Влияние нарушения нейродинамического аспекта психической деятельности на пациентов с афазией в процессе реабилитации

Афазия. Современные аспекты реабилитации.

Речевые нарушения (афазии) особенно часто возникают у больных после мозгового инсульта, черепно-мозговой травмы. В настоящее время достаточно хорошо разработаны принципы диагностики и лечения афазий. Вместе с тем в современных лечебно-реабилитационных технологиях актуальным представляется наиболее полная социальная интеграция больных, формирование таких коммуникативных навыков, при которых человек с последствиями болезни мог бы не только полноценно трудиться, но и не испытывал бы психологический дискомфорт, обусловленный изменившимся речевым стереотипом.

В современной терминологии афазия – это системное нарушение речи, обусловленное локальными поражениями головного мозга.

В настоящее время в отечественной афазиологии придерживаются классификации А.Ф. Лурия, согласно которой в зависимости от очага поражения различают шесть форм афазии:
1)эфферентная моторная – афазия Брока (нарушение фразовой речи)
2)афферентная моторная (артикуляторная афазия)
3)динамическая (отсутствие речевой активности)
4)сенсорная акустико-гностическая – афазия Вернике (нарушение понимания речи)
5)акустико-мнестическая (нарушение слухоречевой памяти)
6)семантическая (нарушение понимания сложных логико-грамматических конструкций, предлогов и т.п.)

Форма, тяжесть и характер афазии зависят от следующих факторов:
•обширности очага поражения и его локализации
•характера нарушения мозгового кровообращения
•состояния непострадавших отделов мозга, которые выполняют компенсаторные функции

Центральным дефектом при всех формах афазии является нарушение коммуникативной функции речи, в сложных случаях приводящее к полной неспособности больных к вербальной форме общения.
Это нарушение проявляется:
•в дефектах внешних форм коммуникации
•в дефектах внутренних форм коммуникации – нарушается общение человека с самим собой

При афазии у больного нарушаются:
•понимание речи
•повторение
•называние
•самостоятельные речевые высказывания
•произношение
•чтение
•письмо
•счетные операции

Афазия сочетается:
•с агнозиями
•с апраксиями
•с другими нарушениями высших корковых функций

При афазии меняется социальный и семейный статус больного, его отношение к своей личности и к окружающей действительности.

Реабилитация пациентов с афатическими расстройствами

Восстановление речи в большинстве случаев не происходит спонтанно.
Лечение больных с афазией не ограничивается обычной восстановительной терапией (лекарственные препараты, массаж, лечебная физкультура и пр.), они, как правило, нуждаются в длительной комплексной реабилитации.

Основной задачей речевой реабилитации является:
•восстановление речи
•социальная реадаптация

Раннее начало реабилитации способствует более полному восстановлению речевой функции и влияет на его темп.

Максимальная эффективность достигается при начале речевой реабилитации в первые 3 месяца, при проведении реабилитационных мероприятий не менее 3 часов каждую неделю в течение 5 месяцев и более. В ряде случаев постепенное улучшение речи продолжается и в сроки более 6 месяцев (вплоть до 2 лет).

Выбор конкретной технологии речевой реабилитации зависит от периода и этапа восстановления речевой функции. Задачи этапа реабилитации, определяемые индивидуальным планом (программой реабилитации), соответствуют характеру и степени нарушения речи.

В остром и раннем периоде восстановительная работа ведется при относительно пассивном участии больного в процессе восстановления речи. На более поздних этапах восстановления от пациента требуется активное участие в реабилитации.

В остром периоде занятия логопеда заключаются
•в установлении контакта с больным
•в нейропсихологическом обследовании, направленном на выявление его речевых, интеллектуальных возможностей, остаточных возможностей высших психических функций
•изучении эмоционально-волевой сферы
В этот период занятия логопеда должны носить преимущественно психотерапевтический характер. Первое время занятия рекомендуется проводить шепотом.

К концу 3-й недели после инсульта в большинстве случаев вырисовывается основная форма афазии и начинается ранний восстановительный период (до 6 мес), когда ведется работа с конкретной формой афазии.

К методикам раннего этапа восстановления относятся:
1)стимулирование понимания речи на слух (при разных формах афазии)
2)растормаживание экспрессивной стороны речи при моторной афферентной и эфферентной афазии (автоматизированные речевые ряды, пословицы, песни, фразы с жестким контекстом, речевые задания побудительного характера, образцы речевых оборотов, необходимых для элементарного общения, чтение коротких фраз и стихов)
3)методики предупреждения аграмматизма (телеграфный стиль) — стимулирование употребления в ответах глагольной лексики
4)методики стимулирования глобального чтения и письма

На поздних, резидуальных этапах логотерапии более активно используется механизм компенсации; речевая функция не восстанавливается в прежнем виде, а меняет свое строение.

Практика показывает, что одна и та же форма афазии проявляется у разных людей по-разному в зависимости от их преморбидного образовательного и культурного уровня, знания языков, особенностей личности. Нередко у разных больных отмечаются на первый взгляд совершенно одинаковые речевые симптомы. Но, как показывает наш опыт, механизмы этих симптомов отличаются друг от друга. В подобных случаях, несмотря на схожесть речевых расстройств, должны применяться различные методы логотерапии.

Частные и индивидуальные задачи позднего и резидуального периода составляются для каждого больного исходя из степени тяжести и формы их речевого расстройства.

1.При сенсорной акустико-гностической афазии проводится работа по восстановлению фонематического слуха (дифференциация слов, контрастных по продолжительности слоговой структуры, ритму и звуковому рисунку, дифференциация на слух оппозиционных и близких по звучанию фонем), восстановлению лексического состава речи и преодолению экспрессивного аграмматизма, восстановлению чтения, письма.

2.При акустико-мнестической афазии работа логопеда направлена на восстановление слухоречевой памяти, письменного высказывания.

3.При семантической афазии ведется работа по преодолению импрессивного аграмматизма.

4.При моторной афферентной афазии усилия направлены на преодоление нарушений кинестетического гнозиса и праксиса, восстановление артикуляционной кинестетической основы речепроизводства, преодоление аграфий, восстановление высказывания.

5.При моторной эфферентной афазии коррекционная работа строится на привнесении извне программы и схемы речевого высказывания, начиная от программирования и планирования слоговой структуры слова и заканчивая восстановлением планирования фразы и текста.

6.При динамической афазии основной задачей коррекционной работы является преодоление инертности в речевом высказывании (преодоление дефектов внутреннего речевого программирования, восстановление грамматического структурирования: задания на восстановление порядка слов в деформированных предложениях, создание внешних программ высказывания, серии последовательных картинок, ведение диалогов по ключевым словам, пересказ текстов по вопросам и ключевым словам).

На всех этапах речевой реабилитации важнейшее значение имеет эмоциональный фактор. Больные постоянно нуждаются в ободряющих беседах, в формировании положительной мотивации к занятиям, в правильном отношении к себе. Восстановление речи требует времени больше, чем улучшение общего состояния пациента.

В течение первых двух лет после инсульта или черепно-мозговой травмы желательно, чтобы больной регулярно занимался как в стационаре (1—2 мес), так и в поликлинике. Через каждые 2—3 месяца занятий делается небольшой перерыв (1—2 мес). Общая продолжительность логопедических занятий составляет 2—3 года.

Логопедическая работа при афазии – длительный и трудоемкий процесс, требующий сотрудничества врача, логопеда, пациента и его ближайшего окружения, причем восстановление речи должно проходить не эмпирически, а квалифицированно, на серьезном профессиональном уровне.

Афазия

Афазия – это расстройство ранее сформированной речевой деятельности, при котором частично или полностью утрачивается способность пользоваться собственной речью и/или понимать обращенную речь. Проявления афазии зависят от формы нарушения речи; специфическими речевыми симптомами афазии являются речевые эмболы, парафазии, персеверации, контаминации, логорея, алексия, аграфия, акалькулия и др. Больные с афазией нуждаются в обследовании неврологического статуса, психических процессов и речевой функции. При афазии проводится лечение основного заболевания и специальное восстановительное обучение.

МКБ-10

• Причины афазии
  • Факторы риска
• Классификация
• Симптомы афазии
  • Моторные афазии
  • Сенсорная афазия
  • Акустико-мнестическая афазия
  • Семантическая афазия
  • Динамическая афазия
• Диагностика
• Коррекция афазии
• Прогноз и профилактика
• Цены на лечение

Общие сведения

Афазия – распад, утрата уже имевшейся речи, вызванная локальным органическим поражением речевых зон головного мозга. В отличие от алалии, при которой речь не формируется изначально, при афазии возможность вербального общения утрачивается после того, как речевая функция уже была сформирована (у детей старше 3-х лет или у взрослых).

У больных с афазией имеет место системное нарушение речи, т. е. в той или иной степени страдает экспрессивная речь (звукопроизношение, словарь, грамматика), импрессивная речь (восприятие и понимание), внутренняя речь, письменная речь (чтение и письмо). Кроме речевой функции также страдает сенсорная, двигательная, личностная сфера, психические процессы, поэтому афазия относится к числу наиболее сложных расстройств, изучением которого занимаются неврология, логопедия и медицинская психология.

Причины афазии

Афазия является следствием органического поражения коры речевых центров головного мозга. Действие факторов, приводящих к возникновению афазии, происходит в период уже сформировавшейся у индивида речи. Этиология афазического расстройства накладывает отпечаток на его характер, течение и прогноз. Возможные причины:

• Инсульты. В ряду причин афазии наибольший удельный вес занимают сосудистые заболевания головного мозга – геморрагические и ишемические инсульты. При этом у больных, перенесших геморрагический инсульт, чаще отмечается тотальный или смешанный афазический синдром; у пациентов с ишемическими нарушениями мозгового кровообращения, – тотальная, моторная или сенсорная афазия.
• Черепно-мозговые травмы: сотрясения, ушибы головного мозга.
• Воспалительные заболевания мозга:энцефалит, лейкоэнцефалит, абсцесс.
• Опухоли головного мозга: глиомы, глиобластомы, астроцитомы и др.
• Хронические прогрессирующие заболевания ЦНС: очаговые варианты болезни Альцгеймера и болезни Пика).
• Операции на головном мозге: удаление опухолей, эвакуация внутримозговых гематом.

Факторы риска

К факторам риска, повышающим вероятность возникновения афазии, относятся:

Тяжесть синдрома афазии зависит от локализации и обширности очага поражения, этиологии нарушения речи, компенсаторных возможностей, возраста пациента и преморбидного фона. Так, при опухолях головного мозга афазические расстройства нарастают постепенно, а при ЧМТ и ОНМК развиваются резко. Внутримозговое кровоизлияние сопровождается более тяжелыми нарушениями речи, чем тромбоз или атеросклероз. Восстановление речи у молодых пациентов с травматическими афазиями происходит быстрее и полнее за счет большего компенсаторного потенциала и т. д.

Классификация

Попытки систематизации форм афазии на основании анатомических, лингвистических, психологических критериев неоднократно предпринимались различными исследователями. Однако в наибольшей степени запросам клинической практики удовлетворяет классификация афазии по А.Р. Лурия, учитывающая локализацию очага поражения в доминантном полушарии – с одной стороны и характер возникающих при этом нарушений речи – с другой. В соответствии с данной классификацией различают моторную (эфферентную и афферентную), акустико-гностическую, акустико-мнестическую, амнестико-семантическую и динамическую афазию.

1. Эфферентная моторная афазия связана с поражением нижних отделов премоторной области (зоны Брока). Центральным речевым дефектом при афазии Брока выступает кинетическая артикуляционная апраксия, делающая невозможным переключение с одной артикуляторной позиции на другую.
2. Афферентная моторная афазияразвивается при поражении нижних отделов постцентральной коры, примыкающей к роландовой борозде. В этом случае ведущим нарушением служит кинестетическая артикуляционная апраксия, т. е. затруднение поиска отдельной артикуляторной позы, необходимой для произнесения нужного звука.
3. Акустико-гностическая афазия возникает при локализации патологического очага в области задней трети верхней височной извилины (зоны Вернике). Основной дефект, сопровождающий афазию Вернике, – нарушение фонематического слуха, анализа и синтеза и, как результат, – утрата понимания обращенной речи.
4. Акустико-мнестическая афазияявляется следствием поражения средней височной извилины (внеядерных отделов слуховой коры). При акустико-мнестической афазии вследствие повышенной тормозимости слуховых следов страдает слухоречевая память; иногда – зрительные представления о предмете.
5. Семантическая афазия развивается при поражении переднетеменных и задневисочных отделов коры головного мозга. Данная форма афазии характеризуется специфическими амнестическими трудностями – забыванием названий предметов и явлений, нарушением понимания сложных грамматических конструкций.
6. Динамическая афазияпатогенетически связана с поражением заднелобных отделов головного мозга. Это приводит к неспособности построения внутренней программы высказывания и ее реализации во внешней речи, т. е. нарушению коммуникативной функции речи.

В случае обширных повреждений коры доминантного полушария, захватывающих моторные и сенсорные речевые зоны, развивается тотальная афазия – т. е. нарушение способности говорить и понимать речь. Нередко встречаются смешанные афазии: афферентно-эфферентные, сенсомоторные и др.

Симптомы афазии

Независимо от механизма, при любой форме афазии наблюдается нарушение речи в целом. Это связано с тем, что первичное выпадение той или иной стороны речевого процесса неизбежно влечет за собой вторичный распад всей сложной функциональной системы речи.

Моторные афазии

Вследствие трудности переключения с одного речевого элемента на другой, в речи больных с эфферентной моторной афазией наблюдаются многочисленные перестановки звуков и слогов, персеверации, литеральные парафазии, контаминации. Характерен «телеграфный стиль» речи, длительные паузы, гипофония, нарушение ритмико-мелодической стороны речи. Произношение отдельных звуков при эфферентной моторной афазии не нарушается. Распад способности к звуко-буквенному анализу слова сопровождается грубыми нарушениями чтения и письма (дислексией/алексией, дисграфией/аграфией).

Афферентная моторная афазия может протекать в двух вариантах. При первом варианте имеет место артикуляционная апраксия или полное отсутствие спонтанной речи, наличие речевого эмбола. При втором варианте – проводниковой афазии, ситуативная речь остается сохранной, однако грубо нарушается повторение, называние и другие виды произвольной речи. При афферентной моторной афазии вторично нарушается фонематический слух и, следовательно, понимание разговорной речи, значений отдельных слов и инструкций, а также письменная речь.

Сенсорная афазия

В отличие от моторных афазий, при акустико-гностической (сенсорной) афазии нарушается слуховое восприятие речи при нормальном физическом слухе. При афазии Вернике больной не понимает речи окружающих и не контролирует собственный речевой поток, что сопровождается развитием компенсаторного многословия. В первые 1,5-2 мес. после мозговой катастрофы речь больных включает случайный набор звуков, слогов и слов («речевая окрошка» или жаргонафазия), поэтому ее смысл неясен окружающим. Затем жаргонафазия уступает место многоречивости (логорее) с выраженными аграмматизмами, литеральными и вербальными парафазиями. Поскольку при сенсорной афазии первично страдает фонематический слух, отмечается нарушение письма; чтение остается наиболее сохранным, поскольку опирается в большей степени на оптический и кинестетический контроль.

Акустико-мнестическая афазия

При акустико-мнестической афазии у больных возникают трудности с удержанием в памяти информации, воспринятой на слух. При этом значительно снижается объем запоминания: пациент не может повторить за логопедом связку из 3-4 слов, не улавливает смысла речи в усложненных условиях (длинная фраза, быстрый темп, беседа с 2-3 собеседниками). Трудности речевой коммуникации при акустико-мнестической афазии компенсируются повышенной речевой активностью. При оптико-мнестической афазии имеет место нарушение зрительной памяти, ослабление связи зрительного образа предмета и слова, трудности в назывании предметов. Расстройство слухоречевой и зрительной памяти влечет за собой нарушение письма, понимания читаемого текста, счетных операций.

Семантическая афазия

Амнестико-семантическая афазия проявляется забыванием названий предметов (аномией); нарушением понимания сложных речевых оборотов, отражающих временные, пространственные, причинно-следственные взаимоотношения; причастных и деепричастных оборотов, пословиц, метафор, крылатых фраз, переносного значения и пр. Также при семантической афазии отмечается акалькулия, нарушается понимание читаемого текста.

Динамическая афазия

При динамической афазии, несмотря на правильное произнесение отдельных звуков, слов и коротких фраз, сохранную автоматизированную речь и повторение, спонтанная повествовательная речь становится невозможной. Вербальная активность резко снижена, в речи больных присутствуют эхолалии и персеверации. Чтение, письмо и элементарный счет при динамической афазии остаются сохранными.

Диагностика

Диагностика, восстановительное лечение и обучение пациентов с афазией проводится командой специалистов неврологов, нейропсихологов, логопедов. При подозрении на афазию выполняется:

• Неврологическая диагностика. Для выяснения непосредственных причин афазии и локализации очага поражения выполняется КТ или МРТ головного мозга, МР-ангиография, УЗДГ сосудов головы и шеи, дуплексное сканирование сосудов головного мозга, люмбальная пункция.
• Обследование речи при афазии. Включает диагностику устной речи (экспрессивной и импрессивной); диагностику письменной речи (списывание, письмо под диктовку, чтение и понимание прочитанного).
• Нейропсихологическое обследование. Нейропсихолог, работающий с больными афазией, проводит диагностику слухоречевой памяти и других модально-специфических форм памяти (зрительной, двигательной), праксиса (орального, мимического, кистевого, пальцевого, сомато-пространственного, динамического), зрительного гнозиса, конструктивно-пространственной деятельности, интеллектуальных процессов.

Проведение комплексной диагностики позволяет дифференцировать афазию от алалии (у детей), дизартрии, тугоухости, умственной отсталости.

Коррекция афазии

Коррекционное воздействие при афазии складывается из медицинского и логопедического направления. Лечение основного заболевания, вызвавшего афазию, проводится под наблюдением невролога или нейрохирурга; включает в себя медикаментозную терапию, при необходимости – хирургическое вмешательство, активную реабилитацию (ЛФК, механотерапию, физиотерапию, массаж).

Восстановление речевой функции проводится на логопедических занятиях по коррекции афазии, структура и содержание которых зависит от формы нарушения и этапа восстановительного обучения. При всех формах афазии важно вырабатывать у больного установку на восстановление речи, развивать сохранные периферические анализаторы, вести работу над всеми сторонами речи: экспрессивной, импрессивной, чтением, письмом.

• при эфферентной моторной афазии главной задачей логопедических занятий становится восстановление динамической схемы произношения слов;
• при афферентной моторной афазии – дифференциация кинестетических признаков фонем;
• при акустико-гностической афазии необходимо работать над восстановлением фонематического слуха и понимания речи;
• при акустико-мнестической – над преодолением дефектов слухоречевой и зрительной памяти;
• при амнестико-семантической афазии основная задача – преодоление импрессивного аграмматизма;
• при динамической афазии – преодоление дефектов внутреннего программирования и планирования речи, стимуляция речевой активности.

Коррекционную работу при афазии следует начинать с первых дней или недель после перенесенного инсульта или травмы, как только разрешит врач. Раннее начало восстановительного обучения позволяет предотвратить фиксацию патологических речевых симптомов (речевого эмбола, парафазий, аграмматизма). Логопедическая работа по восстановлению речи при афазии продолжается 2-3 года.

Прогноз и профилактика

Логопедическая работа по преодолению афазии очень длительная и трудоемкая, требующая сотрудничества логопеда, лечащего врача, пациента и его близких. Восстановление речи при афазии протекает тем успешнее, чем раньше начата коррекционная работа. Прогноз восстановления речевой функции при афазии определяется локализацией и размером области поражения, степенью речевых расстройств, сроком начала восстановительного обучения, возрастом и общим состоянием здоровья пациента. Лучшая динамика наблюдается у больных молодого возраста. Вместе с тем, акустико-гностическая афазия, возникшая в возрасте 5-7 лет, может привести к полной утрате речи или последующему грубому нарушению речевого развития (ОНР). Спонтанный выход из моторной афазии иногда сопровождается возникновением заикания.

Профилактика афазии заключается, прежде всего, в предупреждении сосудистых мозговых катастроф и ЧМТ, своевременном выявлении опухолевых поражений мозга.

Принципы реабилитации больных с афазией

Анализ восстановления речи с учетом компьютерно-томографических данных о размерах, локализации и характере инсульта позволил сделать вывод, что в большинстве случаев восстановление речевых функций зависит от размеров очага поражения.

Факторы, влияющие на восстановление речи

Грубый речевой дефект с относительно плохим восстановлением речи наблюдается при большом инфаркте, распространяющемся на корково-подкорковые образования двух-трех долей доминантного полушария. При поверхностно расположенном очаге таких же размеров, но без распространения на глубинные образования мозга, восстановление речи идет лучше.

При небольших же по размеру поверхностных очагах, даже расположенных в речевых зонах Брока и Вернике, происходит, как правило, значительное восстановление речевой функции.

Важными прогностическими факторами восстановления являются исходная тяжесть и форма речевого дефекта. Хуже восстанавливается речь при наличии в остром периоде инсульта тотальной и грубой сенсомоторной афазии, а когда в остром периоде инсульта наблюдается моторная афазия, можно прогнозировать хорошее восстановление речевой функции.

При кровоизлияниях речь восстанавливается значительно лучше, чем при инфаркте мозга. Это объясняется тем, что кровоизлияния как правило, располагаются в глубоких структурах мозга, а корковые речевые зоны остаются интактными.

Отрицательно влияют на процесс восстановления речи наличие у больных сопутствующего снижения интеллекта и памяти, а также депрессии. Пожилой возраст, если он не сопровождается снижением интеллекта, не оказывает отрицательного влияния на восстановление речи. Раннее начало речевой реабилитации, включающее занятия с логопедом-афазиологом на фоне приема ноотропов, относится к числу факторов, положительно влияющих на восстановление речевых функций.

Основные принципы реабилитации больных с афазией

К числу основных принципов реабилитации больных с афазией относятся:

1. раннее начало;
2. длительность и поэтапность;
3. комплексность (включение в реабилитационный комплекс наряду с логопедическими занятиями медикаментозной терапии, трудотерапии, а при сопутствующих парезах — ки-незотерапии);
4. индивидуализация реабилитационных программ в зависимости от формы и степени речевых расстройств, возраста, сопутствующих неврологических нарушений и соматических заболеваний.

Наряду с индивидуальными занятиями, с появлением хотя бы в ограниченном объеме собственной речи, показаны и групповые занятия, во время которых преодолевается определенная камерность индивидуального обучения, необходимого на первых этапах реабилитации. Групповые занятия развивают коммуникативную сторону речи, повышают эмоциональную мотивацию (из-за стремления каждой личности к соревнованию) и мобилизуют волевые качества. Групповые занятия — это переход к нормальной социальной среде.

Целесообразно комплектовать группы по 3-5 человек с приблизительно одной степенью тяжести и одной формой речевых нарушений. Во время занятий используют самые различные формы работы: беседы на различные темы, театрализованные представления, речевые игры, показ и обсуждение диафильмов, видеофильмов и т. д.

Большое место в реабилитационном процессе занимает работа с семьей, особенно на амбулаторном этапе реабилитации. Работа с семьей включает:

• обучение членов семьи методике проведения дополнительных речевых занятий с больным;
• консультации по созданию в семье благоприятного психологического климата, сочетающего доброжелательность с требовательностью: больному одинаково вредит и назойливая гиперопека близких и их невнимательность.

Врач-реабилитолог и логопед-афазиолог должны объяснить членам семьи цели, задачи и перспективы реабилитации, должны оказывать психологическую помощь в разрешении внутрисемейных конфликтов. Больной, лишенный семейной поддержки, имеет более плохой прогноз восстановления речевых функций по сравнению с больным, окруженным заботой и вниманием близких.

Методы восстановительного обучения зависят от этапа восстановления. На раннем этапе используют механизм растормаживания функционально недеятельных, но морфологически сохранных нейронов (снятие диашиза). Для этого применяются специальные стимулирующие методики восстановительного обучения. На более поздних этапах включаются механизмы компенсаторной перестройки нарушенных функций и соответственно меняются методики восстановительного обучения.

Главным в восстановительном обучении является то, что оно должно быть направлено на восстановление всех сторон речи: понимания, правильной артикуляции, свободного высказывания, чтения, письма. В процессе восстановления речи важно включение механизма «обратной связи» путем записывания собственной речи на магнитофонную пленку с последующим прослушиванием ее. Подробно конкретные методики восстановительного обучения больных с афазией изложены в соответствующих пособиях.

Восстановительное лечение проводится на фоне медикаментозной терапии. В медикаментозной терапии больных с афазией главное место занимают ноотропы, оказывающие активирующее влияние на интегративные функции головного мозга. При применении ноотро-пов улучшаются память, внимание, повышается способность к обучаемости. Наиболее эффективны ноотропил (пирацетам) и энцефабол (пиридитол). Ноотропил принимается в дозе 2,4—3,2 г в день (по 2—3 капсулы 3 раза в день) в течение нескольких (2—6) месяцев. Вводят ноотропил и внутримышечно (20 % раствор по 5,0 ежедневно, курс 20-30 инъекций). Энцефабол принимается по 0,3—0,6 г в день (по 1—2 табл. 3 раза в день) в течение 2—4 месяцев. В качестве нейротрофического средства используется и церебролизин (по 5,0 внутримышечно, или 5,0—10,0 внутривенно капельно на физрастворе, курс 20—30 инъекций или вливаний).

Медицинская реабилитация / Под ред. В. М. Боголюбова. Кн. I. 2010

Нейропсихологическая диагностика и реабилитация пациентов с нарушениями сознания после повреждения головного мозга

Версия: Клинические рекомендации РФ (Россия) 2013-2017

Общая информация

Краткое описание

Всероссийское общество неврологов

КЛИНИЧЕСКИЕ РЕКОМЕНДАЦИИ
НЕЙРОПСИХОЛОГИЧЕСКАЯ ДИАГНОСТИКА И РЕАБИЛИТАЦИЯ ПАЦИЕНТОВ С НАРУШЕНИЯМИ СОЗНАНИЯ ПОСЛЕ ПОВРЕЖДЕНИЯ ГОЛОВНОГО МОЗГА (Москва 2016)

на VII международном Конгрессе «Нейрореабилитация-2015» г.Москва, 03.06.2015г

Задача разработчиков клинических рекомендаций заключается в донесении до специалистов определенных правил и стандартов, выполнение которых позволит обеспечить раннее восстановление пациента и защитит от неизбежных побочных эффектов, связанных с лечением и стационированием. Рекомендации прошли процессы авторской разработки, редактирования и рецензирования под руководством председателей профильных комиссий по медицинской психологии и медицинской реабилитации Экспертного совета Минздрава России. Пересмотр рекомендаций осуществляется по мере получения новых клинических данных, обобщений приобретенного опыта, но не реже чем 1 раз в 5 лет.

6. Клинические рекомендации «Нейрореабилитация в нейрохирургии» [http://ruans.org/Documents]

МАРШРУТНАЯ КАРТА НЕЙРОПСИХОЛОГИЧЕСКОГО ОБСЛЕДОВАНИЯ И РЕАБИЛИТАЦИИ ДЛЯ ПАЦИЕНТОВ С ПОВРЕЖДЕНИЯМИ ГОЛОВНОГО МОЗГА

Нарушения сознания подразделяют на следующие группы: 1) синдромы угнетения/выключения сознания (иногда обозначаемые как «количественные нарушения сознания»); 2) синдромы спутанности и помрачения сознания (иногда обозначаемые как «качественные нарушения сознания»; 3) посткоматозное бессознательное (вегетативное) состояние; 4) синдромы реинтеграции сознания после выхода из вегетативного состояния (Доброхотова Т.А. и соавт., 2006).

Синдромы спутанности и помрачения сознания характеризуются некоторым изменением уровня бодрствования при значительном нарушении содержания сознания. Отечественные авторы к состояниям спутанности сознания относят амнестическую спутанность, Корсаковский синдром, речевую спутанность, синдром речедвигательного возбуждения, а к синдромам помрачения сознания – онейроид, дереализационно-деперсонализационные состояния, сумеречное состояние сознания, делирий (Доброхотова Т.А. и соавт., 2006).

• ЭЭГ, характерное для бодрствования

• Наличие (в случае необходимости) психологически обоснованного вывода о дисфункции соответствующих мозговых зон.

Цели клинико-психологической и нейропсихологической реабилитации пациентов с нарушениями сознания:

• Обучение действиям или операциям 4 (в зависимости от поставленных реабилитационных целей).

1 Клинико-психологическое заключение и нейропсихологическое заключение, как правило, являются составными частями общего заключения медицинского психолога.

Диагностика

6) Шкала активации (0-3 балла)

– четкая локализация в зависимости от модальности (зрительная, тактильная, слуховая, болевая) стимула (ориентировочные реакции).

• Повторного обследования для оценки динамики восстановительного процесса с указанием сроков, в которые необходимо провести повторное обследование

ИНСТРУМЕНТАРИЙ ДИАГНОСТИКИ ДЛЯ ПАЦИЕНТОВ С ОГРАНИЧЕННЫМ ВЕРБАЛЬНЫМ КОНТАКТОМ/С НИЗКИМ УРОВНЕМ ПРОИЗВОЛЬНОЙ РЕГУЛЯЦИИ ДЕЯТЕЛЬНОСТИ ИЛИ МНОЖЕСТВЕННЫМИ ПЕРВИЧНЫМИ ПОВРЕЖДЕНИЯМИ СИСТЕМ ОРГАНИЗМА
Переход больного на уровень состояния минимального сознания с возможностью выполнения инструкций позволяет проводить раннее нейропсихологическое обследование. Следует учесть, однако, что полная нейропсихологическая диагностика на данном этапе ограничена как вследствие неполного восстановления сознания, так и сопутствующих нарушений (первичные поражения анализаторных систем, двигательные расстройства различного генеза). В этот период пациенты не доступны полному вербальному контакту. Сохранным может быть лишь понимание речи и выполнение простых инструкций. Это в свою очередь требует адаптации классических методик нейропсихологического обследования. Таким образом, нейропсихологические методики первичного обследования должны быть:

Таким образом, основной задачей проведения нейропсихологического обследования является выявление первичных и вторичных нарушений высших психических функций.

Приводим пример адаптации материала для исследования нарушений высших психических функций детей с тяжелой черепно-мозговой травмой (Фуфаева Е. В., 2012):

• патологическая инертность психических процессов (выбор одного и того же предмета).

• патологическая инертность психических процессов;

По мере восстановления возможностей пациента пробы для нейропсихологической диагностики начинают подбираться все в большем соответствии с классической схемой проведения нейропсихологического исследования (см. Приложение 3).

Количественная оценка может осуществляться по разработанному H.S.Levin и соавт. (1979) опроснику Galveston Orientation and Amnesia Test (Белова А. Н., 2000) во взрослом возрасте и Children’s Orientation and Amnesia Test (Ewing-Cobbs L., 1990) в детском возрасте.

Медицинская реабилитация

• Соматическая терапия биосинтез (Д.Боаделла, 1987), бодинамический подход (Л.Марчер, 2010), элементы танатотерапии (В. Ю. Баскаков, 2007)

Все применяющиеся стимулы можно разделить на две группы. Первая — неречевые воздействия, среди которых выделяют тактильные, слуховые, зрительные, эмоциональные и другие стимулы, в качестве которых может выступать и вся окружающая ситуация в целом. Во вторую группу объединены речевые воздействия: обращения к больному, инструкции (просьбы), вопросы, информационные сообщения, разъяснительные и коррекционные беседы.

– двигательной (ощупывание, хватание предметов, находящихся в пределах кровати и т.д.).

Программа психостимулотерапии должна подбираться индивидуально для каждого пациента, проводиться в зависимости от состояния пациента и поставленных междисциплинарной командой реабилитационных целей.

Важной проблемой, возникающей в связи с вопросом об эффективности реабилитации пациентов в сниженных состояниях сознания, является проблема длительности качественного перехода от одно стадии восстановления сознания к последующей. Для такой наиболее тяжелой категории пациентов расширение возможностей пациента, проявление минимальных изменений в рамках одной стадии восстановления сознания является одним из главных критериев эффективности проводимых мероприятий.

Часто возникающей проблемой в работе с такими больными является неполное понимание родными и близкими пациента имеющихся расстройств и путей их преодоления. Рекомендуется обеспечивать информацией пациентов и людей, ухаживающих за ними.

• Снятие психологического стресса, работа с эмоциональными реакциями родных и близких

Информация

Источники и литература

1. Клинические рекомендации Всероссийского общества неврологов
2. Клинические рекомендации Национальной ассоциации по борьбе с инсультом
3. Клинические рекомендации Российского психологического общества
4. Клинические рекомендации Союза реабилитологов России
   1. 1. Асмолов А.Г. По ту сторону сознания: методологические проблемы неклассической психологии. М.: Смысл; 2002 2. Баскаков В.Ю.Танатотерапия: Теоретические основы и практическое применение: Учебное пособие// Ин-т Общегуманитарных исследований – 2007 –C. 176 3. Белова А.Н. Нейрореабилитация: Руководство для врачей // М. – 2000. – С. 566 4. Быкова В.И., Семенова Ж.Б., Фуфаева Е.В., Львова Е.А., Валиуллина С.А.. Психологическая реабилитация детей после тяжелой черепно-мозговой травмы //«Нейрохирургия и неврология детского возраста» – 2012 – № 2–3 (32–33) – С. 161-167 5. Быкова В.И., Лукьянов В.И., Фуфаева Е.В., Семенова Ж.Б., Валиуллина С.А. Особенности характерологических черт, тревожности и копинг-поведения родителей детей с тяжелой черепно-мозговой травмой// Детская и подростковая реабилитация – 2013 – № 2 (21) – С. 46-52. 6. Герасименко В.Н., Тхостов А.Ш. Психологические и деонтологичсеские аспекты реабилитации онкологических больных. В кн.: Герасименко В.Н. (ред.), Реабилитация онкологических больных. М.: Медицина; 1988. С. 65-75. 7. Григорьева В.Н., Ковязина М.С., Тхостов А.Ш. Когнитивная реабилитация больных с инсультом и черепно-мозговой травмой: монография.// Издательство НижГМА. – 2012 – С. 324. 8. Гусарова С.Б., Игнатьева Н.С., Максакова О.А., Максаков В.Ю. Пятнадцатилетний опыт психологической нейрореабилитации// Актуальные проблемы психологической реабилитации лиц с ограниченными возможностями здоровья. Материалы международной научно-практической конференции «Актуальные проблемы психологической реабилитации лиц с ограниченными возможностями здоровья» – М.: 2011- С. 9. Гусарова С. Б. Восстановление сознания: процессуально-ориентированный подход. Журнал «Вопросы нейрохирургии» имени Н.Н. Бурденко» – 2014 – 1 – С. 69-76 10. Доброхотова Т. А. Нейропсихиатрия // – М.: БИНОМ, 2006.-304 с. 11. Зайцев О. С., Царенко С. В. Нейрореаниматология. Выход из комы (терапия посткоматозных состояний)// М.: Литасс — 2012 — С. 120 12. Закрепина А. В. Педагогические технологии в комплексной реабилитации детей с тяжелой черепно-мозговой травмой// «Парадигма» — 2012 — С. 302 13. Зинченко Ю.П. Методологические проблемы фундаментальных и прикладных психологических исследований. Национальный психологический журнал; 2011; 5(1): 42-49. 14. Зинченко Ю.П., Первичко Е.И. Методология синдромного анализа Л.С. Выготского – А.Р. Лурии и постнеклассическая рациональность. Корсакова Н.К., Микадзе Ю.В. (ред.), Наследие А.Р. Лурии в современном научном и культурно-историческом контексте: К 110-летию со дня рождения А.Р. Лурии. М.: Факультет психологии МГУ имени М.В. Ломоносова; 2012 (а). С. 37-69. 15. Зинченко Ю.П., Первичко Е.И. Постнеклассическая методология в клинической психологии: научная школа Л.С. Выготского – А.Р. Лурия. Национальный психологический журнал; 2012 (б); 8(2): 32-45. 16. Зинченко Ю.П., Первичко Е.И. Эвристическая ценность постнеклассических моделей в психосоматике (на примере синдромного подхода Л.С. Выготского – А.Р. Лурии). Вопросы психологии; 2014; 1: 14-27. 17. Зинченко Ю.П., Первичко Е.И., Тхостов А.Ш. Методологические основы и задачи психологической реабилитации онкологических больных // Вестник восстановительной медицины. – 2014. – №5 (63). 18. Кабанов М.М., Личко А.Е., Смирнов В.М. Методы психологической диагностики и коррекции в клинике. М.: Медицина, 1983. 19. Корсакова Н.К., Московичюте Л.И. Клиническая нейропсихология. М., Академия, 2003 20. Клочко В.Е. Закономерности движения психологического познания и проблема метода науки. Методология и история психологии; 2007; 2(1): 5-19. 21. Кондратьева Е.А., Яковенко И.В. Вегетативное состояние (этиология, патогенез, диагностика и лечение). СПб ФГБУ «РНХИ им. проф. А.Л. Поленова» Минздрава России, 2014. – 363 с. 22. Лурия А. Р. Восстановление функций мозга после военной травмы. – Изд-во АМН СССР, 1948. 23. Лурия А.Р. Основы нейропсихологии. М., Академия, 2002 24. Лурия А. P. Высшие корковые функции человека // СПб.: Питер – 2008 – С. 624. 25. Лурия А.Р. Этапы пройденного пути. М., МГУ, 2001. 26. Лурия А.Р., Мельникова Т.В. О вторичном лобном синдроме при поражениях задней черепной ямки: (К вопросу об использовании регулирующей роли речи для возможностей дифференциального диагноза псевдолобного и лобного синдромов) // Вопр. нейрохирургии. 1974. № 4, с. 56—60. 27. Микадзе Ю.В. Некоторые методологические вопросы качественного и количественного анализа в нейропсихологической диагностике. Вестн.Моск.ун-та. Сер.14. Психология. 2012. № 2, с. 96-103. 28. Новая философская энциклопедия: в 4 т. / Ин-т философии РАН; Нац. обществ.-науч. фонд; Предс. научно-ред. совета В.С. Степин. — М.: Мысль, 2000—2001. – 2-е изд., испр. и допол. — М.: Мысль, 2010. 29. Минделл А., Минделл Э. Вскачь, задом наперед: Процессуальная работа в теории и практике//Пер. с англ. Л. Масловой и В. Самойлова. — М.: Независимая фирма «Класс». Издательство Трансперсонального института, 1999 – С. 224 30. Плам Ф., Познер Дж.Б. . Диагностика ступора и комы.Пер. с англ.- М.: Медицина, 1986 – 544 с. 31. Плотников Д.М. Расстройства сознания, симптомы вклинения, смерть мозга, варианты выхода из ком с позиций невролога // Материалы лекции с портала http://nsicu.ru/ 32. Приказ Министерства здравоохранения и социального развития Российской Федерации (Минздравсоцразвития России) от 23 июля 2010 г. N 541н г. Москва “Об утверждении Единого квалификационного справочника должностей руководителей, специалистов и служащих, раздел “Квалификационные характеристики должностей работников в сфере здравоохранения”. Зарегистрирован в Минюсте РФ 25 августа 2010 г. Регистрационный N 18247. 33. Приказ Минздрава России от 29.12.2012 N 1705н “О порядке организации медицинской реабилитации” (Зарегистрировано в Минюсте России 22 февраля 2013 г. N 27276). 34. Психология сознания / Сост. и общая редакция Л. В. Куликова. — СПб.: Питер, 2001. — 480 с. 35. Райх В. Анализ личности. // СПб.: , 1999. – С 333 36. Сергеев Д. В. Структурные комы: диагностика и исходы. Материалы лекции//Научный центр неврологии РАМН – доклад 22 мая 2014 г. 37. Фукалов Ю.А., Скипетрова Л.А., Шкловский В.М. Организация специализированной помощи больным с последствиями инсульта и черепно-мозговой травмы в Центре патологии речи и нейрореабилитации //Социальная и клиническая психиатрия, 2009. Т 19, №. 2, с.32-34. 38. Фуфаева Е.В., Лукьянов В. И., Быкова В. И., Семенова Ж.Б., Валиуллина С. А. Раннее нейропсихологическое сопровождение детей с тяжелой черепно-мозговой травмой.// “Нейрохирургия и неврология детского возраста” – 2012 – № 4 (34) – P.61-75 39. Хомская Е. Д. Нейропсихология: 4-е издание. — СПб.: Питер, 2005. — 496 с 40. Шкловский В.М., Лукашевич И.П., Орлов И.Ю., Малин Д.И. Роль структурно-функциональных изменений головного мозга в формировании психопатологических расстройств у больных инсультом //Социальная и клиническая психиатрия, 2014. Т. 24, №. 1, с.34-39. 41. Adamovich B. B., Henderson J. A., Auerbach S. Cognitive rehabilitation of closed head injured patients: A dynamic approach. – San Diego, CA : College-Hill Press, 1985 42. Ansell, B. J. and J. E. Keenan. The Western Neuro Sensory Stimulation Profile: a tool for assessing slow-to-recover head-injured patients // Arch Phys Med Rehabilitation – 1989 -70(2) – P. 104-108. 43. Aspen Neurobehavioral Conference Workgroup. Assessment, prognosis and treatment of the vegetative and minimally conscious states: the Aspen Neurobehavioral Conference Consensus Statement. 44. Boadella D. Lifestreams an introduction to biosynthesis//London; New York: Routledge & Kegan Paul – 1987- p 173. 45. Cicerone, K., Levin, H., Malec, J., Stuss, D., & Whyte, J. Cognitive rehabilitation interventions for executive function: moving from bench to bedside in patients with traumatic brain injury. Journal of Cognitive Neuroscience, 18(7), 2006, p.1212-1222. 46. Ewing-Cobbs L., Levin H.S., Fletcher J.M., Miner M.E., Eisenberg H.M. The Children’s Orientation and Amnesia Test: relationship to Severity of Acute head injury and to recovery of memory. // Neurosurgery.– 1990 – 27(5). – P. 683-691. 47. Giacino J. T., Ashwal S., Childs N., et al. The minimally conscious state: Definition and diagnostic criteria// Neurology — 2002 — 58(3) — P. 34 —53 48. Giacino J.T., Kalmar K., Whyte J. The JFK Coma Recovery Scale- Revised: Measurement Characteristics and Diagnostic Utility.// Archives of Physical Medicine and Rehabilitation. – 2004 – 85(12) – P. 2020-2029. 49. Gill-Thwaites, H.. The Sensory Modality Assessment Rehabilitation Technique–a tool for assessment and treatment of patients with severe brain injury in a vegetative state.// Brain Injury – 1997 – 11(10) – P. 723-734. 50. Hagen C., Malkmus D. and P. Durham. Levels of cognitive functioning. – Professional Staff Association of Rancho Los Amigos Hospital eds. Rehabilitation of the head injured adult: comprehensive physical management. C. A. Downey, Rancho Los Amigos Hospital Inc. – 1987 51. Laureys S., Tononi G. The Neurology of Consciousness: Cognitive Neuroscience and Neuropathology. // Academic Press – 2009 – P. 423 52. Maksakova O., Gusarova S., Ignatieva N., Maksakov V., Bykova V., Boyko S., Yashkova I., Lukianov V. Rehabilitation Team and Consciousness Restoration. 6th World Congress for Neurorehabilitation. Vienna, Austria, March 21-25, 2010. 53. Marcher L, Fich S. Body Encyclopedia: A Guide to the Psychological Functions of the Muscular System// North Atlantic Books – 2010- p.528 54. Shiel, A., Horn, S., Wilson, B.A., McLellan, D.L., Watson, M., Campbell, M. The Wessex Head Injury Matrix scale: a preliminary report on a scale to assess and monitor patients recovery after severe head injury. Clin. Rehabil., – 2000 – 14 – P. 408–416. 55. Rappaport M., Hall K.M., Hopkins H.K., et al. Disability rating scale for severe head trauma: coma to community. //Arch Phys Med Rehabiitation – 1982 – 63. – P. 118-123. 56. Zinchenko Y.P., Pervichko E.I. Nonclassical and Postnonclassical epistemology in Lev Vygotsky’s cultural-historical approach to clinical psychology // Psychology in Russia: State of the Art. – 2013. – Vol. 6. – N. 1. – P. 43-56. 57. Zinchenko Y.P., Pervichko E.I. Nonclassical and Postnonclassical epistemology in Lev Vygotsky’s cultural-historical approach to clinical psychology // Psychology in Russia: State of the Art. – 2013. – Vol. 6. – N. 1. – P. 43-56. 58. Zinchenko Yu.P., Pervichko E.I., Martynov A.I. Psychological underpinning of personalized approaches in modern medicine: syndrome analysis of mitral valve prolapsed patients // Psychology in Russia: State of the Art. – 2013. – Vol. 6. – N. 2. – P. 89-102. 59. Zinchenko Yu.P., Pervichko E.I. The methodology of syndrome analysis within the paradigm of “qualitative research” in clinical psychology / // Psychology in Russia: State of the Art. – 2012. – Vol. 5. – P. 157-184.

Информация

Данные рекомендации были изменены в соответствии с «Требованиями к оформлению клинических рекомендаций для размещения в Рубрикаторе» (письмо Первого заместителя Министра здравоохранения РФ Каграманяна И.Н. от 01.09.2016 №17-4/10/1-4939; письмо директора Департамента организации медицинской помощи и санаторно-курортного дела Камкина Е.Г. и директора Департамента медицинской помощи детям и службы родовспоможения Байбариной Е.М. от 08.09.2016 № 17-04-11541).

Знаковая символика как средство коррекции моторной алалии у детей с ТНР

Дефектология Проф

Ожидайте

Менеджер свяжется с Вами сразу в рабочее время с Пн – Пт с 10:00 – 19:00 МСК

Перезвоните мне

Аннотация: В статье изложен материал по проблеме коррекции моторной алалии у детей. В нем изложен алгоритм компенсации моторной алалии через раннее обучение детей чтению.

Статья:

В статье изложен материал по проблеме коррекции моторной алалии у детей. В нем изложен алгоритм компенсации моторной алалии через раннее обучение детей чтению. Описаны этапы коррекционной работы с данной котегорией детей по обходному пути.

Alalio – от латинского «не говорю». У дошкольников – 1%. У мальчиков в 2 раза чаще. У младших школьников – 0,6%, у старших – 0, 2%.

Моторная алалия – это системное недоразвитие речи, выраженное затруднениями в овладении активным словарём и грамматическим строем языка при достаточно сохранном понимании речи.

Вопросы этиологии и патогенеза алалии раскрыты в работах В.А.Ковшикова, Н.С.Жуковой, Е.М.Мастюковой, Т.Б.Филичевой, Б.М.Гриншпун, В.К.Воробьевой, Л.Р.Давидович, Е.Ф.Соботович, Т.Г.Визель.

Причины возникновения моторной алалии:

1.​ Наследственная предрасположенность (неврологическая, психопатологическая, речевая) от 4 до 18% .

2.​ Поздняя беременность (мать за 30, отец — 45-50 лет) 72%

3.​ Патологии беременности (сильный токсикоз, неправильное положение плода, угрожающие выкидыши, попытки прерывания беременности, несовместимость по резус-фактору, соматические заболевания, психотравмы идр) 92,2%.

4.​ Патология родов (затяжные, стремительные, обезвоженные, медицинская стимуляция, наложение щипцов, асфиксия, преждевременные и др).

5.​ Неблагополучный анамнез матери (многочисленные беременности, предшествующие аборты, мертворождения и т.п).

6.​ Частые заболевания ребенка в ранний период развития – как предрасполагающий фактор.

7.​ Мозговые заболевания и травмы до 3 лет.

8.​ Социально – психологические предрасполагающие факторы (ограничение контактов, дефицит общения, неправильное речевое воспитание, конфликты и т.п)

В результате в мозге возникает поражение речедвигательного центра Брока и его проводящих путей. Действие неблагоприятных факторов при моторной алалии от внутриутробного периода развития до 3 лет (доречевой период).

Диагностика моторной алалии

• Могут говорить, но не умеют
• Достаточная сохранность моторного уровня артикуляторного механизма
• Преимущественные фонематические нарушения
• Многие звуки имеют одновременно как неправильное, так и правильное произношение
• Преобладают замены
• Искажения преимущественно сложных по артикуляции звуков – поздно формирующихся в онтогенезе
• Непостоянные и разнообразные замены, пропуски, искажения и простых и сложных по артикуляции звуков

Полезные для артикуляции признаки для моторных алаликов отбираются не из акустических, а из графических образов звуков речи и слов (чтение), то есть путем подключения здоровой затылочной коры.

Так как детский мозг характеризуется высокой пластичностью, моторную алалию необходимо компенсировать по обходному пути.

Алгоритм компенсации

Таким образом, при моторной алалии – обходной путь в обращении к букве как к аналогу звука или графическому образу слова (чтение). Поскольку правая зрительная доля у ребенка от 2 до 5 лет активнее левой, ему показывают не отдельные звуки, а целые слова подкладывают под картинки. Ребенок воспринимает их как рисунок. Буквы актуализируются только на этапе звукоподражания. Необходимо постоянное озвучивание логопедом сложенных из букв слов. Благодаря этому формируется ассоциативная связь слова и предмета, изображенного на картинке. Активизируются разные отделы мозга. Это способствует установлению связей между ними. Картинки стимулируют затылочные доли, осмысление – лобные, графические образы – теменно – затылочные, слуховые – височные. Возникает графически – артикуляционные ассоциации. Артикуляционные движения переходят на нормальную слухоречевую основу. Целесообразно учить писать и читать раньше, чем говорить.

Коррекционная работа по устранению моторной алалии

Коррекционная работа с ребёнком имеющим моторную алалию, должна начинаться в 3-4 года. Это обусловлено тем, что в раннем возрасте последствия поражения ЦНС легче компенсируются, и с тем , что работа с данным нарушением речи будет занимать не 2-3 месяца, а несколько лет.

Освоение ребёнком с алалией русского языка сравнимо с освоением нами иностранного языка. Это связано с тем, что что у малыша быстро теряется с трудом найденный артикуляционный уклад. Поэтому для запоминания одного слова такому ребёнку необходимо его многократное повторение (более 120 раз).

Общие принципы работы:

• системности,
• комплексности,
• обходного пути,
• деятельностный,
• от простого к сложному,
• опора на сохранные анализаторы,
• повторяемость программного материала,
• создание ситуации успеха,
• индивидуального подхода.

Средства компенсации:

• раннее обучение чтению и письму,
• опора на комплекс полимодальных ощущений (тактильно – вибрационные и осязательно – чувствительные ощущения, зрительные, слуховые, вкусовые)

Этапы работы над развитием речи.

1 этап

Практически неговорящие дети.

Цель – формирование элементарного словаря, обеспечивающего минимальное общение.

Например, виды упражнений:

– показ по инструкции картинок;

– отбор предметов с ориентацией на грамматическую форму слов в процессе дидактических игр и инсценировок (игры сказки с речевым сопровождением педагога, выполнением действий детьми);

-заканчивание начатых предложений путем показа картинки (в небе летит, в небе летят);

2 этап

Цель — Работа по развитию словаря и формированию грамматического строя речи; научить детей объединять слова в словосочетания и простые предложения.

Например, виды упражнений:

– Определение количества слов в ряду существительных, глаголов, прилагательных. Ряд называет педагог, повторяют дети, после чего определяют количество слов в нем.

– Определение количества слов в предложениях, состоящих из существительного и глагола, при этом дети сами конструируют предложения.

3 этап

Дети овладевают словарем обиходных слов, простым двусоставным предложением и его грамматическим оформлением.

Цель – закрепить усвоенные на первых этапах знания и отработанный лексический, грамматический материал, усложняя формы деятельности с ребенком. Формируется осознанное выделение языковых элементов. Дети фактически овладевают грамотой и выделенные слоги, звуки соотносятся с графическими обозначениями в процессе чтения.

– Определение общего слога в словах. Используются слова с однотипными суффиксами, приставками, окончаниями.

– Соотнесение слов с их графической (слоговой) схемой.

– Графические диктанты слов. Дети записывают услышанные слова в виде одной черты, под ней прерывистыми линиями изображают количество слогов.

4 этап

Цель — Закрепление представлений о фонематической, слоговой и морфологической структуре слов и грамматических стереотипах в процессе чтения.

Весь лексический и грамматический материал, отработанный на занятиях развития речи и произношения, повторяется в процессе чтения.

Чтение слогов, слов и предложений сопровождается анализом фонетического, лексического и грамматического материала с опорой на графическое изображение.

1.​ Чтение слогов и слов различной фонетической сложности и нахождение соответствующей картинки. Подбираются слова определенных смысловых категорий (фрукты, овощи, мебель и т.д), либо ассоциативные группы слов (зима, снег, коньки и т.п), либо слова одной грамматической категории (глаголы).

2.​ Чтение по карточкам определенных слогов, входящих в состав слов и выкладывание из этих слогов слов по соответствующим картинкам.

3.​ Чтение слов и их дифференциация по слоговому составу (прочесть и назвать слова, которые состоят из 1, 2, 3 слогов).

4.​ Чтение слов и выделение лексем с заданной буквой или звуком.

5.​ Чтение ряда слов и отбор слов с определенными значениями (например, прочитать и найти слова, обозначающие что растет, плавает и т.п).

6.​ Чтение ряда слов и выкладывание соответствующего ряда картинок по памяти.

7.​ Чтение слов с пропущенными буквами и слогами и дополнение их сначала с опорой на соответствующие картинки, затем без.

8.​ Чтение предложений с одним и тем же лексическим составом, но с разлчным грамматическим оформлением слов, соотнесение прочитанного с соответствующими картинками. Для этого используются все знакомые лексемы и словоформы с коррелирующими морфемами, отработанные на ранних этапах. Например, предлагается прочитать группы предложений и найти соответствующие картинки.

9.​ Прочтение предложение и дополнение соответствующим слогом или буквой определенных слов (устно, затем из разрезной азбуки) с опорой на картинку.

10.​ Чтение несложного текста и показ соответствующих предметов на картинке.

11.​ Чтение текста и ответы на вопросы, выделение в первом, втором и третьем предложении, пересказ текста.

12.​ Чтение текста, данного в неправильной последовательности, определение правильного порядка предложений.

Следуя правилу « читать раньше, чем говорить», мы даём ребёнку своеобразную опору для более уверенного произношения. Причём в отличие от глобального чтения, мы учим детей слушать и различать звуки в произнесённом и прочитанном слове.

Дети учатся называть звуки по порядку, составлять слова из слогов, предложения из слов. Ребёнок соотносит печатное слово с предметной картинкой; Он упражняется в подборе слов на заданный звук и слог.

Таким образом, ребёнок параллельно учится читать, говорить, запоминать, дифференцировать звуки, буквы, слова. Осмысленно читая слова и предложения ребёнок обогащает свою речевую практику.

Именно развитие фонематического восприятия становится одним из главных направлений в работе по формированию речи детей с моторной алалией. Чем раньше ребёнок начнёт прислушиваться к звукам речи, тем раньше он будет их различать, а значит, правильно произносить в словах, соблюдая должную последовательность.

Моторная алалия – содержание коррекционной работы логопеда

Если ребенку по результатам логопедического обследования поставлен диагноз «моторная алалия», нужно начинать специальные коррекционные занятия.

На самом деле, чем раньше начата коррекция, тем большую часть речевых нарушений можно преодолеть к началу обучения в школе.

Почему нужно начинать занятия как можно раньше?

Возраст от рождения до 5 лет – сензитивный (наиболее благоприятный) период для исправления речевых нарушений. Дело в том, что именно в раннем и дошкольном возрасте происходит интенсивное формирование мозга, развитие его функций.

Ученые-физиологи считают, что тренировать функции центральной нервной системы нужно тогда, когда они формируются естественным путем. Так они легче поддаются тренировке. А без соответствующей поддержки развитие этих функций может остановиться и вообще прекратиться.

Его исследования продолжили такие нейрофизиологи с мировым именем, как А.Р. Лурия, Н.А. Бернштейн, П.К. Анохин.

Исследования современных психологов доказали, что речь и поведение ребенка с недоразвитием регулирующей функции отличается такими особенностями:

• Действия таких детей импульсивны.
• Они не замечают своих ошибок.
• Дети легко отвлекаются, теряют «конечную» задачу.
• Они затрудняются установить последовательность мыслительных операций.
• Дети с недоразвитием речи не могут затормозить побочные ассоциации.

Работая с детьми, которым поставлен диагноз «моторная алалия», логопед не может не учитывать эти отличительные черты их деятельности.

Как логопед организует процесс обучения?

Наиболее продуктивно идут такие занятия, если они проводятся индивидуально.

Если в работе участвует группа детей, то она не должна быть больше 3 человек.

Все задания предлагаются только в игровой форме, причем в начале работы большинство заданий не требует участия речи.

• На развитие памяти и внимания;
• На развитие мелкой и крупной моторики;
• На развитие мышления;
• На развитие представлений о форме, цвете и величине предметов.

Параллельно логопед внимательно наблюдает за ребенком, за тем, какие речевые проявления ему доступны, каков уровень понимания речи, имеется ли в обиходе фразы, сколько слов он может произносить самостоятельно.

Логопед не имеет права принуждать малыша что-то сказать, повторить за ним, если у того нет желания это делать. Вполне возможно, что в семье злоупотребляли словами «скажи, повтори», и у ребенка на них уже выработался отрицательный рефлекс, негативная реакция. Логопед постарается заменить эти слова другими — например, «подскажи, отгадай».

Вполне возможно, что он сам будет спрашивать и сам отвечать на свой вопрос. Если неговорящему ребенку стали доступны звукоподражания, то допускается повторить за ним 1-2 раза эти звуковые реакции (ме-ме, ав-ав, би-би, мяу, ж-ж-ж).

Обязательное условие продуктивной работы – многократное повторение одного и того же речевого материала. Здесь логопеду приходится приложить все свое мастерство, чтобы сделать занятия интересными для ребенка.
Что делать родителям, если есть подозрения на моторную алалию у ребенка?

Этапы формирования устной речи

Дети, которым установлен диагноз «моторная алалия», приходят к логопеду с различной степенью речевого недоразвития. Одни дети к 2-3 годам осваивают первые слова, а к 3-4 – первые фразы, другие и в 4-5 лет не могут произнести ни звука, то есть страдают от полного отсутствия речи. Такое расхождение требует индивидуального подхода к каждому ребенку.

Начиная работу, логопед строит ее на базе того, что уже достигнуто ребенком. При этой речевой патологии страдает грамматика речи, активный словарный запас, произношение отдельных звуков или целых звуковых групп, но понимание речи практически не страдает.

1. Однословное предложение.
2. Первые формы слов.
3. Двухсоставное предложение.
4. Предложение из нескольких слов.
5. Расширение объема предложения. Сложное предложение.

Эта система работы предложена коллективом авторов в лице Н.С. Жуковой, Е.М. Мастюковой, Т.Б. Филичевой — известными специалистами в области логопедии и дефектологии.

Материал дается с постепенным усложнением, начинается с освоения первых слов и заканчивается построением развернутой фразы. В основу методики положена такая единица речи, как предложение.

Первый этап – однословное предложение

Если ребенок не имеет практически никакой речи, задача логопеда на первых занятиях – вызвать желание подражать взрослому, любые голосовые реакции.

Если малыш с трудом понимает обращенную к нему речь, преподаватель работает еще и над развитием ее понимания.

Детям показывают и называют:

• Их игрушки.
• Части тела.
• Предметы обихода.
• Распространенные явления окружающей жизни (вода, солнце, дом, самолет).
• Действия, которые выполняют он и его близкие.

Все эти слова логопед повторяет многократно, показывая картинки, предметы или действия.

Параллельно с этой работой логопед создает условия для того, чтобы ребенку захотелось ему подражать. Неважно, в какой форме он будет произносить слова, выражать свои желания, называть предметы или действия — главное, что появилась потребность подражать словам взрослого.

Дети нюхают цветы (ах), показывают, как плачет девочка (уа-уа), падает игрушка (бух), плачет мышка (и-и-и), и стонет мишка с больным зубом (н-н-н). Творческий педагог имеет в своем арсенале огромное множество логоритмических упражнений с возможностью договаривания детьми отдельных слогов или слов. «Мы пришли и сели, играем на трубе, подудим в свою трубу» (Дети: ту-ту-ту, ду-ду-ду).

У малышей вызывают доступные их произношению имена близких (ба, дя, ля), просьбы (на, дай), подражания крикам животных (пи-пи, ко-ко, мяу, ав-ав), звучанию музыкальных игрушек (бум-бум, ля-ля, динь-динь), шумам и стукам (бух, ап), междометиям (ай, ой, ох).

Второй этап – первые формы слов

На этом этапе детей учат соединять слова в двухсловную фразу. Здесь так же не исправляют детские словечки, предпочитая, чтобы дети соединяли их в «исходной» форме.

Адём амо – идем домой, баба куся – бабушка кушает. Детей учат произносить слова из 2, далее — из 3 слогов, подчеркивая ударный слог (вата, киса, муха, вода, лиса, кубики, молоко, машина).

Дети отдают команды игрушкам или сверстникам, близким (иди, сядь, пой, ешь, мой, помоги), соединяют в одной фразе обращение и глагол (Маша, лови. Коля, иди).

Третий этап – построение двусоставного предложения

Этот этап считается своеобразным переломным моментом: речь одних детей начинает бурно развиваться, а у других все проявления приобретают затяжной характер.

Если ребенок не чувствует грамматику языка, ему предлагают такие задания:

• Различение слов, отличающихся только одним звуком (полено-колено).
• Различение глаголов, близких по звучанию (несут-везут, висит-стоит).
• Различение действий, противоположных по смыслу (застегни-расстегни).
• Определение лица, выполнившего действие (Саша упал, Саша упала).
• Работа с предлогами в, над, за, под, перед, из-под.
• Различение прилагательных, противоположных по значению (большой — маленький, толстый — тонкий).

Чтобы научить детей составлять предложения, их просят подобрать название предмета к действию, сравнить сюжетные картинки, где действия выполняют один или несколько лиц. Дети договаривают слова и словосочетания в стихотворениях.

Для усвоения слоговой структуры слова детей учат делить слова на слоги, отстукивая слоги или прохлопывая их.

Четвертый этап – предложения из нескольких слов

На этом этапе детей учат словоизменению, обращая их внимание на «конец» слова, просят, чтобы они отвечали полным предложением на вопрос взрослого.

Теперь некоторая часть занятий уделяется звукопроизношению, подготовке артикуляционного аппарата к постановке звуков.

Детям предлагаются такие задания:

• Ответы на вопросы по сюжетным картинкам.
• Выполнение поручений и проговаривание выполненных действий.
• Изменение слов по родам и числам.
• Обучение умению составлять вопрос.
• Заучивание двустиший.
• Слушание маленьких рассказов и ответы на вопросы по их содержанию.

Пятый этап – расширение объема предложения. Сложное предложение

На этом этапе детей учат согласовывать прилагательные и существительные, подбирать определения к предметам, заучивать стихи их 4-6 строчек, составлять предложения с однородными членами.

После усвоения этих умений детей учат составлять сложные предложения, используя игры:

• «Что сначала, что потом».
• «Угадай, где ошибся».
• «Сам не знаю, что буду делать».
• «Скажи, почему ты выбрал эту игрушку».
• «А что ты хочешь?».
• «Что тебе сказали по телефону».

Дальше идет работа по совершенствованию речи и обучению более сложным ее формам.

Кропотливая и долговременная работа логопеда при поддержке родителей ребенка обязательно приведет к решению проблемы — обучения ребенка с моторной алалией правильной и красивой речи.

Важно помнить, что этот процесс требует терпения и времени, объединения усилий логопеда, педагога — психолога и родителей малыша.

Читайте так же:

• Когда начинать учить ребенка читать, чтобы не навредить — советы специалистов
• Биллинговые дети в реальном мире — возможные трудности и перспективы развития
• Методики преподавания английского языка с 2 лет
• Какие занятия позволяют детям развивать память?
• Как научить ребенка определять время по часам?

Один комментарий:

«Возраст от рождения до 5 лет – сензитивный (наиболее благоприятный) период для исправления речевых нарушений. Дело в том, что именно в раннем и дошкольном возрасте происходит интенсивное формирование мозга, развитие его функций.» — что исправлять( в понятии» корректировать») от рождения, формировать , развивать согласна, Коррекция всегда идет после определения нарушений в формировании чего либо, в т.ч. и речи. Это введение родителей в заблуждение.

Моторная алалия

При моторной (экспрессивной) алалии отсутствие речи у детей не связано непосредственно с двигательными (моторными) расстройствами типа параличей или резко выраженных парезов. У них вполне достаточная для речи подвижность речевых органов, однако при этом нередко бывает затруднено овладение двигательными умениями и навыками, необходимыми в том числе и для артикулирования звуков. Например, ребёнок, без труда слизывающий кончиком языка варенье с верхней губы, оказывается не в состоянии поднять язык вверх по просьбе взрослого — он как бы не может «найти» это движение. Он «не умеет» по заданию высунуть язык изо рта или даже просто подуть.
Основная же трудность, препятствующая овладению речью, состоит в том, что у ребёнка не формируются языковые операции порождения речевых высказываний. Это выражается в его «неумении» подобрать для выражения своих мыслей нужные звуки, слова и правильно (в соответствии с законами языка) соединить их затем в предложения и связные высказывания. Относительно хорошо понимая речь других, ребёнок оказывается бессильным перед усвоением законов родного языка для построения собственных речевых высказываний. При этом в умственном отношении он проявляет себя вполне нормально и не отстаёт от сверстников — отставание касается лишь его речевого развития. Однако при длительном отсутствии речи у детей с алалией в дальнейшем появляется вторичная задержка умственного развития, вызванная их речевой неполноценностью (невозможность о чем-то спросить, выяснить непонятное и пр.), которая постепенно сглаживается по мере овладения речью.
Очень характерным и медленно исчезающим симптомом моторной алалии является нарушение возможности повторения звуковой речи. В тяжёлых случаях ребёнок бывает не в состоянии повторить вслед за взрослым даже один гласный звук, а тем более сочетание из двух или трёх гласных (типа АУ или АУИ). При этом чем сложнее структура слога, тем позже становится возможным его повторение (в частности, это относится к слогам со стечением согласных). Очень затруднено и повторение даже хорошо знакомых и уже используемых в самостоятельной речи ребёнка слов, а тем более повторение фраз.
У детей с моторной алалией не только страдает речь, но имеются и неречевые расстройства — неврологические и психические. Рассмотрим все эти виды нарушений.

1. Неврологические симптомы проявляются в общей двигательной неловкости, неуклюжести детей, в недостаточной координированности их движений, в пониженной двигательной активности и особенно в слабом развитии мелкой моторики пальцев рук. Дети долго не могут научиться застёгивать пуговицы, зашнуровывать ботинки, не могут овладеть навыками самообслуживания и пр. Они не любят участвовать в подвижных играх, так как не умеют, например, скакать на одной ножке, ловить мяч, прыгать через скакалку, преодолевать небольшие препятствия, удерживать равновесие, быстро бегать и пр. Для многих детей характерна также неловкость и некоторая заторможенность движений языка и губ, «неумение» найти их нужное положение. При моторной алалии может наблюдаться и повышенная двигательная активность, что связано с определённой локализацией поражения головного мозга. В этих случаях дети бывают слишком расторможены, повышенно возбудимы, суетливы. Для большинства детей с моторной алалией характерны быстрая утомляемость и снижение работоспособности.
2. Психические симптомы выражаются в нарушениях внимания, памяти, в замедленности протекания мыслительных процессов, в зрительно-пространственных нарушениях, в расстройствах эмоционально-волевой сферы. Так, детям с моторной алалией бывает трудно сосредоточиться на каком-то определённом занятии, они быстро отвлекаются, постоянно переходят от одного вида деятельности к другому, их трудно чем-либо надолго заинтересовать. Даже при начавшейся формироваться речи они, в отличие от нормально развивающихся сверстников, не могут запомнить самые простые стихи, названия дней недели и месяцев, усвоить порядковый счёт.
   С трудом усваиваются также представления о форме и величине предметов и об их расположении в пространстве по отношению друг к другу. Ребёнок заметно отстаёт от своих сверстников при собирании пирамидок (не может учесть величину колец), составных матрёшек (одна или даже несколько из них нередко оказываются «лишними»), при выполнении заданий по подбору одинаковых по величине или форме геометрических фигур и т. д. Такое отставание без труда может быть замечено даже самими родителями.
   Расстройства эмоционально-волевой сферы чаще всего проявляются в повышенной раздражительности и обидчивости ребёнка, в его склонности к бурным реакциям и слезам, в замкнутости и нежелании контактировать с окружающими. Во многом это является следствием речевой недостаточности, не позволяющей ребёнку наладить нормальное речевое общение с людьми и полностью адаптироваться к условиям жизни в «речевом» окружении.
3. Речевые симптомы выражаются в нарушении всех сторон речи, что уже отмечалось выше. При этом неполноценность звукопроизношения, словарного запаса и грамматического строя речи при моторной алалии имеет характерные особенности.
   Так, несмотря на полную возможность выполнения артикуляторных движений (в отличие, например, от дизартрии) звукопроизношение при моторной алалии оказывается грубо нарушенным. И даже после овладения правильными артикуляциями звуков ребёнок затрудняется в уместном их употреблении в речи — он постоянно смешивает между собой уже усвоенные звуки, допуская их неустойчивые замены (например, слово ГУСИ произносит то как КУСИ, то как ТУСИ, то как ПУТИ и т. п.). Эта крайняя неустойчивость в употреблении даже правильно произносимых звуков свидетельствует не об артикуляторных затруднениях, а о нарушениях более высокого уровня, в частности о языковых трудностях. Правда, при моторной алалии может иметь место и дизартрический компонент в нарушении звукопроизношения, связанный с парезами некоторых мышц языка, но не это является здесь ведущим. Гораздо более затрудняет овладение правильным звукопроизношением сложность «нахождения» вполне доступных ребёнку артикуляций и непонимание того, где именно следует употреблять тот или иной уже усвоенный звук.

Словарный запас у детей с моторной алалией развивается медленно и с отклонениями от нормы. Усваиваются лишь обиходные, часто встречающиеся в речи слова, среди которых к тому же почти полностью отсутствуют глаголы. Ввиду малого запаса слов и неточного понимания их значений слова при построении речевых высказываний часто употребляются детьми не вполне уместно (например: ПИМО АВАТЬ — письмо рисовать, ИЛЕ МЫТЬ — бельё мыть и пр.). Грубо искажается звуко-слоговая структура слов, а при повторении одного и того же слова ребёнок каждый раз произносит его по-разному (смотрите приведённый выше пример со словом «гуси»). Нередко наблюдаются перестановки звуков и слогов в словах (ВЕБРА вместо верба, ШАКА вместо каша). Взаимозаменяются близкие по значению слова (например, сумку ребенок называет чемоданом, чайник — самоваром, санки — лыжами и пр.), что в значительной мере также может быть объяснено бедностью его словарного запаса — у ребёнка просто нет более подходящих слов для обозначения названных выше предметов.
Грамматический строй речи усваивается с большим запозданием и с отклонениями от нормы. Ребенок не имеет возможности грамматически правильно оформить свою мысль — вместо этого у него получается простой набор почти не связанных между собою слов. Например, он говорит ДЕВОЧКА ВЕНИК вместо девочка подметает пол веником, НИГА ТЁЛЬ вместо книга лежит на столе. Как видно из этих примеров, глаголы чаще всего опускаются, а значимые слова употребляются без всяких окончаний, не увязываясь друг с другом. Опускаются или неправильно употребляются предлоги (СУП ТАРЕЛКИ вместо суп в тарелке), глагольные приставки (например, ребёнок не видит смыслового различия между словами ШЁЛ, УШЁЛ и ПРИШЁЛ, а значит и не выбирает наиболее подходящее из них при построении предложения). Всё это обусловливает аграмматичность речи детей с моторной алалией, то есть построение её без учёта законов грамматики, которых они как бы «не чувствуют».
При этом особенно важно отметить, что даже и после овладения фразовой речью аграмматизмы детей с алалией отличаются от возрастных аграмматизмов детей с нормальным ходом речевого развития. В частности, необычным образом искажаются падежные окончания имён существительных. Например, если нормально развивающийся ребёнок на ранних этапах овладения речью заменяет окончания внутри одного падежа (говорит ПОД КРОВАТЕЙ вместо под кроватью, аналогично с «ПОД ТУЧЕЙ»), то ребёнок с моторной алалией смешивает окончания разных падежей (ПОД КРОВАТИ вместо под кроватью — замена окончания творительного падежа окончанием родительного или дательного). Все отмеченные здесь трудности связаны с построением отдельных предложений. Вполне естественно, что ещё большую сложность для ребёнка с алалией представляет объединение нескольких предложений в связное высказывание.

Испытывая большие трудности в общении с помощью речи, дети уже с самого раннего возраста начинают широко пользоваться жестом для выражения своих просьб и желаний, причём словесная речь может тесно переплетаться с жестовой. Например, желая попросить расчёску, ребёнок произносит слово ABA (голова) и при этом изображает жест расчесывания волос. Особое значение имеет указательный жест, при котором ребёнок указательным пальчиком показывает на тот или иной предмет, желая тем самым привлечь к нему внимание окружающих. Это свидетельствует об имеющемся у него желании что-то сказать, то есть о появившейся потребности в общении. Это очень хороший признак, поскольку и у нормально развивающихся детей указательный жест обычно предшествует появлению речи.
Степень речевых затруднений при алалии может быть различной. Принято выделять 3 уровня недоразвития речи у детей — от самого тяжёлого до наиболее легкого:
1-й уровень — отсутствие общеупотребительной речи.
2-й уровень — начатки общеупотребительной речи. Ребёнок владеет некоторым запасом слов и строит из них небольшие предложения, но запас этих слов ещё мал, звуко-слоговая структура их искажена и фраза аграмматична. Дефектно произносятся и многие звуки речи.
3-й уровень — развернутая речь с элементами недоразвития во всей речевой системе. Словарный запас уже достаточно большой, ребёнок владеет не только фразовой, но и связной речью, однако сложные по структуре слова произносятся искажённо, в речи имеются аграмматизмы и нередко сохраняются дефекты в произношении отдельных звуков.
Названные уровни речевого недоразвития не имеют прямого соотношения с возрастом ребёнка — и в 5—6 лет он может находиться на первом уровне недоразвития речи.
Все нарушения, имеющиеся в устной речи детей, впоследствии неизбежно отражаются на чтении и в особенности на письме (буквенные замены, соответствующие заменяемым звукам; искажения звуко-слоговой структуры слов; аграмматизмы). Кроме того, из-за нарушения зрительно-пространственных представлений дети с трудом запоминают буквенные знаки и нередко смешивают их между собой, что также затрудняет овладение письменной речью.
Особо следует остановиться на вопросе понимания речи детьми с моторной алалией. Самый поверхностный взгляд на вещи оставляет такое впечатление, что ребёнок «в с ё понимает». Кстати сказать, это почти всегда утверждают и родители. Но так ли это на самом деле?
Понимает ребёнок, как правило, лишь обиходную речь и такие высказывания, которые достаточно однозначны и не требуют точного знания и учёта грамматических закономерностей языка. Так, он поймёт обращённую к нему просьбу закрыть дверь, включить свет, налить в стакан воды и т. п., ориентируясь при этом на общую ситуацию и на смысловое значение слов. Например, если дверь в комнате закрыта, а о ней почему-то вдруг упоминают в речи, то ребёнку остаётся её только открыть (слишком мало вероятности, что его могут попросить вымыть или покрасить эту дверь, снять её с петель и пр.). По этой причине знание одного только слова ДВЕРЬ, на которую взрослые в подобной ситуации к тому же часто указывают жестом или взглядом, полностью обеспечивает ребёнку понимание «речи».
Однако если положить перед таким ребёнком две картинки, на одной из которых изображён ключ, а на другой — ключи, то он не уловит никакой разницы в их названиях и в ответ на просьбу показать КЛЮЧ совершенно спокойно может показать КЛЮЧИ. Это объясняется тем, что он в состоянии уловить лишь смысловое значение слова КЛЮЧ, но что при этом ему недоступно понимание его грамматической формы (в данном случае — роли окончания, означающего множественное число). То же самое произойдёт и при показе картинок типа СТОЛ — СТОЛИК — наличие во втором слове суффикса -ИК ни о чём не скажет ребёнку, и он не поймёт присущего этому суффиксу значения уменьшительности. Так обстоит дело с пониманием значений грамматических форм даже отдельно взятых слов. То же самое и с пониманием многих фраз. Если попросить ребёнка подать книгу или очки, то он сразу поймёт эту просьбу и сможет легко её выполнить. Но стоит только предложить ему положить очки НА КНИГУ, ПОД КНИГУ или В КНИГУ, как на его лице сразу же отразится полное недоумение. Это значит, что он совершенно не понимает значений предлогов, а следовательно, и выраженных при их помощи отношений между предметами (так называемых предложных конструкций).
Таким образом, можно говорить лишь об относительной сохранности понимания речи при моторной алалии, поскольку грубое нарушение формирования языковых систем не может не затрагивать все стороны речи, в том числе и её понимание. Игрушки для развития мелкой моторики в Москве – перейти в каталог