в наличии островков потери слуха и феномена выравнивания громкости. Все перечисленные выше моменты являются характерными для глухоты смешанного типа.

Болезненные изменения в кортиевом органе в форме cochleolabyrinthitis (otogenes, haematogenes) наблюдаются чрезвычайно редко. Поражение кортисва органа развивается обычно вследствие того, что в его чувствительных клетках происходят дегенеративные изменения от бездействия (ex inactivitate), т.к. от момента рождения ребенка к ним не поступают слуховые раздражения или же доходят в измененном или ослабленном виде.

При подслизистых расщелинах, так называемых, ложных расщелинах, а также при врожденном коротком нёбе отмечаются аналогичные расстройства, причём некоторые из них могут возникнуть уже в период внутриутробного развития. Плодные воды могут во время глотания проникать через несомкнутое замыкающее глоточное кольцо в Евстахиевы трубы и как инородное тело раздражать их слизистую оболочку. В результате этого развивается воспалительный процесс, который затем переходит обычно на среднее ухо. Такой ребенок уже рождается с патологическими изменениями в слуховом аппарате. Подобный процесс может развиться после рождения ребенка, как приобретенное заболевание во время акта сосания, а позднее — глотания жидкой пищи.

В случаях подслизистых расщелин, а также короткого нёба иногда наблюдается задержка в процессе пневматизации сосцевидного отростка каменистой части височной кости, независимо от процесса протекающего в среднем ухе. Такого рода нарушение, как наследственный признак, отмечается также и у других членов семьи и имеет доминирующий или же регрессивный характер.

Вестибулярный аппарат при врожденной расщелине неба. Во всех случаях нёбных расщелин и в особенности сопровождающихся нарушениями слуха, необходимо исследовать вестибулярный аппарат. С этой целью производится калорическая и хронаксометрическая пробы.

Во время вестибулярной хронаксометрии у детей с врожденными расщелинами нёба приблизительно в 8—10% обнаруживается левостороннее увеличение хронаксии, что согласно Bourguignon является доказательством нарушения функции левого полушария мозга. Причины трудностей, с которыми приходится сталкиваться при фониатрическом лечении, в таких случаях заключаются не только в патологических изменениях в периферическом отделе речевого аппарата, а также и в поражении центральных путей и центров речи, находящихся в левом полушарии.

ИСПРАВЛЕНИЕ РЕЧИ У ДЕТЕЙ И ПОДРОСТКОВ С ВРОЖДЕННЫМИ РАСЩЕЛИНАМИ НЁБА

Коррекционно-педагогическая работа по исправлению ринолалии предусматривает строгую физиологически обоснованную последовательность. Она не зависит от возраста ребенка, степени тяжести нарушения фонетической стороны речи, вида анатомического дефекта, его состояния (до или после пластической операции). В первую очередь проводятся мероприятия по компенсации недостаточности нёбно-глоточного затвора. Тем самым подготавливается анатомо-физиологический базис для нормализации речи. После этого все внимание уделяется постановке физиологического и фонационного дыхания, поскольку оно является основой полноценного голосообразования, голосоведения и звукопроизношения. Активное нёбно-глоточное смыкание и дыхательная «опора» позволяют приступить к решению основной задачи — устранению избыточного носового резонанса и выработке навыков физиологического голосоведения со сбалансированным резонансом в соответствии с нормой русского языка. Только после этого целесообразно исправление звукопроизношения, поскольку сильная направленная воздушная струя позволяет продуцировать полноценные звуки. Введение их в слово или фразу на основе правильно организованных дыхания и голосоведения обеспечивает возможность выработки стереотипа нормальной речи. Логопеды же очень часто прельщаются сомнительной перспективой как можно скорее исправить звуки. Но коррекция артикуляций, проведенная до постановки дыхания и голоса, улучшает лишь разборчивость речи, сохраняя смазанность согласных и избыточный носовой резонанс.

Коррекционно-педагогическая работа по исправлению ринолалии строится с учетом особенностей строения артикуляционного аппарата до и после операции уранопластики, влияния ограничений функций нёба и глотки на звукопроизношение и голосообразование, индивидуальной реакции обучающегося на свое состояние. В зависимости от этого индивидуально подбираются методические приемы.

Однако для всех приняты четыре общих этапа работы.

1. Дооперационный подготовительный этап.

2. Послеоперационный этап. Постановка гласных звуков. Устранение избыточного носового резонанса.

3. Этап коррекции звукопроизношения, координации дыхания, фонации и артикуляции.

4. Этап полной автоматизации новых навыков.

Продолжительность этапа определяется индивидуально. Характерной для каждого этапа является основная направленность работы на решение определенной задачи, хотя могут применяться упражнения, соответствующие другим этапам.

Приступать к целенаправленному исправлению ринолалии следует как можно раньше — с 3 лет. Занятия проводят амбулаторно, не менее двух раз в неделю.

Прежде всего необходимо тщательно обследовать ребенка, чтобы выявить индивидуальные особенности речевого развития. На основании этих данных составляется индивидуальный план коррекционно-воспитательной работы.

В обследование входят: 1) описание анатомических особенностей строения всего артикуляционного аппарата и самого врожденного дефекта; 2) определение состояния физиологического и речевого дыхания; 3) выявление особенностей звукопроизношения; 4) определение уровней общего речевого и интеллектуального развития; 5) изучение изменений в эмоционально-волевой сфере ребенка.

Обследование начинается с осмотра артикуляционного аппарата. Логопед классифицирует вид расщелины, выясняет, в каком возрасте были сделаны пластические операции губы и нёба, а затем подробно описывает состояние всех органов артикуляции.

При расщелине верхней губы отмечают ее подвижность, выраженность рубцовых изменений, состояние уздечки.

Осматривая нёбо до операции, фиксируют внимание на размере дефекта и подвижности сегментов мягкого нёба. После операции описывают форму свода, рубцы, степень их выраженности, длину и подвижность нёбной занавески.

Известно, что в норме в состоянии покоя маленький язычок отстоит от задней стенки глотки на 7 + 0,1 мм и свисает от плоскости жевательных поверхностей верхних зубов на 0,9 ± ±^0,3 мм. Если расстояние от края маленького язычка до задней стенки глотки можно измерить довольно точно небольшой продизенфицированной линейкой с неострыми краями, то высоту расположения язычка определить очень трудно и чаще всего приходится это делать на глаз.

Подвижность нёбной занавески легко наблюдать при плавном протяжном произнесении гласного звука а, когда рот ребенка широко открыт.

Одновременно логопед имеет возможность визуально оценить плотность нёбно-глоточного смыкания и активность боковых стенок глотки при фонации.

При полной неподвижности мягкого нёба необходимо попытаться вызвать глоточный рефлекс, прикасаясь шпателем к задней и боковой стенкам глотки. Наблюдаемый при этом непроизвольный рывок небной занавески вверх, во-первых, показывает, что подвижность мягкого нёба в принципе возможна и ее следует развивать, а во-вторых, демонстрирует приблизительный уровень смыкания, который может быть достигнут в дальнейшем.

Одновременно возможна оценка глоточного рефлекса, который в зависимости от степени выраженности характеризуют как сохранный, повышенный или сниженный. Известно, что затухание реакции глоточных мышц на раздражитель может начаться в 5 и закончиться уже в 7 лет. Особенно важна правильная оценка активности мышц глотки для детей, которым предстоит носить функциональный глоточный обтуратор.

Язык необходимо описывать подробно, останавливаясь на особенностях его позиции в полости рта, состоянии корня и кончика. Отмечают его излишнюю напряженность или вялость, ограничение подвижности. Для этого выкладывают широкий язык на нижнюю губу, вытягивают его «жалом», поднимают, опускают, водят направо-налево, облизывают губы и т. д. Все движения выполняют по подражанию, а затем по инструкции логопеда перед зеркалом и без него.

Изменения зубных рядов фиксируют лишь в случае их влияния на речь, а изменения прикуса помечают обязательно, так же как при наличии ортодонтического аппарата необходимо записать цель его наложения, вид, плотность фиксации и решить, не помешает ли он артикуляционным упражнениям и звукопроизношению.

Особенности нёбных дужек и открывания полости рта отмечаются только при наличии каких-нибудь отклонений. В конце осмотра проверяют направленную воздушную струю. Для этого ребенку предлагают плюнуть, подуть на ватку губами, а потом подуть с высунутым языком. Все это выполняется открытыми и зажатыми крыльями носа.

Уровень речевого развития выясняют, проверив звукопроизношение, словарный состав речи, ее грамматический строй, а также фонематический слух.

Анализируя особенности звукопроизношения, логопед проверяет звучание и артикуляции всех фонем русского языка вначале по подражанию, а затем при самостоятельном произнесении изолированных звуков, слов и предложений. Ребенок вначале повторяет за логопедом отдельные фонемы, а затем слова — простые и со стечением согласных, а грамотные дети и читают их. Дошкольники называют предметные картинки, а по сюжетным картинкам с ними проводится беседа.

Следует помнить, что ребенок может по-разному произносить звуки при повторении за логопедом, чтении и беседе по заданию и в спонтанной речи, и поэтому необходимо проверить все эти виды речевой деятельности. Наиболее ярко особенности звукопроизношения спонтанной речи проявляются при ответах на простые бытовые вопросы, когда ребенку не нужно задумываться над содержанием ответа и он может говорить быстро, например: «Как тебя зовут? Где ты живешь? На чем вы с мамой приехали? Ты ходишь в детский сад? В какую группу? Как зовут твоих воспитательниц?»

Установив дефектный звук, в карте нужно пометить, в каком виде речевой деятельности он страдает и каков характер нарушения: искажение, замена, отсутствие, беззвучное произнесение, сопутствующее смыкание. При искажении звука точно указывается дефект артикуляции, например: боковой свистящий сигматизм, глоточный (или фарингеальный) шипящий и свистящий сигматизм, оглушение взрывных фонем, призубное произнесение губно-губных звуков п, п’, б, б’ и т. п.

Весь используемый при обследовании материал должен соответствовать возрасту и развитию ребенка, так как, повторяя незнакомые слова или пытаясь назвать или охарактеризовать новые предметы или явления, он может продемонстрировать худшее звукопроизношение, чем обычно ему свойственное.

После обследования произношения указывается общее впечатление о спонтанной речи: разборчивая, неразборчивая, смазанная, с избыточным носовым резонансом. При этом возможна объективная оценка разборчивости по таблицам Н. Б. Покровского. Однако такое обследование занимает много времени, не влияя существенно на организацию и результаты коррекционно-педагогической работы.

Для определения степени выраженности носового резонанса в литературе приводится описание большого количества разнообразных приборов. Основной принцип их действия заключается в измерении объема воздуха, попадающего во время речи в носовую полость. По соотношению этого объема с общим объемом выдыхаемого воздуха судят о степени тяжести открытой назализации. Однако фактически подобные устройства указывают не на выраженность носового резонанса, а на компенсацию нёбно-глоточного затвора.

Существующая же зависимость между объемом утекаемого в нос воздуха и степенью назализации не является прямой, поскольку в речи участвуют различные компенсаторные механизмы. Кроме того, воздушный и звуковой потоки подчиняются различным физическим законам, что также не позволяет соотносить их данные. Вводимые же при подобных исследованиях в нос инородные тела нарушают физиологические условия речеобразования у ребенка.

Использование спектрального анализа позволяет сохранить нормальные условия речеобразования, однако магнитофонная запись при этом требует специальных условий и спектрографа.

Все эти особенности методов объективной оценки затрудняют их применение в практических учреждениях. В специальной же литературе имеются многочисленные данные, указывающие, что аудиторские оценки совпадают с результатами спектрального анализа, а самыми строгими судьями при этом бывают логопеды. В практике принято носовой резонанс голоса при открытой ринофонии подразделять на слабовыраженный и выраженный.

При обследовании фонематического слуха ребенок повторяет за логопедом, лицо которого скрыто экраном, изолированные звуки, слоги и слова, отличающиеся только одной фонемой (типа: лес — лещ, Тата — вата). Если ребенок заменяет целые группы звуков одним, то вместо повторения слов ему лучше подбирать предметные картинки, соответствующие словам.

У владеющих грамотой проверяют возможности звуко-буквенного анализа. Дети определяют порядок звуков в словах, составляют их из разрезной азбуки, подбирают картинки на заданные звук и букву. При отборе слов с определенной фонемой или при нахождении буквы в слове вначале анализируют слова, в которых искомая фонема (или ее буквенное обозначение) стоит первой, затем последней, а только потом в середине. Для подобной работы подбирают слова только с твердыми вариантами согласных звуков.

При замене целых групп звуков на какой-либо один (например, при глоточном свистящем и шипящем сигматизме) грамотные дети могут также подбирать карточку с написанным слогом. Это позволяет проверить восприятие каждого согласного звука из этих групп.

В заключение необходимо выяснить, как ребенок воспринимает собственное произношение: дифференцирует ли свои недостатки на слух или знает о них только со слов окружающих.

Изменения эмоционально-волевой сферы невозможно определить сразу. О них узнают после наблюдений за ребенком в течение длительного времени. Но уже при первом посещении нужно отметить, как ребенок вступает в контакт с незнакомыми людьми. Скованность, стремление отвечать на вопросы жестами и мимикой показывают, что ребенок знает о речевом расстройстве и стесняется его.

В дальнейшем в беседах с родителями необходимо узнать, как относятся к ребенку в семье, не наблюдается ли гиперили гипоопека, есть ли у ребенка друзья, какого они возраста, любит ли он общество детей, как относится к детскому саду, не дразнят ли его во дворе, в детском саду, в школе, как к нему относятся другие дети, активен ли он на занятиях, любит ли ходить в гости, ездить в оздоровительный лагерь.

Очень важно знать, интересуется ли ребенок своим недостатком и в каком плане, как он реагирует на замечания окружающих относительно речи и есть ли у него желание исправить недостаток.

В дальнейшем все эти данные укажут направление психотерапевтических бесед, помогут выработать сознательное отношение к занятиям, создать правильное отношение к ребенку и его поведенческим особенностям в микросреде. Разумеется, перечисленные вопросы не исчерпывают всего многообразия личности. Только длительное наблюдение позволяет выяснить массу индивидуальных особенностей ребенка, знание которых помогает правильно воспитать личность и избежать развития нежелательных патохарактерологических реакций на дефект.

Все данные обследования записываются в амбулаторную карту.

Многочисленные варианты соотношений и проявлений патологических симптомов дают разнообразную клинику ринолалии, несмотря на наличие общих основных патологических составляющих. Это заставляет придавать особое значение индивидуальному подходу в работе. Логопедические занятия с детьми, страдающими врожденными расщелинами нёба, должны проводиться только индивидуально. Групповые занятия не подходят по нескольким причинам.

Прежде всего, различия в изменениях функций по глубине и объему требуют подбора определенных направленных тренировок. Даже на одном этапе занятий дети одного возраста могут нуждаться в различных рекомендациях. Поскольку каждый детский организм обладает индивидуальной выносливостью, количество упражнений, как и их комплекс, подбирается индивидуально.

Известно, что нечеткое, неправильное повторение приводит к закреплению патологических навыков. Учитывая же, что зачастую опорой контроля при ринолалии служит только зрительный анализатор, а потому возможности правильных повторений ограничены, ни одно движение, звук, слово на занятиях не должны остаться без внимания логопеда. При этом ребенок нуждается в постоянном подкреплении словесными инструкциями. В группе часто не удается заметить отклонений в мелких тонких движениях и звучании фонем.

Кроме того, неумение правильно выполнить задание, легко дающееся другим, часто порождает в малышах негативизм и даже полный отказ заниматься. У старших же пробуждается чувство неполноценности, они теряют веру в свои силы.

Возбуждение, которое обычно возникает в группе во время упражнений с дутьем, отвлекает детей от целенаправленных занятии.

Одно занятие длится в среднем 30 минут. На занятии проводится коррекционно-воспитательная работа по всем направлениям. Только на дыхательную гимнастику дети ходят в кабинет лечебной физкультуры.

Во время приема в кабинете обязательно присутствие взрослого, который будет тренировать ребенка дома. Он должен иметь специальную тетрадь и подробно записывать в нее все инструкции и задания. Логопед точно указывает, какое количество раз нужно повторять каждое упражнение дома. Родителям необходимо заниматься с ребенком несколько раз в день не более 10—15 минут в один прием.

Логопедическая работа по восстановлению речи у пациентов с тотальной афазией

Аннотация: Данная статья адресована практикующим логопедам и другим специалистам, занимающихся реабилитацией больных с нарушениями высших психических функций, а также родственникам пациентов. В статье представлен практический материал по восстановлению речи у пациентов с тотальной афазией.

Логопедическая работа по восстановлению речи у пациентов с тотальной афазией

Инсульт — повреждение ткани головного мозга в результате острого нарушения мозгового кровообращения.

Различают два основных типа инсульта: геморрагический (кровоизлияние в мозг) и ишемический — развивается при спазме или закупорке кровеносного сосуда головного мозга.

Так пишут в большинстве медицинских справочниках. И порой непонятно, что же это значит. Я бы сказала проще – это катастрофа, случившаяся в головном мозге, в результате которой повреждаются жизненно важные функции, в том числе и речь. Речь – это высшая психическая функция.

Как отмечает академик Шкловский В.М. основная функция речи – это коммуникативная. И правда, без речи человек не сможет полноценно жить в социуме. Поэтому на помощь таким пациентам приходит логопед. Речевые нарушения делятся на дизартрию и афазию. В афазии выделяют 6 видов по нейропсихологической классификации Лурии А.Р.

2. Афферентная моторная афазия.

3. Динамическая афазия.

4. Сенсорная (акустико-гностическая),

5. Акустико-мнестическая афазии,

6. Семантическая афазия.

Вид речевого нарушения зависит от очага и размера поражения головного мозга.

Я предлагаю Вам рассмотреть занятие по восстановлению речи у пациента с тотальной афазией. Начнем с характеристики речевого статуса.

Характеристика речевого статуса данной категории больных заключается в том, что у пациента полностью отсутствует экспрессивная речь, или она представлена отдельными непродуктивными звукокомплексами. Импрессивная речь, то есть понимание, также сильно страдает, пациент не может выполнить даже простых инструкций. Часто пациенты дезориентированы в пространстве – это делает их беспомощными.

Программа восстановительного обучения в таких случаях направлена на:

1. Преодоление расстройств понимания ситуативной и бытовой речи:

– показ картинных и реальных изображений наиболее употребляемых предметов и простых действий по их названиям, категориальным и прочим признакам;

– классификация слов по темам с опорой на предметную картинку.

3. Растормаживание произносительной стороны речи:

– сопряжённое произнесение автоматизированных речевых рядов, оканчивание пословиц и фраз с «жестким» контекстом, моделирование ситуаций, стимулирующих произнесение звукоподражательных местоимений;

– сопряженное и отраженное произнесение простых слов и фраз.

4. Стимулирование простых коммуникативных видов речи:

– ответы на вопросы одним-двумя словами в простом ситуативном диалоге;

– моделирование ситуаций, способствующих вызову коммуникативно значимых слов («да», «нет», «хочу», и т.д.);

– ответы на ситуативные вопросы и составление фраз простых моделей (субъект-предикат).

5. Восстановление аналитико-синтетического письма и чтения:

– письмо и чтение наиболее привычных слов;

– заполнение в текстах при чтении и письме пропущенных слов, отрабатываемых в устной речи.

Конспект занятия по восстановлению речи у пациентов с тотальной афазией

Оснащение: Лист с цифрами от1 до 10, картинный материал по теме «фрукты», надписи по теме «фрукты».

1. Вводная беседа.

– Здравствуйте, Как Вас зовут?

(Специалист помогает пациенту ответить на вопросы, путем договаривания последнего слова)

Меня зовут ….Коля

– Как Ваша фамилия?

Моя фамилия …..Иванов.

Мои дела…. Хорошо (данный ответ можно подкрепить жестом)

Я сегодня…ел или ДА (данный ответ можно подкрепить жестом).

2. Основная часть занятия.

* Инструкция произносится специалистом четко и медленно, немного нараспев, чтобы пациент смог понять, что нужно делать:

– Дай мне руку. Давай считать пальцы вместе*.

Один, два, три, четыре, пять , шесть, семь, восемь, девять, десять.

Давай повторим еще раз.

– Теперь я буду читать эти цифры, а ты следи глазами и пытайся повторять.

* Инструкция: — Я начну предложение, а ты заканчивай.

• Тише едешь, дальше ….будешь.
• Семь раз отмерь, один раз …. отрежь.
• Что упало, то ….. пропало.
• Семеро одного не ….ждут.
• Делу время, а потехе … час.
• Первый блин …. комом.
• В небе летит реактивный …. самолет.
• По дороге едет гоночная ….. машина.
• На небе ярко светит ….. солнце.
• Я ем гороховый ….. суп.
• Мама сварила гречневую …… кашу.

* Инструкция: Покажи, где у тебя НОС, УХО, ЛОБ, ЯЗЫК, ЗУБЫ, ВОЛОСЫ, БРОВИ

* Инструкция: Посмотри на картинку. Что это?

Это антоновское …. яблоко.

Это сочная груша.

* Инструкция: Посмотри на картинку и найди надпись к ней.

(Пациенту дается одна картинка и две надписи на выбор. Также продолжаем со всеми картинками).

* Инструкция : Ответь на вопрос : «да» или «нет»

– Ты сегодня ел кашу?

– Ты сегодня пил чай?

– Сегодня врач был?

– Сейчас утро? (Показываем на окно)

– Тебя зовут Вася, Саша…Коля?

– Ты лекарства принимал сегодня?

– Это яблоко? (Показываем настоящее яблоко)

3) Заключительная часть.

Николай Иванович (называем пациента по имени отчеству), Вы сегодня занимались хорошо. Вы молодец! На сегодня занятие закончено. Отдыхайте. До свидание!. Попрощайтесь со мной.

– «Пока!» (данный ответ можно подкрепить жестом).

Важное замечание: логопедическую нагрузку важно определить совместно с лечащем врачом или реабилитологом.

Логопедические занятия должны быть регулярными и ежедневными. Именно эти параметры залог успешной реабилитации речевой функции.

На данном этапе восстановления допустимо обращаться к пациенту на «ты» в выполнениях заданий, потому что в этой форме пациенту удобнее воспринимать и пытаться отвечать.

1. Лифляндский Владислав Геннадьевич Энциклопедия диагностики и лечения от А до Я. Олма Медиа Групп, Просвещение, 2013. 2. Лурия А.Р. Высшие корковые функции человека и их нарушения при локальных поражениях мозга М.: Изд-во Московского Университета, 1962.

3. Шкловский В.М., Визель Т.Г. Восстановление речевой функции у больных с разными формами афазии —— М.: «Ассоциация дефектологов», В Секачев, 2000.

Логопедическая работа по восстановлению речи у больных с моторной афазией грубой степени выраженности

В данной статье представлен практический материал по восстановлению речи у больных с моторной афазией грубой степени выраженности, в условиях группового занятия. Материал будет полезен для широкого круга специалистов, занимающихся реабилитацией.

Логопедическая работа по восстановлению речи у больных с моторной афазией грубой степени выраженности посредством методики невербальной коммуникации и приемов растормаживания речи в рамках групповых логопедических занятий

У людей, частично или полностью потерявших речь в результате органического поражения головного мозга (инсульт, черепно-мозговая травма, опухоль и т. д.), возникает огромная проблема, связанная с невозможностью общения с окружающими людьми. Они становятся как бы немыми, что мешает им полноценно жить, общаться, чувствовать себя полноценными членами общества. Такой человек отчаивается, жизнь его «рушится», он чувствует себя неполноценным, обузой для родных и близких.

Все это не может не сказываться на психологическом здоровье как самого больного, так его близких, на взаимоотношениях внутри семьи, на качестве их жизни в целом.

Первостепенной задачей в восстановительном обучении таких больных является обучение их способности к коммуникации, возможности выразить свои потребности, желания, вопросы. Для людей с тяжелой речевой патологией, практически полностью потерявших речь, была разработана методика невербальной коммуникации (Т.Г. Боровенко, Р.М. Мазковая).

Под невербальной коммуникацией при афазии понимается замещение или дополнение отсутствующего или неправильного вербального выражения невербальными средствами: мимикой, жестами, интонацией, рисунком, т. е. совокупностью всех проявлений невербального поведения.

Вместе с тем, необходимо растормаживать речь таких больных, стимулировать произнесение наиболее обиходных, бытовых слов и выражений (спасибо, здравствуйте, до свидания, извините и т. д.)

Разработкой приемов и упражнений для растормаживания речи занимались такие ученые, как Цветкова Л.С., Визель Т.Г., Бейн Э.С.

Растормаживание речи проводится с помощью особенно упроченных речевых отрезков, которые легче, чем другие оживают в памяти и приводят в движение язык как бы автоматически. У подавляющего большинства больных даже с очень грубой афазией в памяти сохраняются наиболее упроченные до заболевания слова и обороты речи. Они могут быть извлечены из нее путем напоминания о них.

Например, больного просят посчитать до 10, вспомнить дни недели, месяцы и т.д. Автоматизированные речевые ряды, эмоциональные слова, обиходные выражения, восклицания, появившиеся у больного в результате растормаживания речи, иногда выполняют роль «спускового крючка». Их произнесение как бы открывает путь для других слов, и речь начинает восстанавливаться.

Сначала больного просят произносить упроченные слова вместе с обучающим, потом – повторять за ним, а затем – говорить самостоятельно. Пословицы и поговорки больного просят договаривать, например, «Тише едешь, дальше … (будешь)»; «Хороша Маша, да не … (наша)»; «Не имей сто рублей, а имей сто… (друзей)» и т. д.

Растормаживающее действие оказывает также пение хорошо знакомых песен со словами. Как известно, у каждого поколения есть свои любимые песни, поэтому надо учитывать это обстоятельство, как и то, какие песни близки больным индивидуально.

Аналогично этому используются заученные с детства или юности стихи, какие-либо отрывки прозы, а также беседы на особенно интересующие больного темы: лечение, семья, работа и т. д.

В целях растормаживания речи применяют приемы звукоподражания. Например, больному предлагают подражать крикам животных, имитировать природные звуки (шум ветра, звуки, издаваемые каплями дождя, крики птиц и т. д.).

Полезно также побуждение больного к произнесению слов и выражений, окрашенных эмоционально или очень часто повторяемых при общении («здравствуйте», «спасибо», «извините», «как дела?» и пр.), а также к произнесению междометий и восклицаний («ах!», «ой-е-еей!», «фу ты» и т. д.). Очень важно, чтобы больной не просто повторял эти слова, выражения и восклицания за кем-нибудь, а говорил бы их «от себя», в ситуации. Возможно даже специальное обыгрывание таких ситуаций. Например, можно условиться с больным, чтобы он вел себя так, как будто к нему пришел гость, и самому сыграть роль гостя.

Часто для растормаживания речи используются жесты. У взрослых людей жест очень прочно и тесно связан со словом. Например, жест «до свидания» (помахать рукой) так и просит словесного сопровождения. Так же изображаются жестами и другие обороты речи (например, «Иди сюда!», «Нельзя!», «Я тебе покажу!», «Вот!» и т. п.).

Групповые логопедические занятия, продолжительностью 40 минут, проводятся каждый будний день в течение 30 дней.

Каждое занятие включало следующие виды работы:

1. Упражнения на нормализацию нейродинамического компонента психической деятельности;

2. Упражнения на растормаживание речи;

3. Обучение использованию средств невербальной коммуникации в процессе общения (построение фраз с помощью жестов, идеограмм, простые диалоги с помощью вербально-невербальных средств общения).

Рассмотрим каждый вид работы более подробно.

Как правило, у больных с грубой степенью выраженности моторной афазии отмечаются нарушения нейродинамического компонента психической деятельности, проявляющиеся в трудностях концентрации, распределения и переключения внимания, сужении его объема, быстрой истощаемости и утомляемости больных, в медленном темпе работы, поэтому представляется целесообразным включать в групповые занятия упражнения на нормализацию нейродинамического компонента психической деятельности, как психофизиологическую основу для эффективного восстановительного обучения. С этой целью использовались следующие упражнения:

– упражнения на концентрацию и переключение внимания;

– упражнения на слухомоторную координацию (восприятие и воспроизведение ритмических структур).

Помимо упражнений на нормализацию нейродинамического компонента психической деятельности, каждое занятие включало упражнения на растормаживание речи (счет до десяти вместе с логопедом, счет до десяти «по цепочке»; перечисление дней недели, месяцев года; пение хорошо знакомых песен на одном звуке (а), слоге (на; та: па) с отстукиванием/ дирижированием ритма песни, с озвучиванием последних слов каждой строчки; договаривание последних слов строчек хорошо знакомых стихотворений; звукоподражание; договаривание пословиц и поговорок, фраз с жестким контекстом).

Третья часть каждого занятия отводилась обучению невербальной коммуникации больных и включала упражнения на восприятие и воспроизведение отдельных слов и фраз с помощью жестов, идеограмм. Данная часть занятия включала следующие упражнения:

1) подобрать к произнесенному слову/ жесту соответствующую идеограмму (к слову «спать» – идеограмму ),

2) подобрать к идеограмме соответствующий жест, выбрать написанное слово («спать» – сомкнутые ладонями руки приложить у уху);

3) подобрать к написанному слову жест и идеограмму («пить» – , сымитировать питье);

4) построить фразу, предъявленную устно или письменно из карточек-идеограмм («я хочу спать» – ), записать ее с помощью идеограмм;

5) ответить на вопрос с помощью жестов/ идеограмм («Как вы себя чувствуете?» – !; ладонь одной руки положить на грудь, поднять большой палец другой руки вверх).

ОБРАЗЕЦ КОНСПЕКТА ЗАНЯТИЯ

1. Логопед здоровается с больными и задает следующие вопросы: «Какое сегодня число? Какой месяц? Какой день недели? Какое число было вчера? Какое число будет завтра? Какой день недели был вчера? Какой день недели будет завтра?»

2. Упражнения на динамический праксис:

– кулак-кольцо со сгибанием руки;

Выполнять вместе с логопедом, с проговариванием.

3. Упражнения на слухо-моторную координацию

1) Инструкция: «Я стучу 1 раз – вы поднимаете руку, я стучу 2 раза – вы не поднимаете руку».

2) Повторение ритмов: ││; │││; ││ ││ и т.д. Ритм дается каждому индивидуально. Инструкция: «Послушайте ритм и повторите точно так же.».

4. Упражнения на растормаживание речи:

• Он уехал – и поминай как /звали/.
• От радости в зобу дыхание /спёрло/.
• Холодно так, что зуб на зуб не /попадает/.
• Ушёл, и как в воду /канул/.
• Ему хоть кол на голове /теши/.
• От забот голова кругом /идёт/.
• Уплетал так, что за ушами /трещало/.
• В гостях хорошо, а дома лучше.
• Человек без родины, что соловей без песни.
• Делу время, потехе – час.
• Без труда не вытянешь и рыбки из пруда.
• Кто не работает, тот не ест.
• Куй железо пока горячо.
• Не красна изба углами, а красна пирогами.
• На чужой каравай рот не разевай.
• Терпенье и труд все перетрут.
• Не место красит человека, а человек место.
• Что посеешь, то и пожнешь.
• Береги платье с нова, а честь смолоду.
• В чужой монастырь со своим уставом не ходят.
• Всяк кулик хвалит свое болото.
• Всякому овощу свое время.
• Взялся за гуж, так не говори, что не дюж.
• Волкой бояться – в лес не ходить.
• Готовь сани летом, а телегу – зимой.

4. Оречевление жестов.

Инструкция: «Посмотрите и скажите, что я делаю?» (логопед показывает действия).

крепко обнимаю, руки мою, гвоздь молотком забиваю, крепко целую, ножницами режу, белье стираю, на рану дую, на сцене пою, полы мою ложкой ем, крепко сплю, крестиком вышиваю, из чашки пью, сладко зеваю, рулю

5. Беседа на тему Лето.

Больные договаривают предложения, начатые логопедом.

Настало /лето/. А улице очень /жарко/. Солнце светит /ярко/. Люди ходят в лёгкой леьней /одежде/.На лугу растёт сочная зелёная /трава/, цветут /цветы/: белые /ромашки/, жёлтые /одуванчики/ и синие /васильки/. Колосится золотистая /рожь/. В лесу весело поют /птицы/, где-то кукует /кукушка/, в траве стрекочут /кузнечики/, порхают разноцветные /бабочки/. Дети взяли плетёные /корзины/ и пошли в /лес/ за вкусными /ягодами/. Уже поспела сладкая /малина/. В лесу прохладно и очень /тихо/. Рыжая пушистая /белка/ прыгает с ветки на /ветку/, с дерева на /дерево/. Хорошо летом в сосновом /лесу/, но пора идти /домой/.

6. Анализ картинки «Лето».

Выполнение аналогично предыдущему заданию, но с опорой на сюжетную картину.

7. Упражнения на обучение невербальной коммуникации.

Больным раздаются по четыре карточки с символическим изображением отдельных слов – идеограммами (смотри приложение), и по четыре карточки с написанными словами.

Логопед объясняет, что многие слова можно показать жестами или нарисовать в форме схематического рисунка.

Далее логопед произносит отдельные слова и просит больных подобрать соответствующие этим словам карточки с идеограммами и карточки с написанным словом.

Затем логопед предлагает больным подобрать жест для обозначения того или иного слова. Больные сами зарисовывают идеограммы к тому или иному слову (из изучаемых).

8. Логопед прощается с больными.

Список использованной литературы:

1. Визель Т.Г. Как вернуть речь. –М., 2010г.

2. Боровенко Т.Г., Мазковая Р.М. Методика невербальной коммуникации в восстановительном обучении больных с афазией // Патология речи органического и функционального генеза. – М., 1985г.

3. Лурия А.Р. Высшие корковые функции человека. – СПб., 2008г.

4. Цветкова Л.С. Восстановительное обучение при локальных поражениях мозга. – Москва – Воронеж, 2010г.

5. Шкловский В.М., Визель Т.Г. Восстановление речевой функции у больных с разными формами афазии. –М., 2008г.

6. Шохор-Троцкая М.К. Логопедическая работа при афазии на раннем этапе восстановления. – М., 2002г.

7. Шохор-Троцкая М.К. Речь и афазия. – М., 2001г.

8. Клепацкая Л.Б. Внимание, мышление, речь. – М., 2012г.

Тотальная афазия ( Глобальная афазия , Сенсомоторная афазия )

Тотальная афазия – это одновременное, тяжело выраженное нарушение моторного и сенсорного звена речи. Синдром характеризуется отсутствием спонтанной и непониманием обращенной речи, расстройством операций чтения и письма, что делает невозможным вербальный контакт с больным. Из сопутствующих расстройств наблюдается гемиплегия. Область поражения устанавливается с помощью церебральной МРТ/КТ, УЗДС артерий головного мозга. С целью оценки речевого и психологического статуса больного выполняется тестирование. Лечение включает фармакотерапию, нейрохирургические вмешательства, логопедическую помощь, нейрокоррекцию.

МКБ-10

• Причины
• Патогенез
• Классификация
• Симптомы тотальной афазии
• Осложнения
• Диагностика
• Лечение тотальной афазии
  • Терапия и хирургия
  • Физическая реабилитация
  • Логопедическая коррекция
• Прогноз и профилактика
• Цены на лечение

Общие сведения

Тотальная (глобальная, сенсомоторая) афазия − наиболее тяжелая форма афатического расстройства, при которой в равной степени страдают экспрессивные и рецептивные языковые навыки. Частота глобальной афазии неизвестна, поскольку чаще разлитое речевое нарушение носит транзиторный характер и наблюдается только в остром периоде мозговой катастрофы. Примерно в трети случаев тотальная афазия остается в резидуальном периоде травмы или заболевания. Это приводит к тяжелой и длительной инвалидизации больных, требует привлечения значительных реабилитационных ресурсов.

Причины

Тотальная афазия является результатом обширного поражения доминантного полушария, охватывающего несколько речевых областей, отвечающих за продукцию и понимание речи. В патологический процесс в различных комбинациях вовлекаются центры Брока, Вернике (перисильвиева область), островковая доля, теменные области. Нередко к сенсомоторной афазии приводит повреждение подкорковых образований: таламуса, базальных ядер, белого вещества мозга. Подобные поражения могут развиваться в результате следующих причин:

• травмы головы: тяжелые контузии мозга, открытые ЧМТ, внутричерепные гематомы;
• церебральные инсульты:инфаркты мозга (в результате окклюзии средней мозговой или внутренней сонной артерии), геморрагические инсульты;
• опухоли мозга: при доброкачественных неоплазиях сначала развивается дифференцированная форма афазии, затем тотальная; быстрый экспансивный рост злокачественного новообразования рано приводит к глобальному распаду речи;
• дегенеративные неврологические заболевания: болезнь Пика, синдром Ландау-Клеффнера, альцгеймеровская деменция в поздней стадии;
• энцефалиты.

Преходящая глобальная афазия, когда пациент утрачивает речевую функцию на короткое время, может возникнуть вследствие транзиторной ишемической атаки, мигренозного приступа, эпилептического припадка.

Патогенез

Механизм развития тотальной афазии зависит от области поражения. Так, при вовлечении перисильвиевой коры (зоны вокруг Сильвиевой борозды, разделяющей лобную и височную доли) и прилежащей к этой области теменной коры развивается орально-артикуляционная апраксия, акустическая агнозия. Нарушается произнесение, понимание, повторение устного и письменного высказывания. Перисильвиева область кровоснабжается из бассейна средней мозговой артерии, поэтому ее окклюзии или разрывы наиболее часто выступают причиной тотальной афазии.

Поражение подкорковых структур тесно связано с корковыми речевыми центрами. При наличии субкортикальных патологических очагов речевая деятельность нарушается по типу псевдолобного и псевдовисочного синдромов. Кроме этого, тотальная афазия возникает, если очаг поражения затрагивает белое вещество любой доли мозга: височной, лобной, теменной.

Глобальная афазия часто наблюдается в первые сутки после тяжелого повреждения головного мозга из-за церебрального отека. Через некоторое время, по мере естественного восстановления и в результате терапии тотальная афазия может трансформироваться в экспрессивную (моторную) или рецептивную (сенсорную). В некоторых случаях синдром тотального распада речи остается в качестве основного.

Классификация

Тотальная афазия делится на 2 вида в зависимости от сохранности речевых функций:

• полная – абсолютное отсутствие вербальных возможностей: больной не способен говорить и понимать речь;
• частичная – отчасти сохранной может быть возможность понимать речь окружающих или произносить отдельные звуки.

Замечено, что большие по площади, но малые по протяженности очаги поражения (геморрагии, ишемии) вызывают афазию с частичным сохранением понимания обращенной речи. Напротив, латерально расположенные, вытянутые в передне-заднем направлении зоны повреждения обусловливают полную форму тотальной афазии.

Симптомы тотальной афазии

В остром постинсультном или посттравматическом периоде большинство афатических расстройств носит глобальный характер. У больных нарушено как моторное, так и сенсорное звено речевой функции. Как правило, в первые недели после острой мозговой катастрофы понимание речи постепенно улучшается, и глобальная афазия сменяется другой формой, чаще тяжелой афазией Брока. Однако у части пациентов глобальный распад языковой функции сохраняется длительное время.

Несмотря на тяжесть нарушения речи, языковые возможности лиц, страдающих глобальной афазией, могут быть различными. Одним пациентам доступно произнесение некоторых звуков и слов, в частности, спонтанных ответов «да» и «нет», или же автоматизированных рядов (счет, перечисление дней недели, слова песен). У таких пациентов может присутствовать эмоционально окрашенный речевой эмбол.

Аналогичная ситуация отмечается с пониманием речи. Некоторые больные узнают на слух и реагируют на личностно значимые обозначения (имена близких, название знакомых мест), в то время как другие темы разговора остаются непонятными. Люди с тотальной афазией могут угадывать мимику лица или тон голоса говорящего, поэтому часто кажется, что они понимают речь лучше, чем есть на самом деле. Другие пациенты с тотальной афазией не в состоянии произнести ни одного звука и не понимают никакой обращенной речи.

Грубо нарушены или совсем невозможны чтение, счет, письмо (алексия, акалькулия, аграфия). Практически у всех больных отмечается правосторонняя гемиплегия/гемипарез, часто выявляется глубокая гемигипостезия или гемианестезия, гемианопсия. Благодаря сохранности правого полушария человек с тотальной афазией может выражать себя с помощью мимики, интонации, жестов.

Осложнения

Обширные повреждения мозга, нарушающие речевой потенциал, также могут ухудшать другие психические функции. При наличии сопутствующего когнитивного дефицита могут возникнуть трудности с вниманием, памятью, обучением. Без должного восстановительного лечения и реабилитации больные с тотальной афазией остаются глубокими инвалидами из-за полной невозможности коммуникации с внешним миром, ограничений движения и самообслуживания. Такие пациенты испытывают глубокую депрессию, часто не имеют достаточной мотивации к занятиям.

Диагностика

Обследование больного с тотальным распадом речевых навыков начинается с определения причины и зоны церебрального поражения. Установление формы афазии становится возможным только после окончания острейшего периода церебральной катастрофы. В диагностическом консультировании больных участвуют врачи-неврологи и нейрохирурги, логопеды, нейропсихологии. Минимальный план обследования:

• Определение причины и очага поражения. Сразу после мозговой катастрофы больным выполняется неконтрастная КТ либо МРТ головного мозга. Для обнаружения патологии церебральных и прецеребральных артерий наиболее информативна МР-ангиография или КТ-ангиография. Также используется УЗИ сосудов (УЗДС сонных и позвоночных артерий, ТКДГ мозговых артерий). С помощью данных методов выявляются очаги ишемии, геморрагии, атрофии мозгового вещества.
• Консультация афазиолога. В случае тотальной афазии логопед констатирует отсутствие самостоятельной речи, понимания команд и инструкций, способности к счету, письму, чтению. Продуктивный речевой контакт с пациентом невозможен. Иногда отмечается сохранение автоматизированной речи, частичного понимания обращения, эмболофразия.
• Консультация нейропсихолога. При исследовании высших психических функций обращают внимание на состояние различных видов гнозиса, праксиса, внимания, памяти. Проводятся батареи когнитивных тестов. Использование в коррекционной работе сохранных звеньев помогает ускорить процесс восстановления речевых и неречевых функций.

Лечение тотальной афазии

Терапия и хирургия

В первые часы ишемического инсульта наиболее эффективным является проведение реперфузионной терапии (внутривенного или внутриартериального тромболизиса). Для борьбы с отеком мозга применяют диуретики, умеренную гипотермию. В период лечения больные получают антикоагулянты, антиагреганты, нейропротекторы, антиоксиданты, антигипертензивные средства.

По показаниям осуществляются оперативные вмешательства: каротидная эндартерэктомия, имплантация каротидного стента во внутреннюю сонную артерию, удаление церебральных неоплазий. Внутричерепные геморрагии требуют проведения краниотомии и оперативного удаления внутримозговой гематомы, аспирации гематомы через фрезевое отверстие, стереотаксического удаления.

Физическая реабилитация

Методы физической реабилитации направлены на активизацию двигательной активности, способности к самообслуживанию. Больным рекомендуется дозированная физическая нагрузка: лечебная гимнастика, механотерапия, эрготерапия. При сопутствующей дисфагии проводятся сеансы нейромышечной электростимуляции Vocastim. При парезах целесообразно назначение процедур электрофореза, миостимуляции, магнитотерапии, дарсонвализации.

Логопедическая коррекция

На занятиях по восстановлению речи первоочередное внимание уделяется улучшению восприятия обращенной речи. Для этого сначала активизируют неречевой слуховой гнозис, акустическое внимание и контроль. Затем переходят к дифференцированному восприятию речевых звуков и их произнесению. При этом опираются на тактильные ощущения, визуальное восприятие, прибегают к вкусовой и обонятельной стимуляции.

В речевой реабилитации лиц с тотальной афазией особую роль играет использование различных мобильных приложений, средств и методов альтернативной речевой коммуникации, жестовой речи. Несмотря на то, что речевая терапия не всегда оказывается эффективной при синдроме тотальной афазии, она может способствовать значительному расширению коммуникативных навыков, улучшению самочувствия больных, снижению уровня депрессии.

Прогноз и профилактика

При оценке речевого прогноза тотальной афазии основными факторами, влияющими на нейропластичность мозга, выступают возраст, локализация поражения, преморбидный когнитивный и соматический статус, мотивация на лечение. Решающим при этом является раннее начало логотерапии (в первый месяц после возникшего нарушения).

Хотя речевой прогноз для лиц с глобальной афазией не слишком благоприятен, в целом возможно достичь заметного улучшения в различных аспектах языка. Обычно понимание речи удается нормализовать, но в последующем сохраняется моторная афазия Брока или транскортикальная афазия различной степени тяжести. Худшие результаты восстановления речевой функции показывают пациенты с очаговым поражением лобно-височно-теменной области − у них отмечается минимальное улучшение речи или сохранение глобальной афазии.

Профилактика включает мероприятия по предупреждению травм головы, церебральных инсультов, нейроинфекций. Следует ответственно подходить к лечению фоновых заболеваний, которые могут послужить этиофактором тотальной афазии.