Пути преодоления нарушений речевой функции у больных с легкой степенью выраженности афазии

Речевая афазия

В настоящее время в Российской Федерации лидирующее место по причинам смертности и стойкой инвалидизации населения занимает острое нарушение мозгового кровообращение, на втором месте находятся черепно-мозговые травмы, полученные в дорожно-транспортных происшествиях. Одним из частых проявлений повреждения головного мозга является афазия. В зависимости от зоны поражения головного мозга афазия может принимать тот или иной характер и имеет значительные различия в нарушаемых функциях речеобразования и её же восприятия. Обследование пациента, страдающего афазией требует комплексного диагностического подхода, а лечением и последующей реабилитацией занимаются врачи самых разных специализаций. Особая задача ложится на близких и родственников пациента, так как только они могут полноценно сформировать мотивацию больного к полноценной реабилитации и восстановлению. Роль специалистов сводится к обучению как больного, так и его близких к правильному взаимодействию между собой – это и является залогом успешной реабилитации больного.

Проблема связанная с афазией требует тщательного подхода, так как полноценная реабилитация таких больных в значительной степени повышает качество последующей жизни.

Определение понятия афазия

Дословно термин афазия переводится с греческого, как «не говорю». Как правило данная патология возникает у взрослого населения, но вполне возможно развитие у детей, речь которых более-менее успела сформироваться, то есть начиная с трёх лет и старше.

В клинической неврологической практике термин афазия имеет следующее значение – это нарушение речевой функции системного характера, заключающееся либо в частичной, либо в тотальной утрате сформированной речевой функции. Данное определение подразумевает под собой нахождение дефекта в центральной нервной системе, наличие поражения речевых зон коры больших полушарий и вытекающих отсюда нарушений речи, которые поражают как внутреннюю, так и внешнюю речь.

Клинически афазия может быть различной степени выраженности и как правило не является единственным или изолированным проявлением поражения головного мозга. При этом её развитие и тяжесть зависят от локализации и объёма поражения.

Афазия и речь: виды

Существует несколько классификаций афазии. По одной из этих классификаций афазии подразделяют на следующие клинические варианты:

  • Тотальная – в данном случае пострадавший абсолютно не понимает обращённую к нему речь и сам не может обращаться к окружающим. Такая форма возникает в первые дни после серьёзных повреждений головного мозга, например, при обширном остром нарушении мозгового кровообращения.

Сенсорная или моторная афазия – возникает в более отдалённые период после поражения нервной ткани головного мозга. Пациент осознаёт обращённую к нему речь, но при этом у его собственной речи формируется так называемый «речевой эмбол» – многократно повторяющееся, звуковое сочетание или слова, произносимые с различной интонацией.

  • Сенсорная афазия Вернике – форма афазии при которой происходит нарушение понимания речи, при этом способность говорить сохранена. Больной говорит много непрерывно, однако, сам не осознаёт смысла сказанного.
  • Моторная афазия Брока – характеризуется нарушением способности говорить при одновременном сохранении понимания речи как чужой, так и своей.

Самой популярной классификацией в Российской Федерации является классификация А.Р. Лурии, который выделяет следующие типы афазий:

  • Динамическая – характеризуется дефектом внутренней речи и невозможностью её оформления, высказывания и реализации. Возникает в результате травматизации префронтальной области левого полушария.
  • Афферентная моторная афазия – проявляется при поражении теменной и задне-центральной области корковых структур. Ключевой дефект заключается в невозможности правильно подобрать нужный звук для корректного произношения слова. Т.е. пациент не способен отличит близкие по произношению звуки.
  • Эфферентная моторная афазия или афазия Брока. Проявляется «телеграфным» стилем высказывания и проблемами переключения с одного слова на другое, так же возникают трудности в чтении и письме. Возникает при травме нижних отделов коры больших полушарий – так называемого речевого двигательного центра Брока.
  • Афазия Вернике или сенсорная афазия – заключается в потере способности восприятия звуковой стороны речи. Амнестическая афазия – проявляется сложностями при определении названия предмета несмотря на то, что пациент знает для чего нужен этот предмет и как им воспользоваться. Возникает при травматизации теменно-височной области. Амнестическую афазию подразделяют на три формы: акустико-мнестическая, оптико-мнестическая и номинальная. Акустико-мнестическая форма характеризуется проблемами запоминания поступающей информации, значительно уменьшается объём памяти и тормозится слухо-речевое восприятие. При оптико-мнестической афазии поражается зрительная память. Номинальная афазия также проявляется сложностями называния предмета, а также является одним из симптомов болезни Альцгеймера.
  • Семантическая афазия – основной дефект этой формы афазии проявляется в нарушении анализа речевых конструкций и синтеза речи.

По зарубежной литературе выделяется ещё одна классификация:

  1. Неплавная афазия – проявляется затруднением произношения предложений и возникает при травматизации передних долей полушарий головного мозга.
  2. «Задняя» афазия – характеризуется сохранением плавной и понятной речи. Возникает при повреждении задних отделов полушарий.

Факторы возникновения речевой афазии

Афазия возникает вследствие трёх основных этиологических факторов – сосудистого, травматического и опухолевого генеза.

Сосудистый фактор

Сосудистый фактор включает в себя такие заболевания, как инсульт или острое нарушение мозгового кровообращения. Основные виды инсульта ишемический и геморрагический.

Причинами развития ишемического инсульта являются: стеноз, тромбоз, эмболия, тромбоэмболия церебральных сосудов. В большинстве случаев ишемический инсульт головного мозга возникает в результате отрыва нестабильной атеросклеротической бляшки, которая локализуется в месте бифуркации внутренней и наружной сонных артерий. Менее частой причиной является артериальная гипотония.

Причинами геморрагического инсульта может стать врождённая патология церебральных сосудов – сосудистая мальформация или аневризма. Провокатором или триггером развития геморрагического инсульта может стать гипертоническая болезнь, в частности гипертонический криз.

Травматический фактор

Травматический фактор возникает практически также часто, как и инсульт. Травмы головного мозга могут быть открытого и закрытого типа. При открытых травмах прибегают к срочному хирургическому вмешательству – первичная хирургическая обработка травматической раны (удаление осколков, кровяных сгустков, очищение раны), а при закрытых может быть выполнена трепанация черепа или назначено медикаментозное лечение с постоянным мониторингом динамики состояния пострадавшего. Консервативная терапия направлена на скорейшее рассасывание гематом.

Важно отметить, что и при открытых травмах и при закрытых речевые зоны поражаются одинаково часто. Кроме того, существует опасность тотального поражения мозга – контузия. При этом будут наблюдаться не только очаговые поражения, но будут наблюдаться изменения течения нервных процессов – торможение, истощение, снижение их интенсивности.

Опухолевый фактор

Поражение центральной нервной системы опухолевого генеза может быть вызвано ростом доброкачественной или злокачественной опухоли. При этом может происходить непосредственное сдавление речевых центров или их поражение в результате дислокации (деформации) структур головного мозга. Радикальное лечение может быть только оперативным, однако, существует ряд случаев, когда удаление опухоли невозможно в связи с высоким риском повреждения жизненно важных центров.

Восстановление и коррекция речи у больных афазией

Восстановление речи при афазии носит сложный и длительный характер. Для этой цели задействуются специалисты смежных направлений. В лечении и реабилитации пациентов с различными формами афазии принимают участие невропатологи, нейрохирурги, психотерапевты и логопеды.

Восстановление речевой функции происходит поэтапно. В первые дни заболевания в независимости от вида афазии – главная цель заключается в активации непроизвольных и автоматизированных уровней речевой функции. На данном первичном этапе главной целью является максимально активное применение автоматизированных речевых рядов и речевых стереотипов.

На момент острого периода заболевания реабилитация должна быть строго ограниченной. Её объём должен соответствовать состоянию больного и строго дозируется, чтобы не перегрузить нервную систему больного и не повышать психо-эмоциональное напряжение в фазу компенсации. Клиническим Институтом Мозга используются следующие методы подключения неречевых видов деятельности:

  • Простейшее конструирование – составление простейших фигур и пирамидок, срисовывание простых фигур и других объектов.
  • Лепка из пластилина.

Данные методы сочетаются с коммуникативной активностью родственников. На последующих этапах реабилитации делается акцент на активизацию больного и его вовлечения в процесс восстановления.

Активизация утраченной речевой функции в независимости от вида афазии требует системного подхода и включает нормализацию нарушенных языковых уровней. При каждой форме афазии имеются свои определённые задачи, направленные на устранение первичного дефекта:

  • Афферентная моторная афазия: нормализация восприятия отдельных звуков, а также устранение и корректировка парафазий.
  • Эфферентная моторная афазия: корректировка перестроения с одного слога на другой, а также с одного слова на другой.
  • Сенсорная афазия: корректировка возможности восприятия и различия на слух похожих по звучанию и произношению фонем, а также понимание и осознание речи в целом.
  • Динамическая афазия: нормализация функции внутренней речи и корректировка аграмматизмов.
  • Акустико-мнестическая афазия: увеличение объёма слухо-речевой памяти и устранение проблем восприятия речи.
  • Семантическая афазия: нормализация способности к анализу и синтезу речевых структур.

В дальнейшем работа направлена на устранение вторичных дефектов восприятия и осознания речи. Увеличение активного словаря, восстановление грамматики, чтения и письма.

Восстановление речевой функции у больных с разными формами афазии.

Содержимое разработки

Восстановление речевой функции у больных с разными формами афазии

Нейрореабилитация в стационаре

Нейрореабилитация – сложнейший, патогенетически обоснованный процесс междисциплинарного комплексного лечения и проведения восстановительных мероприятий с обязательным применением методов медицинского, медико-психологического, медико-педагогического и медико-социального воздействия, значение и интенсивность которых меняются на разных этапах заболевания, обращенный прежде всего к личности больного.

Комплекс нейрореабилитационных мер в стационаре включает:

1.Нейропсихологическую диагностику и коррекцию

2. Медикаментозную терапию

5. Музыкотерапию и арттерапию

7. Индивидуальные занятия

8. Групповые занятия

Основным методическим принципом обучения является использование сохранных анализаторов. Создание новой афферентирующей системы со стороны сохранных анализаторов положительно влияет на восстановление нарушенной функции. Постепенно в работу подключаются и остаточные возможности нарушенного анализатора.

В ЦПРиН работа по восстановлению письменной речи ведётся также по методикам, предложенным Т.Г. Визель и В.М. Шкловским и разработанным самостоятельно.

Восстановительное обучение основано на одном из самых важных свойств головного мозга – способности к компенсации. Для восстановления нарушенных функций используются как прямые, так и обходные компенсаторные механизмы. Прямые растормаживающие методы работы в основном используются в инициальной стадии заболевания и рассчитаны на активизацию резервных внутрифункциональных возможностей. Это предполагает выход нервных клеток из состояния временного угнетения, связанного, как правило, с явлениями диашиза (охранительного торможения). Обходные методы подразумевают компенсацию на основе перестройки самой нарушенной функции благодаря межфункциональным перестройкам. Иначе говоря, восстановительный эффект достигается за счет введения новых, «обходных» способов выполнения тех или иных речевых или гностико-праксических операций — как внутри одного анализатора, так и с привлечением других неповрежденных анализаторов.

Необходимо также строго учитывать особенности каждого конкретного случая заболевания, а именно индивидуальные свойства личности больного, тяжесть соматического состояния, условия жизни и т.д.

Восстановительное обучение ведется по специальной, заранее разработанной программе. Программа должна включать определенные задачи и соответствующие им методы работы, дифференцированные в зависимости от формы афазии (апраксии, агнозии), степени выраженности дефекта, этапа заболевания, индивидуальных особенностей нарушений речи.

Программа обучения строится с соблюдением принципа системности. Это значит, что восстановительная работа должна вестись над всеми сторонами нарушенной функции, а не только над теми, которые пострадали первично.

Кроме того, восстановительное обучение прежде всего должно быть направлено на восстановление коммуникативных способностей больных. Необходимо вовлечение больного в общение не только на занятиях, но и в семье, а также в общественных местах.

МОТОРНАЯ АФАЗИЯ АФФЕРЕНТНОГО ТИПА

Стадия грубых расстройств

Преодоление расстройств понимания ситуативной и бытовой речи:

– показ картинных и реальных изображений наиболее упот­
ребляемых предметов и простых действий по их названиям, катего­
риальным и прочим признакам. Например: «Покажите стол, чашку,
собаку и пр.», « Покажите предметы мебели, одежды, транспорта и
пр.», «Покажите того, кто летает, кто разговаривает, кто поет, у кого
есть хвост и т.п.»;

– классификация слов по темам (например: «Одежда», «Ме­
бель» и т.д.) с опорой на предметную картинку;

– ответы утвердительным или отрицательным жестом на про­
стые ситуативные вопросы. Например, «Сейчас зима, лето. »; «Вы
живете в Москве?» и др.

2. Растормаживание произносительной стороны речи:

-сопряженное, отраженное и самостоятельное произнесение
автоматизированных речевых рядов (порядковый счет, дни недели,
месяцы по порядку, пение со словами, оканчивание пословиц и фраз
с «жестким» контекстом), моделирование ситуаций, стимулирую­
щих произнесение звукоподражательных местоимений («ах!» «ох!»
и т.п.);

-сопряженное и отраженное произнесение простых слов и фраз;

—- затормаживание речевого эмбола путем введения его в слово (та, та.. — Тата, так), или во фразу (ма.ма — мама. ; это мама).

3. Стимулирование простых коммуникативных видов речи:

– ответы на вопросы одним-двумя словами в простом ситуа­
тивном диалоге;

-моделирование ситуаций, способствующих вызову коммуникативно значимых слов (да, нет, хочу, буду и т.д.);

– ответы на ситуативные вопросы и составление простых фраз
с помощью пиктограммы и жеста 1 с сопряженным проговариванием
простых слов и фраз.

4. Стимулирование глобального чтения и письма:

– раскладывание подписей под картинками (предметными и
сюжетными);

– письмо наиболее привычных слов — идеограмм, списывание
простых текстов;

– сопряженное чтение простых диалогов.

II. Стадия расстройств средней степени выраженности

– Преодоление расстройств произносительной стороны речи:выделение звука из слова;

– автоматизация отдельных артикулем в словах с различной
слогоритмической структурой

– преодоление литеральных парафазии путем подбора сначала
дискретных, а затем постепенно сближающихся по артикуляции
звуков.

2. Восстановление и коррекция фразовой речи:

составление фраз по сюжетной картинке: от простых моделей
(субъект-предикат, субъект-предикат-объект) – к более сложным,
включающим объекты с предлогами, отрицательные слова и пр.;

составление фраз по вопросам, по опорным словам;

экстериоризация грамматико-смысловых связей предиката:
«кто?», «зачем?», «когда?», «куда?» т.д.;

заполнение пропусков во фразе с грамматическим изменением слова;

развернутые ответы на вопросы;

составление рассказов по серии сюжетных картинок;

пересказ текстов с опорой на вопросы.

3. Работа над семантикой слова:

выработка обобщенных понятий;

смысловое обыгрывание слов (предметная и глагольная лек­
сика) путем включения их в различные смысловые контексты;

заполнение пропусков во фразе;

завершение предложений разными словами, подходящими
по смыслу;

подбор антонимов, синонимов.

4. Восстановление аналитико-синтетического письма и чтения:

звуко-буквенный состав слова, его анализ (одно-двух-трехслож-
ные слова) с опорой на схемы, передающие слоговую и звуко-буквен-
ную структуру слова, постепенное свертывание числа внешних опор;

заполнение пропущенных букв и слогов в словах;

списывание слов, фраз и небольших текстов с установкой на
самоконтроль и самостоятельное исправление ошибок;

чтение и письмо под диктовку слов с постепенно усложняющейся звуковой структурой, простых фраз, а также отдельных
слогов и букв;

заполнение в текстах при чтении и письме пропущенных
слов, отрабатываемых в устной речи.

III. Стадия легких расстройств

1. Дальнейшая коррекция произносительной стороны речи:

— уточнение артикулем отдельных звуков, особенно аффрика-
тов и дифтонгов;

дифференциация акустических и кинестатических образов,
близких по артикуляции звуков с целью устранения литеральных
парафазии;

отработка чистоты произнесения отдельных звуков в звуковом потоке, во фразах, при стечении согласных звуков, в скороговорках и т.д.

2. Формирование развернутой речи, усложненной по смысловой и синтаксической структуре:

восполнение пропущенного главного, а также подчиненного
предложения или подчинительного союза в сложноподчиненном
предложении;

ответы на вопросы сложноподчиненным предложением;

пересказы текстов без опоры на вопросы;

составление развернутых планов к текстам;

подготовка тематических сообщений (коротких докладов);

речевые импровизации на заданную тему.

3. Дальнейшая работа по восстановлению смысловой структуры слова:

толкование отдельных слов, преимущественно с абстрактным значением;

объяснение омонимов, метафор, пословиц, фразеологизмов.

4. Работа по осмыслению сложных логико-грамматических
оборотов речи:

выполнение инструкций, включающих логико-грамматические обороты;

введение дополнительных слов, рисунков, вопросов, облегчающих восприятие сложных речевых структур.

5. Дальнейшее восстановление чтения и письма:

Читайте также:  Структура групповых логопедических занятий в условиях стационара с пациентами с речевыми расстройствами грубой степени выраженности

чтение и пересказ развернутых текстов;

письменное изложение текстов;

составление писем, поздравительных открыток и т.п.;

сочинения на заданную тему.

1. Восстановление связи «артикулема—фонема»:

письмо букв, соответствующих названным в экспрессивной
речи звукам, прочтение этих букв непосредственно после напи­
сания;

выделение 1-го звука из простых слов, фиксация внимания
на артикуляторном, акустическом, а затем и графическом образе
этого звука; самостоятельный подбор слов на этот звук и письмо их;

письмо отрабатываемых звуков и слогов под диктовку;

идентификация букв в разных шрифтах;

— нахождение заданных букв в различных текстах (подчерки­
вание, выписывание).

2. Восстановление способности к звуко-буквенному анализу состава слова:

деление слов на слоги, слогов на буквы (звуки) с опорой на
различные графические схемы;

выделение любого по счету звука в слове’

пересчет и перечисление слов по буквам (устно);

заполнение пропусков в словах;

письмо слов из букв, данных вразбивку.

3. Восстановление навыка развернутой письменной речи:

письмо слов различной звуковой структуры с опорой на
предметную картинку и без нее: а) под диктовку, б) при назывании
предмета или действия;

письмо предложений: а) по памяти, б) под диктовку в) в виде письменного высказывания по сюжетной картинке в целях коммуникации с окружающими;

письменные изложения и сочинения.

МОТОРНАЯ АФАЗИЯ ЭФФЕРЕНТНОГО ТИПА

I. Стадия грубых расстройств

Восстановительная программа та же, что и при афферентной моторной афазии.

II. Стадия расстройств средней степени выраженности

Преодоление расстройств произносительной стороны речи:

выработка артикуляторных переключений в пределах слога: с контрастными по артикуляционному рисунку гласными («а» — «у» и т.п.); с различными гласными, в том числе и мягкими; в слогах,

выработка артикуляторных переключений в пределах слова: слияние слогов в слова с простой, а вдальнейшем – со сложной звуковой структурой;

экстериоризация звуко-ритмической стороны слова, деление
слов на слоги, выделение ударения в слове, воспроизведение голосом
абриса слова, подбор слов с идентичной звуко-ритмической структурой, ритмизированное произнесение слов и фраз с привлечением
внешних опор — отстукивание, отхлопывание и т.д., улавливание
различных созвучий, в том числе и подбор рифмующихся слов.

2. Восстановление фразовой речи:

преодоление аграмматизма на уровне синтаксической схемы
фразы: составление «ядерных» фраз моделей типа 8 (субъект) +
Р(предикат); 8+ Р+ О (объект) с привлечением внешних опор —
фишек и их постепенным «сворачиванием»; выделение предикатив­
ного центра фразы; экстериоризация его смысловых связей;

преодоление аграмматизма на формально-грамматическом
уровне: улавливание грамматических искажений — флективных,
предложных и т.д. с целью оживления чувства языка; дифференциация значений единственного и множественного числа, родовых
значений, значений настоящего, прошедшего и будущего времени
глагола; восполнение в словах пропущенных грамматических элементов; составление фраз по сюжетным картинкам; ответы на вопросы простой фразой, оформленной грамматически; пересказ простого текста; стимуляция к использованию побудительных и вопросительных предложений, различных предложных конструкций.

III. Стадия легких расстройств

Программа та же, что и при соответствующей стадии афферентной моторной афазии.

При восстановлении письменной речи у больных с моторной афазией эфферентного типа, как правило, не выделяется самостоятельная задача выработки связи «артикулема — графема».

Акцент делается на:

1. Восстановление способности к анализу звуко-ритмической
стороны слова:

дифференциация слов по длине и слоговому составу;

выделение ударного слога;

подбор слов, идентичных по звуко-ритмической структуре;

— выделение идентичных элементов в словах — слогов,
морфем и, в особенности, окончаний (подчеркивание их, выписывание и т.д.).

Восстановление способности к звуко-буквенному анализу состава слова.

Восстановление навыка слияния букв в слоги, слогов в слова.

Афазия и пути её преодоления

Дата публикации: 02.07.2015 2015-07-02

Статья просмотрена: 4226 раз

Библиографическое описание:

Кузьмина Т. В., Симоненко Е. В. Афазия и пути её преодоления // Молодой ученый. — 2015. — №13. — С. 287-289. — URL https://moluch.ru/archive/93/20783/ (дата обращения: 28.02.2020).

Восстановление речевой функции — главная цель логопедической работы с больными, перенесшими инсульт, черепно-мозговые травмы и другие заболевания центральной нервной системы. Нарушения мозга проявляются в виде афазий и дизартрий.

Заложенное в середине XIX в. учение об афазиях на первых этапах своего развития сводилось к описанию нарушений речи и установлению нарушений речи и установлению корреляций отделов головного мозга. К настоящему моменту фундаментально разработан нейропсихологический подход к изучению теории и практики афазии, у истоков которого стояли работы А. Р. Лурии, Э. С. Бейн, Е. Д. Хомской, Л. С. Цветковой, и их учеников. А. Р. Лурия на основе изучения высших корковых функций человека разработана классификация афазий, которая позволяет при выявлении первично нарушенной нейропсихической предпосылки квалифицировать форму афазий или их сочетаемость при различных заболеваемостях головного мозга. Согласно этой классификации существует шесть форм афазий.

При афазиях проявляются системные нарушения речевой функции, охватывающее все языковые уровни фонологии, включая фонетику, лексику и грамматику. Клинические картины афазий неоднородны. Различия между ними обусловлены прежде всего локализацией очага поражения.

Выделяют следующие формы афазий:

1. Афферентная моторная афазия.

Это нарушение обусловлено поражением нижних отделов постцентральной зоны левого доминантного полушария. Центральным расстройством при афферентной моторной афазии является нарушение кинестетической афферентации произвольных оральных движений, т. е. оральная апраксия. Больные не способны выполнить по заданию движения языком, губами. Непроизвольные движения ими выполняются. Оральная апраксия лежит в основе артикуляционной апраксии.

2. Эфферентная моторная афазия.

Этот тип афазии обусловлен поражением нижних отделов премоторной зоны левого полушария. Эта зона в норме обеспечивает плавную смену одного орального или артикуляционного акта другим, что необходимо для слияния артикулем в последовательные, сукцессивно последовательно организованные ряды — «кинетические двигательные мелодии». При очаговых поражениях отмечается патологическая инертность артикуляционных актов, персеверации, препятствующие свободному переключению с одной артикуляционной позы на другую. В результате речь больных становится разорванной, сопровождается застреванием на каких-либо фрагментах высказывания.

3. Динамическая афазия.

Это нарушение обусловлено поражением головного мозга в заднелобных отделах, расположенных спереди от «зоны Брока». Динамическая афазия проявляется в аспонтанности и инактивности. Выделяют два вида динамической афазии. При первом — нарушается функция речевого программирования. Речь больных становится бедной, изобилует штампами. При втором типе динамической афазии нарушается функция грамматического структурирования. В речи больных выражен экспрессивный аграмматизм «согласования», а также «телеграфный стиль».

4. Сенсорная (акустико-гностическая) афазия.

Это нарушение наступает при поражении верхневисочных отделов (зоны Вернике). Первичным дефектом при данной форме афазии является нарушение фонематического слуха, т. е. распад способности к акустическому анализу звуков речи. Наблюдается: грубое нарушение импрессивной речи, отчуждение смысла слова, логорея (обилие речевой продукции).

5. Акустико-мнестическая афазия.

Данное речевое нарушение обусловлено очагом поражения, расположенным в средних и задних отделах височной области. Акустический дефект проявляется здесь в сфере слуховой мнестической деятельности. Объём слухо-речевой памяти у таких больных сужен, кроме того у них наблюдаются трудности понимания развёрнутых видов речи, требующих участия слухо-речевой памяти.

6. Семантическая афазия.

Данное нарушение наблюдается при поражении теменно-затылочных областей левого доминантного полушария. Основным проявлениями семантической афазии является импрессивный аграмматизм, т. е. неспособность понимать сложные логико-грамматические обороты речи.

[Описание речевых расстройств было сделано по работе В. М. Шкловского, Т. Г. Визель].

Проявления афазии меняются в зависимости от степени выраженности (тяжести речевого расстройства и уровня его компенсации).

Для пациентов с грубой степенью выраженности афферентной и эфферентной моторной афазии характерны трудности понимания речи; спонтанная речь практически отсутствует, таких больных ещё называют «безречевые». Восстановительное обучение направлено на преодоление расстройств понимания речи и растормаживание речи с помощью автоматизированных рядов, пения, приемов звукоподражания, вызывания слов, окрашенных эмоционально или часто повторяемых в общении («здравствуйте, спасибо, как дела?” и т. д.); также используют жесты и пиктограммы. У пациентов с грубой сенсорной афазией также ограничен объем понимания речи, но речевая активность высокая, имеет место логорея. И первоочередной задачей в работе с сенсорными больными, М. К. Шохор-Троцкая считает установление контакта с пациентами с помощью неречевых видов работ (списывание, срисовывание простых схематических рисунков и подписей к ним; складывание разрезных картинок). В процессе неречевых форм деятельности больной постепенно подводится к пониманию ситуативной фразовой речи. Дальнейшая работа, требующая осознанного участия больного, проводится уже на другом уровне, в процессе восприятия нефонематических признаков слова (длина; ритмическая структура), подводит пациента к фонематическому восприятию речи.

У больных с различными формами афазии грубо-средней и средней степени выраженности, когда уже пройден этап восстановления понимания речи и растормаживания речи пациента, необходимо переходить к стимулированию самостоятельной речи больного. Как отмечает М. К. Шохор-Троцкая, что целесообразно переходить к стимулированию устного высказывания не с отдельных слов и коротких фраз, а с фраз, состоящих из 3–5 слов. Такой переход позволяет заложить предпосылки к сложному фразовому общению. На первых занятиях главным образом используется сопряженно-отраженный вид речи. Затем больной приучается пользоваться для ответа словами, входящими в вопрос логопеда. Для закрепления слов типа: «да; нет» и т. д. больному задаются не только адекватные этим слова вопросы, но и «провокационные». На основе данных разработок Шохор-Троцкой М. К., можно предложить следующие задания: ответы на вопросы по картинке с подтверждающим ответом (больному предъявляется реальный предмет или картинка с предметным изображением и задается вопрос — это стол? — да, это стол; это ложка? — да, это ложка — вначале ответ произносится сопряженно с обучающим, затем после отработки, самостоятельно; необходимо помогать больному жестами и беззвучным проговариванием фраз); ответы на парадоксальные вопросы по картинке (предъявляются предметы или картинки с изображением одного предмета, а в вопросе должно звучать другое слово — это шкаф? — нет, это не шкаф; это тарелка? — нет, это не тарелка); ответы с использованием текста вопроса (для дальнейшего расширения фразовой речи можно использовать ответы на вопросы, где больной опирается на вопрос и практически повторяет его отвечая — Вы сегодня умывались? — да, я сегодня умывался; Вы вчера читали? — да, я вчера читал); отрицательные ответы с использованием текста вопроса (после того как утвердительные ответы на вопросы будут хорошо отработаны, можно переходить к отрицательным ответам — Вы ходили в поликлинику вчера? — нет, я вчера не ходил в поликлинику; Вы сегодня смотрели телевизор — нет, я сегодня не смотрел телевизор). Как указывает Шохор-Троцкая М. К. — методика стимулирования устного высказывания тесно связана с методикой предупреждения аграмматизма типа «телеграфного стиля». У больных с афазией на определенных этапах динамики речевых расстройств закономерно проявляются патологические симптомы нарушенной речевой функции. Так, М. И. Аствацатуров, А. Р. Лурия, Э. С. Бейн отмечали возникновения у больных с моторной афазией литеральных парафазий и аграмматизма типа «телеграфного стиля». Также Т. Г. Визель пишет, что важно у больного оживить «чувство языка» и, восстанавливая фразовую речь у больных с афазией, мы рассчитываем на оживление «чувства языка». Поэтому при работе над фразой важно сразу включать глаголы различных форм. Как считают языковеды, глаголы, требуют какого-либо определенного падежа существительного. Эта грамматическая особенность глагола использована в дальнейшей работе по предупреждению аграмматизма у больных с моторной афазией. Больной овладевает именем существительным в косвенных падежах (сначала винительный падеж без предлога), расширяет число используемых глаголов в настоящем времени. Позже, больной овладевает значительным числом глаголов во всех временах; расширяется состав дополнения (существительных) и затем ведется работа по усвоению больными дополнений с предлогами. Все эти фразы организуются системой стимулирующих вопросов. Возможность, их произнесения связана с восстановлением у больного «чувства языка». Также указывает Т. Г. Визель — в соответствии со степенью сложности существующей в языке, целесообразно отрабатывать с больными сначала «легкие» грамматические конструкции, а затем более сложные. Вся работа должна проводиться с опорой на картинку. В соответствии с существующими методиками предлагаются упражнения, рассчитанные на оживление грамматического чувства языка в следующей последовательности: ответы на вопросы с добавлением слова и изменением его окончания (Что читает мужчина? — мужчина читает газету; что сочинил композитор? — композитор сочинил музыку); ответы на вопросы с добавлением слова и изменением его окончания и введения предлога (Где стоит машина? — машина стоит в гараже; где сидит дедушка? — дедушка сидит в кресле); перевод фраз 3-го лица глагола в 1-е лицо (произносим сначала фразу от 3-го лица, состоящую из 2-х слов, а больной повторяет фразу за нами, «изменяя ее на себя»; впоследствии фразы можно наращивать до 3–5 слов — Он моет — я мою; он пьет чай — я пью чай; она выключает свет — я выключаю свет и т. д.). Упражнения можно использовать как образец, предлагая больным аналогичные задания с учётом их возраста, преморбидных и личностных особенностей.

Одним из видов речевой деятельности является чтение, которое представляет собой перевод буквенного кода в звуковой и осмысление воспринятой информации. При афазии нарушения чтения и письма является неизбежным, системным проявлением первичного дефекта устной речи. Поэтому при восстановлении устной речи необходимо включать упражнения на чтение. Вначале предлагаются простые тексты с разбивкой слов на слоги, впоследствии содержания текстов усложняется и предъявляются тексты без разбивки слов на слоги. Подключаются также различные виды чтения, например чтение диалога по ролям. По мнению Цветковой Л. С.: эффективным методом растормаживания речи является метод диалога. При применении этого метода требуется подбор материала: частотной лексики, простой грамматики, известной ситуации. Перед диалогом необходимо применить метод «введения в контекст», чтобы больной знал о теме беседы. Темы диалогов должны быть частотными, знакомыми больному, эмоционально насыщенными. Главное в этом методе — стимулировать речевую активность больного.

При любой из форм афазии восстановление речевой функции требует системного подхода, необходима нормализация всех нарушенных языковых уровней. Следует работать над накоплением активного словаря, нормализацией грамматического компонента, звуковым анализом и синтезом состава слова, чтением и письмом.

1. Бейн Э. С., Овчарова П. А. Методические основы восстановительной терапии речи при афазии — 1970.

2. Винарская Е. Н. Значение нейролингвистического исследования актов речевого общения — 1971.

3. Визель Т. Г. Как вернуть речь -2005.

4. Глезерман Т. Б., Визель Т. Г. Нейролингвистическая классификация афазий — 1986.

5. Кузьмина Т. В., Симоненко Е. В. Сборник практических заданий для работы по восстановлению речевой функции у больных перенесших инсульт и черепно-мозговую травму -2011.

6. Лурия А. Р. Травматическая афазия -1947.

7. Лурия А. Р. Проблема локализации функций в коре головного мозга — 1962.

8. Цветкова Л. С. Принципы и методы восстановительного обучения при афазии -1988.

9. Шкловский В. М., Визель Т. Г. Восстановление речевой функции у больных с разными формами афазии — 2000.

10. Шохор-Троцкая М. К. Коррекционно-педагогическая работа при афазии — 2002.

11. Шохор-Троцкая М. К. Логопедическая работа при афазии на раннем этапе восстановления — 2002.

Афазия

Афазия – это расстройство ранее сформированной речевой деятельности, при котором частично или полностью утрачивается способность пользоваться собственной речью и/или понимать обращенную речь. Проявления афазии зависят от формы нарушения речи; специфическими речевыми симптомами афазии являются речевые эмболы, парафазии, персеверации, контаминации, логорея, алексия, аграфия, акалькулия и др. Больные с афазией нуждаются в обследовании неврологического статуса, психических процессов и речевой функции. При афазии проводится лечение основного заболевания и специальное восстановительное обучение.

МКБ-10

Общие сведения

Афазия – распад, утрата уже имевшейся речи, вызванная локальным органическим поражением речевых зон головного мозга. В отличие от алалии, при которой речь не формируется изначально, при афазии возможность вербального общения утрачивается после того, как речевая функция уже была сформирована (у детей старше 3-х лет или у взрослых).

Читайте также:  Коррекция нарушений устной и письменной речи учащихся начальных классов - Учебная программа

У больных с афазией имеет место системное нарушение речи, т. е. в той или иной степени страдает экспрессивная речь (звукопроизношение, словарь, грамматика), импрессивная речь (восприятие и понимание), внутренняя речь, письменная речь (чтение и письмо). Кроме речевой функции также страдает сенсорная, двигательная, личностная сфера, психические процессы, поэтому афазия относится к числу наиболее сложных расстройств, изучением которого занимаются неврология, логопедия и медицинская психология.

Причины афазии

Афазия является следствием органического поражения коры речевых центров головного мозга. Действие факторов, приводящих к возникновению афазии, происходит в период уже сформировавшейся у индивида речи. Этиология афазического расстройства накладывает отпечаток на его характер, течение и прогноз. Возможные причины:

  • Инсульты. В ряду причин афазии наибольший удельный вес занимают сосудистые заболевания головного мозга – геморрагические и ишемические инсульты. При этом у больных, перенесших геморрагический инсульт, чаще отмечается тотальный или смешанный афазический синдром; у пациентов с ишемическими нарушениями мозгового кровообращения, – тотальная, моторная или сенсорная афазия.
  • Черепно-мозговые травмы: сотрясения, ушибы головного мозга.
  • Воспалительные заболевания мозга:энцефалит, лейкоэнцефалит, абсцесс.
  • Опухоли головного мозга: глиомы, глиобластомы, астроцитомы и др.
  • Хронические прогрессирующие заболевания ЦНС: очаговые варианты болезни Альцгеймера и болезни Пика).
  • Операции на головном мозге: удаление опухолей, эвакуация внутримозговых гематом.

Факторы риска

К факторам риска, повышающим вероятность возникновения афазии, относятся:

Тяжесть синдрома афазии зависит от локализации и обширности очага поражения, этиологии нарушения речи, компенсаторных возможностей, возраста пациента и преморбидного фона. Так, при опухолях головного мозга афазические расстройства нарастают постепенно, а при ЧМТ и ОНМК развиваются резко. Внутримозговое кровоизлияние сопровождается более тяжелыми нарушениями речи, чем тромбоз или атеросклероз. Восстановление речи у молодых пациентов с травматическими афазиями происходит быстрее и полнее за счет большего компенсаторного потенциала и т. д.

Классификация

Попытки систематизации форм афазии на основании анатомических, лингвистических, психологических критериев неоднократно предпринимались различными исследователями. Однако в наибольшей степени запросам клинической практики удовлетворяет классификация афазии по А.Р. Лурия, учитывающая локализацию очага поражения в доминантном полушарии – с одной стороны и характер возникающих при этом нарушений речи – с другой. В соответствии с данной классификацией различают моторную (эфферентную и афферентную), акустико-гностическую, акустико-мнестическую, амнестико-семантическую и динамическую афазию.

  1. Эфферентная моторная афазия связана с поражением нижних отделов премоторной области (зоны Брока). Центральным речевым дефектом при афазии Брока выступает кинетическая артикуляционная апраксия, делающая невозможным переключение с одной артикуляторной позиции на другую.
  2. Афферентная моторная афазияразвивается при поражении нижних отделов постцентральной коры, примыкающей к роландовой борозде. В этом случае ведущим нарушением служит кинестетическая артикуляционная апраксия, т. е. затруднение поиска отдельной артикуляторной позы, необходимой для произнесения нужного звука.
  3. Акустико-гностическая афазия возникает при локализации патологического очага в области задней трети верхней височной извилины (зоны Вернике). Основной дефект, сопровождающий афазию Вернике, – нарушение фонематического слуха, анализа и синтеза и, как результат, – утрата понимания обращенной речи.
  4. Акустико-мнестическая афазияявляется следствием поражения средней височной извилины (внеядерных отделов слуховой коры). При акустико-мнестической афазии вследствие повышенной тормозимости слуховых следов страдает слухоречевая память; иногда – зрительные представления о предмете.
  5. Семантическая афазия развивается при поражении переднетеменных и задневисочных отделов коры головного мозга. Данная форма афазии характеризуется специфическими амнестическими трудностями – забыванием названий предметов и явлений, нарушением понимания сложных грамматических конструкций.
  6. Динамическая афазияпатогенетически связана с поражением заднелобных отделов головного мозга. Это приводит к неспособности построения внутренней программы высказывания и ее реализации во внешней речи, т. е. нарушению коммуникативной функции речи.

В случае обширных повреждений коры доминантного полушария, захватывающих моторные и сенсорные речевые зоны, развивается тотальная афазия – т. е. нарушение способности говорить и понимать речь. Нередко встречаются смешанные афазии: афферентно-эфферентные, сенсомоторные и др.

Симптомы афазии

Независимо от механизма, при любой форме афазии наблюдается нарушение речи в целом. Это связано с тем, что первичное выпадение той или иной стороны речевого процесса неизбежно влечет за собой вторичный распад всей сложной функциональной системы речи.

Моторные афазии

Вследствие трудности переключения с одного речевого элемента на другой, в речи больных с эфферентной моторной афазией наблюдаются многочисленные перестановки звуков и слогов, персеверации, литеральные парафазии, контаминации. Характерен «телеграфный стиль» речи, длительные паузы, гипофония, нарушение ритмико-мелодической стороны речи. Произношение отдельных звуков при эфферентной моторной афазии не нарушается. Распад способности к звуко-буквенному анализу слова сопровождается грубыми нарушениями чтения и письма (дислексией/алексией, дисграфией/аграфией).

Афферентная моторная афазия может протекать в двух вариантах. При первом варианте имеет место артикуляционная апраксия или полное отсутствие спонтанной речи, наличие речевого эмбола. При втором варианте – проводниковой афазии, ситуативная речь остается сохранной, однако грубо нарушается повторение, называние и другие виды произвольной речи. При афферентной моторной афазии вторично нарушается фонематический слух и, следовательно, понимание разговорной речи, значений отдельных слов и инструкций, а также письменная речь.

Сенсорная афазия

В отличие от моторных афазий, при акустико-гностической (сенсорной) афазии нарушается слуховое восприятие речи при нормальном физическом слухе. При афазии Вернике больной не понимает речи окружающих и не контролирует собственный речевой поток, что сопровождается развитием компенсаторного многословия. В первые 1,5-2 мес. после мозговой катастрофы речь больных включает случайный набор звуков, слогов и слов («речевая окрошка» или жаргонафазия), поэтому ее смысл неясен окружающим. Затем жаргонафазия уступает место многоречивости (логорее) с выраженными аграмматизмами, литеральными и вербальными парафазиями. Поскольку при сенсорной афазии первично страдает фонематический слух, отмечается нарушение письма; чтение остается наиболее сохранным, поскольку опирается в большей степени на оптический и кинестетический контроль.

Акустико-мнестическая афазия

При акустико-мнестической афазии у больных возникают трудности с удержанием в памяти информации, воспринятой на слух. При этом значительно снижается объем запоминания: пациент не может повторить за логопедом связку из 3-4 слов, не улавливает смысла речи в усложненных условиях (длинная фраза, быстрый темп, беседа с 2-3 собеседниками). Трудности речевой коммуникации при акустико-мнестической афазии компенсируются повышенной речевой активностью. При оптико-мнестической афазии имеет место нарушение зрительной памяти, ослабление связи зрительного образа предмета и слова, трудности в назывании предметов. Расстройство слухоречевой и зрительной памяти влечет за собой нарушение письма, понимания читаемого текста, счетных операций.

Семантическая афазия

Амнестико-семантическая афазия проявляется забыванием названий предметов (аномией); нарушением понимания сложных речевых оборотов, отражающих временные, пространственные, причинно-следственные взаимоотношения; причастных и деепричастных оборотов, пословиц, метафор, крылатых фраз, переносного значения и пр. Также при семантической афазии отмечается акалькулия, нарушается понимание читаемого текста.

Динамическая афазия

При динамической афазии, несмотря на правильное произнесение отдельных звуков, слов и коротких фраз, сохранную автоматизированную речь и повторение, спонтанная повествовательная речь становится невозможной. Вербальная активность резко снижена, в речи больных присутствуют эхолалии и персеверации. Чтение, письмо и элементарный счет при динамической афазии остаются сохранными.

Диагностика

Диагностика, восстановительное лечение и обучение пациентов с афазией проводится командой специалистов неврологов, нейропсихологов, логопедов. При подозрении на афазию выполняется:

  • Неврологическая диагностика. Для выяснения непосредственных причин афазии и локализации очага поражения выполняется КТ или МРТ головного мозга, МР-ангиография, УЗДГ сосудов головы и шеи, дуплексное сканирование сосудов головного мозга, люмбальная пункция.
  • Обследование речи при афазии. Включает диагностику устной речи (экспрессивной и импрессивной); диагностику письменной речи (списывание, письмо под диктовку, чтение и понимание прочитанного).
  • Нейропсихологическое обследование. Нейропсихолог, работающий с больными афазией, проводит диагностику слухоречевой памяти и других модально-специфических форм памяти (зрительной, двигательной), праксиса (орального, мимического, кистевого, пальцевого, сомато-пространственного, динамического), зрительного гнозиса, конструктивно-пространственной деятельности, интеллектуальных процессов.

Проведение комплексной диагностики позволяет дифференцировать афазию от алалии (у детей), дизартрии, тугоухости, умственной отсталости.

Коррекция афазии

Коррекционное воздействие при афазии складывается из медицинского и логопедического направления. Лечение основного заболевания, вызвавшего афазию, проводится под наблюдением невролога или нейрохирурга; включает в себя медикаментозную терапию, при необходимости – хирургическое вмешательство, активную реабилитацию (ЛФК, механотерапию, физиотерапию, массаж).

Восстановление речевой функции проводится на логопедических занятиях по коррекции афазии, структура и содержание которых зависит от формы нарушения и этапа восстановительного обучения. При всех формах афазии важно вырабатывать у больного установку на восстановление речи, развивать сохранные периферические анализаторы, вести работу над всеми сторонами речи: экспрессивной, импрессивной, чтением, письмом.

  • при эфферентной моторной афазии главной задачей логопедических занятий становится восстановление динамической схемы произношения слов;
  • при афферентной моторной афазии – дифференциация кинестетических признаков фонем;
  • при акустико-гностической афазии необходимо работать над восстановлением фонематического слуха и понимания речи;
  • при акустико-мнестической – над преодолением дефектов слухоречевой и зрительной памяти;
  • при амнестико-семантической афазии основная задача – преодоление импрессивного аграмматизма;
  • при динамической афазии – преодоление дефектов внутреннего программирования и планирования речи, стимуляция речевой активности.

Коррекционную работу при афазии следует начинать с первых дней или недель после перенесенного инсульта или травмы, как только разрешит врач. Раннее начало восстановительного обучения позволяет предотвратить фиксацию патологических речевых симптомов (речевого эмбола, парафазий, аграмматизма). Логопедическая работа по восстановлению речи при афазии продолжается 2-3 года.

Прогноз и профилактика афазии

Логопедическая работа по преодолению афазии очень длительная и трудоемкая, требующая сотрудничества логопеда, лечащего врача, пациента и его близких. Восстановление речи при афазии протекает тем успешнее, чем раньше начата коррекционная работа. Прогноз восстановления речевой функции при афазии определяется локализацией и размером области поражения, степенью речевых расстройств, сроком начала восстановительного обучения, возрастом и общим состоянием здоровья пациента. Лучшая динамика наблюдается у больных молодого возраста. Вместе с тем, акустико-гностическая афазия, возникшая в возрасте 5-7 лет, может привести к полной утрате речи или последующему грубому нарушению речевого развития (ОНР). Спонтанный выход из моторной афазии иногда сопровождается возникновением заикания.

Профилактика афазии заключается, прежде всего, в предупреждении сосудистых мозговых катастроф и ЧМТ, своевременном выявлении опухолевых поражений мозга.

Коррекционно-восстановительная работа при сенсорной афазии

При нарушениях мозгового кровообращения и травмах в силу тех или иных особенностей клиники восстановление нарушенных речевых функций иногда происходит спонтанно и не требует длительного логопедического вмешательства. В других случаях при различных формах острого нарушения мозгового кровообращения или травме нарушения речевых функций оказываются стойкими, требующими для своего преодоления специальной работы. Среди пациентов, перенесших поражение головного мозга, сопровождающееся нарушением речи, довольно большое место составляют больные с сенсорной (акустико-гностической) афазией.

Акустико-гностическая сенсорная афазия возникает при поражении височной области левого (ведущего по речи) полушария. Отличительной чертой данной афазии является полное или почти полное непонимание обращенной речи, радио, речи других между собой, вторичным нарушением экспрессивной речи, чтения и письма. Больной воспринимает чужую речь как нечленораздельный поток звуков.

Такие больные, как правило, не имеют выраженных двигательных нарушений, и полное непонимание речи окружающих, отсутствие слухового контроля за своей речью приводит к тому, что они не всегда сразу начинают осознавать свою болезнь. Это их возбуждает, они становятся подвижны, многоречивы. На более поздних этапах и при менее выраженных расстройствах наблюдается лишь частичное понимание речи, подмена точного восприятия слова догадками.

У большинства таких больных, как правило, повышена работоспособность и стремление к преодолению речевых расстройств. Они могут работать по многу часов в день, иногда вечером и ночью. У этих больных наблюдается резко выраженное состояние депрессии, в связи с чем необходимо постоянно ободрять их, давать лишь посильные для выполнения домашние задания.

В связи со звуковой лабильностью у больных расстраивается самоконтроль за собственной речью, в результате чего в их устной речи появляется компенсаторное многословие. Из-за нарушения фонематического слуха вторично страдает его артикуляционное оформление. Вследствие этого возникают литеральные парафазии (замены звуков). Нередко больной первоначально акустически верно повторяет слово, но при попытке повторить его снова, теряет не только звуковые его компоненты, но и утрачивает ритмико-мелодическую основу, которая и содействовала его первоначальному правильному повторению (Шохор-Троцкая М.К. Коррекционно-педагогическая работа при афазии. Методические рекомендации. – М.: 2002).

Работа на стадии с тяжелой степенью выраженности

Первостепенной задачей на данной стадии является установление контакта с больным, преодоление нарушенного фонематического слуха.

В самом начале коррекционной работы в особо грубых случаях сенсорной афазии применяются неречевые формы работы с целью установления контакта, организации деятельности больного, концентрации процесса внимания. Больному предлагают для срисовывания и списывания очень простые, схематичные рисунки и подписи к ним (рис.1).

В этих же целях используют складывание разрезных картинок, лепку, конструирование фигур из элементов, неречевые игры и т.д. Инструкции к действию даются с помощью мимики и жестов.

Рис. 1. Срисуйте предметы в соответствующий квадратик ( 300 развивающих упражнений. 5- 6 лет. – М.: 2006).

На первом этапе работы с больными необходимо привлечь, сосредоточить и удержать внимание больного на конкретном содержании слова. Для этого в упражнения вводят несложные для восприятия слова и эмоционально насыщенные легкие фразы. Здесь необходимо добиться от больных дифференцировки слов и фраз по их различному звуковому, ритмическому рисунку, их разной длине и т. д. (рис.2). Стимулируют у больного понимание ситуативной речи. Для этого приводятся образцы простых вопросов, как обычных, так и парадоксальных по смыслу, отвечать на вопросы словами «да», «нет», утвердительным или отрицательным жестом; улавливать смысловые искажения в деформированных по смыслу простых фразах, выполнить инструкции, представленные в порядке их структурного усложнения (одно-, двух- и трехзвеньевые инструкции): «дайте ручку», «встаньте», «откройте большую книгу». Инструкции также могут даваться и в письменном виде.

Рис. 2. Покажите где нарисованы: юла-мишка, оса – кукла, ваза – мальчик (Норкина Ю.Б. Домашняя тетрадь для логопедических занятий с детьми. Выпуск1. – М.: 2004).

Как основной методический прием здесь используется показ предметов изображенных на картинках, это будет способствовать накоплению обиходного пассивного словаря. Лексиче­ ский материал по возможности дифференцирован по частям речи, картинки систематизированы по определенным категориям («одежда», «посуда», «мебель» и т.д.). Наглядность картинок способствует восстановлению у больных понимания речи на слух (облегчает дифференцировку).

Затем происходит подготовка к восстановлению письменной речи . Этапы :

1. Складывание слогов и слов из букв разрезной азбуки (оперируя изолированными буквами больной наглядно ощущает значение звуковой последовательности, звуковой структуры слова).

2. Составление слов из отдельных слогов.

3. Заполнение пропущенных букв в словах и т. д.(рис.3).

Рис. 3 . Вставьте пропущенную букву (Ефименкова Л.Н. Коррекция ошибок, обусловленных несформированностью фонематического восприятия. Выпуск1).

4. Раскладывание подписей к предметным и простым сюжетным картинкам.

5. Письмо слов, слогов и букв по памяти.

Работа на стадии со средней степенью выраженности

Главной задачей на этой стадии будет воспитание слухового контроля за речью, устранение вербальных парафазий, преодоление экспрессивного аграмматизма и дисграфии.

Начинается работа по восстановлению фонематического восприятия . Вначале необходимо отработать диффиринциацию слов контрастных по длине, звуковому и ритмическому рисунку ( дом – лопата, ель – велосипед и т. д. ). Мы даем больному прослушать эти слова, соотнести звуковой образ слова с рисунком и подписью под ним, выбрать то одну, то другую картинку по заданию. Затем отрабатываем слова с близкой слоговой структурой, но далекие по звучанию ( рыба – ноги, забор – трактор и т. д. ). После этого , слова с близкой слоговой структурой, но с далекими по звучанию начальными звуками ( рак – мак, рука – мука и т. д. ). На заключительном этапе , слова близкие по своему звучанию, т. е. слова с оппозиционными звуками (рис.4).

Читайте также:  Пример практической работы по преодолению когнитивных нарушений при сочетанной форме афазии

Рис. 4. Покажите где нарисованы: лист – лифт, салат – халат, зуб – дуб (Ковшиков В.А. Исправление нарушений различения звуков. – Спб.: 2006).

Для закрепления однозначного восприятия фонем используются различные задания по заполнению в слове и фразе пропущенных букв, например : Вова еще м__л. Волнуясь, он м__л платок. Так же задания по заполнению пропущенных в фразе слов с оппозиционными звуками. Например, з акончите предложения, выбрав нужное слово : в синем небе звезды _____________, в синем море волны _______________ (плещут – блещут).

Закрепление акустических признаков фонем происходит в виде подбора серий слов на заданную букву: больной сначала выбирает слова из текстов, в том числе из газетных, а затем подбирает слова на заданную букву по памяти.

При восстановлении смысловой структуры слова необходимо включать слова в разные смысловые контексты или ситуации. Например, напишите слово «Вода» , изменяя его окончание : Снеговая ____________ получается из снега. Люди давно приметили удивительные свойства этой ____________.

Можно заполнять про­ пущенные слова во фразе. Значение данного приема в том, что больной ограничивается при выборе слов жест­ кими границами предложенной фразы: «Корабли вышли в. », «На … поднялась бу­ ря», «С … дует свежий, соленый ветер». Вначале рекомендуется облегчать больному задачу тем, что к фразе дается соответствующая картинка.

Той же цели служит прием нахождения слова, про­тивоположного по смыслу. Из всего многообразия воз­ можных отношений между словами больной должен выбрать только отношения противоположности. Например, п одберите логические концовки : если копченая рыба дороже, то свежая – _____________, если правая рука справа, то _____________ слева ( левая, дешевле).

При коррекции экспрессивной речи с самого начала вводиться «наложение рамок» , ограничивающее высказывание больного и делающим его более лаконичным и упорядоченным. Например, больному предъявляется про­ стая сюжетная картинка и дается задание сказать, что на ней нарисовано, используя не более 3-х — 4-х слов. Помимо этого постоянно уточняется смысл слов, необходимых для построения высказывания.

Восстановление письменной речи . Большую роль в процессе восстановительного обучения играют различные методы работы над анализом и синтезом элементов речи. Примеры заданий по звуковому анализу состава слова : с кажите, сколько звуков в слове комната; к акой по счету звук м; к акой звук предшествует звуку м, а какой после него и т.д.

Важными приемами восстановления письменной речи являются:

1. Составление из отдельных букв целой фразы.

2. Заполнение пропусков букв в словах (например: ко-ната ).

3. Чтение и письмо букв под диктовку.

4. Письмо под диктовку слов и простых фраз.

5. Зрительные и слуховые диктанты отдельных слов и фраз с опорой на картинки.

6. Чтение слов и фраз, а также простых текстов с последующими ответами на вопросы.

7. Самостоятельное письмо слов и фраз по картинке или письменный диалог ( Бейн Э.С., Бурлакова М.К., Визель Т.Г. Восстановление речи у больных с афазией. – М., 1982) .

Работа при легкой степени выраженности сенсорной афазии.

Основными задачами на данном этапе являются работа над пониманием развернутой речи, восстановление смысловой структуры слова и повышения контроля за собственной речью.

На этой стадии, работа ведется в виде бесед на близкие больному темы, а также с использованием устных инструкций, предъявляемых в порядке их усложнения. Чрезвычайно полезно прослушивание больным интересных по содержанию текстов, читаемых вслух и ответы на вопросы по тексту.

Большое внимание уделяется работе по уточнению смысла синонимов, антонимов и омонимов, составлению различных вариантов предложений с этими словами. Например, объясните значение слов, подберите к ним слова данные в скобках : Лесной, лесистый (тропа, звери, остров, воздух, холм). Улавливание больными искажений в деформированных сложносочиненных и сложноподчиненных предложениях, осмысливание логико-грамматических оборотов речи. Например, исправьте ошибки в предложениях : Мужчина вчера будет читать газету. У нас на работе завтра была лекция.

При работе над экспрессивной речью предлагается составлять план к текстам, речевые импровизации на заданную тему, пересказывать тексты по плану и без плана.

Восстановление чтения и письменного высказывания.

Больные начинают читать развернутые тексты различных шрифтов.

Работа над составлением письменных текстов начинается с написания фраз по простым сюжетным картинкам, а затем с использования различных карикатур в журналах, газетах. Это позволит больному строить конкретные, небольшие по объему фразы и небольшие тексты. Затем они составляют письменные тексты по репродукциям известных картин различных художников.

НЦН РАМН логопед второй категории

Речевые статусы при разных формах афазии

Следует иметь в виду определенную условность приводимых речевых статусов, поскольку на практике достаточно редко встречаются «чистые» случаи, строго укладывающиеся в стандартные клинические картины. Нельзя забывать и об индивидуальных особенностях того или иного афазического синдрома. Описание имеющихся при этом конкретных диссоциаций не может быть предусмотрено заранее.

В описания речевой функции больных входят рубрики, наиболее ярко отражающие, с одной стороны, системность дефекта (расстройства разных сторон речевой функции), а с другой, его специфику, обусловленную нарушенной предпосылкой пострадавшего вида импрессивной или экспрессивной речи: спонтанная речь; речевые автоматизмы; повторная речь; диалогическая речь; называние; фраза по сюжетной картинке; пересказ текста; понимание речи; объем слухо-речевой памяти; состояние функции чтения, письма; состояние орального, артикуляционного и символического пракси-са. Последовательность этих рубрик варьирована в зависимости от формы афазии. В описаниях «моторных афазиях» на первый план выносится состояние артикуляционного праксиса, экспрессивная речь, а затем уже понимание речи, а в описаниях «сенсорных» — наоборот. В некоторых формах афазии описание тех или иных сторон вообще опущено как несущественное для данного синдрома.

Афферентная моторная афазия

Оральный и артикуляционный праксис

При грубой афферентной моторной афазии как правило нарушены и оральный и артикуляционный праксис. Больные иногда справляются лишь с имитацией простых оральных поз, а выполнение их по устной инструкции в большинстве случаев им недоступно. Наблюдаются поиски позы, проявляющиеся в беспорядочных движениях языка и губ. Артикуляционная апраксия является первичным дефектом при данной форме афазии и составляет следовательно «ядро» всего синдрома. Часто у больных имеются затруднения в повторении даже гласных. Несколько облегчает задачу опора на визуальный артикуляторный образ фонемы.

При менее грубой степени выраженности данной формы афазии также имеются нарушения орального и артикуляционного праксиса. Отдельные позы больные выполняют не только по образу, но и по устной инструкции. При этом присутствуют ошибки, поиски позы. Больные смешивают близкие по артикуляции звуки, не всегда справляются с воспроизведением их по акустическому образцу.

При легкой степени афазии отмечаются незначительные нарушения орально-артикуляционного праксиса, проявляющиеся в основном в усложненных условиях.

При грубой степени выраженности речевого дефекта спонтан-устная речь практически отсутствует, имеется лишь речевой «эмбол», заменяющий больным вербальную речь при попытках общения с окружающими. «Эмбол» экспрессивно насыщен, богато интонирован. В моменты эмоционального подъема возможно произнесение высоко автоматизированных речевых штампов типа давай, как же так? не знаю, ох! и т.д. Больные широко пользуются жестами и мимикой.

При менее грубом дефекте речи спонтанная речь больных бедна, состоит из отдельных слов. Фразовая речь возможна лишь у отдельных больных. Фраза примитивна по логической структуре.

Имеются агрэамматизмы «согласования», трудности употребления предлогов. Активный словарь состоит из высокочастотных слов, простых по звуковой структуре и относящихся, как правило, к бытовой тематике. В целом спонтанное высказывание носит выраженный ситуативный характер. Произносительные трудности проявляются в поисках отдельных артикулем и приводят к звуковым искажениям и латеральным парафазиям (особенно в начале слова). Абрис слова в большинстве случаев сохраняется. Темп речи нормальный, интонация адекватна содержанию высказывания, иногда имеются ошибки в ударении. Речевая активность достаточна, но в основном коммуникативная речь ограничена диалогической. Монолог недоступен.

В случае .легкой степени выраженности афазии спонтанная речь достаточно ргазвернута. Фраза разнообразна по логической и синтаксической (Структуре. Имеются отдельные аграмматизмы. Словарный состав богатый: в активном пользовании больного не только конкретная бытовая лексика, но и отдельные малочастотные слова, слова с перенюсным значением. Высказывание не всегда носит ситуативный характер. Больной в состоянии дать словесное изложение какого-либо отвлеченного события. Речевая активность достаточно высокая!: больной охотно вступает в речевое общение.

У больших с грубой афферентной моторной афазией отсутствуют даже речевые автоматизмы, артикулирование которых является высоко упроченным преморбидно. Это свидетельствует о грубейшем нарушении артикуляционного праксиса. Иногда возможны их отдельные фрагменты, например, сопряженный или отряженный счет, пение со словами. В менее грубых случаях речевые автоматизмы сохраняются и произносительные трудности значительно сглажены. У больных с легкой степенью выраженности речевого дефекта речевые автоматизмы полностью сохраняются, и следовательно артикуляционная апарксия, имеющая место в других видах речи, на них не распространяется.

При грубой степени речевого расстройства повторная речь, как правило, отсутствует, за исключением способности повторять отдельные гласные звуки. Иногда возможно повторение некоторых губных согласных (с опорой на артикуляторный образ звука и по акустическому образцу), а также воспроизведение абрисов отдельных простых по звуковой структуре слов. При средней степени выраженности дефекта повторная речь «опережает» спонтанную: больные повторяют отдельные звуки, слова и даже простые фразы. При этом произносительные трудности выражены менее существенно, чем в спонтанном высказывании.

У больных с легкими расстройствами речевой функции повторная речь страдает незначительно.

При грубой степени выраженности афферентной моторной афазии диалогическая речь отсутствует. Отдельные больные способны дать ответы лишь словами «да», «нет». Больным с менее грубой афазией диалогическая речь в большинстве случаев доступна, но ответы носят стереотипный характер. Имеется тенденция к использованию слов, содержащихся в вопросе, для формулирования ответа. Лишь иногда ответы самостоятельны, но «привязаны» к вопросу. При легкой степени нарушений речи диалогическая речь полностью сохранена.

У больных с грубой афазией называние чаще всего отсутствует, однако вторично, поскольку основной причиной является неспособность произнесения слова, даже если оно присутствует во внутренней речи. При менее грубом речевом дефекте возможно называние отдельных часто употребляемых предметов и наиболее распространенных действий, т.к. артикулирование составляющих их звуков речи является достаточно упроченным преморбидно. Вместе с тем в этом виде речевой деятельности также выражены трудности, характерные для спонтанной речи. При легкой афазии называние как функция не страдает.

Фраза по сюжетной картинке

Больным с грубой афазией составление фраз по сюжетной картинке недоступно. При меньшей степени грубости речевого дефекта возможно составление простой по синтаксической конструкции фразы по сюжетной картинке, в основном бытового содержания. Это обусловлено тем, что артикуляционное выражение оборотов речи, используемых в этих случаях, более освоено преморбидно, и следовательно прочнее. Больные с легким расстройством речи, как правило, достаточно легко составляют фразы по сюжетной картинке.

При грубой степени выраженности речевого дефекта пересказ текстов невозможен. В менее грубых случаях больные способны пересказать текст, но лишь в форме ответов на вопросы или же по подробному плану.

В легких случаях пересказ текстов возможен, однако имеются трудности формулирования сложных фраз, встречаются отдельные аграмматизмы. Свободному изложению текста препятствуют и произносительные трудности, характерные для экспрессивной речи в целом.

Затруднения в пересказе текстов, как и в спонтанной речи, принято расценивать как свидетельство системной зависимости лекси-ко-грамматической стороны речи от артикуляционной.

Больные даже с грубой афферентной моторной афазией в общем понимают обращенную к ним речь, и в частности, ситуативно-бытовую. Более сложные виды речи не всегда доступны пониманию, особенно логико-грамматические обороты. Иногда имеются элементы отчуждения смысла слова при показе предметов, частей тела, а также ошибки в выполнении устных инструкций. Как принято считать, это обусловлено невозможностью полноценной опоры на проговаривание при восприятии на слух соответствующих слов и фраз. Больные не в состоянии также понимать речь по радио, развернутую монологическую и диалогическую речь окружающих. Фонематический слух при этом первично не страдает.

Больные с менее грубым речевым дефектом понимают обращенную к ним речь, справляются с показом предметов и частей тела, а также с выполнением устных инструкций. Однако развернутую монологическую речь окружающих, а также речь по радио часто не понимают, так же как и сложные логико-грамматические обороты речи. Имеются затруднения в осмыслении слов с переносным значением, пословиц, текстов со сложным сюжетом. Фонематический слух сохранен.

При легкой степени выраженности артикуляционной апраксии понимание речи практически сохранено.

Объем слухо-речевой памяти

У больных с грубой афферентной моторной афазией определить объем слухо-речевой памяти в большинстве случаев невозможно: повторение у них отсутствует, а использование условных моторных реакций осложнено наличием изменений нейродинамики, как правило, сопутствующих грубому речевому дефекту.

При средней степени грубости речевого расстройства объем слухо-речевой памяти, как правило, сужен за счет трудностей про-говаривания, подкрепляющего процесс удержания воспринимаемого акустического ряда.

У больных с легкой формой афферентной моторной афазии объем слухо-речевой памяти практически не сужен.

Состояние функции чтения

При грубой афферентной моторной афазии чтение отсутствует, поскольку имеет место распад ассоциативной связи «графема—арти-кулема». У ряда больных имеются лишь элементы глобального чтения «про себя», которые обнаруживаются при предъявлении идео-граммных слов и при выполнении заданий разложить подписи под картинками (3-5 картинок). Чтение вслух отсутствует, даже автоматизированных рядов. Исключение может составлять чтение вслух имен близких людей — мужа, дочери, сына и т.д. Буквы вслух больные не прочитывают, но иногда правильно показывают их по названию.

При меньшей грубости дефекта чтение как функция имеется, однако сопровождается произносительными трудностями, характерными для экспрессивной речи больных. Буквы прочитываются и узнаются.

В случаях легкой афазии чтение практически не нарушено. Имеются лишь отдельные ошибки в сложных по звуковой структуре словах, отражающие общие нарушения произношения.

Состояние функции письма

При грубой степени выраженности афферентной моторной афазии письмо как функция отсутствует из-за распада ассоциативной связи «фонема— графема». Больные в состоянии лишь написать свою фамилию. Может быть доступным также списывание по типу «рабского копирования» с трудностями самокоррекции. Невозможно письмо под диктовку даже тех букв, которые узнаются по названиям. Звуко-буквенный анализ состава слова страдает грубейшим образом: больные не в состоянии определить количество букв в слове, а также вставить пропущенную гласную букву даже в простое трехбуквенное слово.

При средней степени выраженности данной формы афазии письмо также грубо нарушено. Больные в состоянии списывать слова и даже простые фразы, однако они не справляются с письмом аналогичного материала под диктовку. При попытках письма многократно повторяется каждый звук слова, больные пытаются «привязать» к нему какое-либо упроченное слово (ммм. — «мама»), допускают большое число пропусков, литеральных параграфий и т.д. Звуко-буквенный анализ состава слова существенным образом страдает. Больные ошибаются в определении и количества букв в слове, и их назывании.

У больных с легкой афферентной моторной афазией письмо нарушено не грубо. Больные в состоянии писать под диктовку простые тексты. Искажения носят стандартный характер. Письмо «от себя» страдает больше, хотя попытки письменной коммуникации имеют место (записки родственникам, поздравления и т. п.).

Ссылка на основную публикацию