Особенности формирования фонематического восприятия у детей с ОНР III уровня

ОНР 3 уровня

Общее недоразвитие речи 3 уровня – это умеренные отклонения в формировании различных сторон речи, касающиеся, главным образом, сложных лексических и грамматических единиц. Характеризуется наличием развернутой фразы, но речь аграмматична, звукопроизношение плохо дифференцировано, фонематические процессы отстают от нормы. Уровень речевого развития устанавливается с помощью логопедической диагностики. Коррекция недоразвития речевых функций предполагает дальнейшую работу над связной речью, усвоением лексико-грамматических категорий, совершенствованием фонетической стороны речи.

МКБ-10

• Причины
• Патогенез
• Симптомы ОНР 3 уровня
• Осложнения
• Диагностика
• Коррекция ОНР 3 уровня
• Прогноз и профилактика
• Цены на лечение

Общие сведения

Выделение четырех уровней речевого развития вызвано необходимостью объединения детей с логопатологией в группы для организации специального коррекционного обучения с учетом тяжести речевого дефекта. ОНР 3 уровня в отечественной логопедии определяется как наличие развернутого фразового высказывания со специфическими лексико-грамматическими (ЛГ) и фонетико-фонематическими (ФФ) ошибками. Это более высокая ступень речевого развития по сравнению с ОНР 1 и 2 уровня. Однако все языковые средства еще недостаточно оформлены, чтобы считать их соответствующими норме, поэтому нуждаются в дальнейшем совершенствовании. Такое расстройство речевых навыков может диагностироваться у дошкольников, начиная с 4-5-летнего возраста, и у младших школьников.

Причины

Факторы, вызывающие недостаточную сформированность речи, могут быть биологическими и социальными. Первые могут воздействовать на ребенка в разные периоды развития – от внутриутробного до младшего дошкольного возраста. Вторая группа факторов оказывает влияние на детскую речь уже после рождения.

• Биологические. К данной группе относятся негрубые, нетяжелые поражения ЦНС у ребенка, нарушающие регуляцию речевой моторики, слухового восприятия, ВПФ. Их непосредственными причинами могут выступать вредные привычки будущей мамы, токсикозы беременности, родовые травмы новорожденных, перинатальная энцефалопатия, ЧМТ, заболевания, перенесенные ребенком в раннем возрасте и т. д. Логопедическим диагнозом у таких детей может быть дизартрия, алалия, афазия, заикание, а при наличии расщелин твердого и мягкого неба – открытая ринолалия.
• Социальные. Включают неблагополучное семейное и речевое окружение ребенка. Пережитые стрессы, отсутствие эмоциональных контактов между детьми и родителями, конфликтные ситуации в семье, педагогическая запущенность и синдром госпитализма тормозят развитие речи и неблагоприятно сказываются на психическом развитии. Другая возможная причина ОНР у ребенка – дефицит вербального общения (например, при наличии глухонемых родителей), многоязычное окружение, неправильная речь взрослых. Повышение уровня развития речи с 1-2 до 3-го может произойти в результате целенаправленного логопедического обучения.

Патогенез

Механизм несформированности речевой деятельности при ОНР тесно связан с первичным речевым дефектом. Этиологическим субстратом может служить органическое поражение речевых центров или черепно-мозговых нервов, патология периферических органов речи, функциональная незрелость ЦНС. Вместе с тем, у детей с третьим уровнем ОНР различного генеза наблюдаются общие типичные признаки, указывающие на системный характер нарушения речевой деятельности: элементы ЛГ недоразвития, ошибки звукопроизношения, искажение слоговой структуры сложных по звуконаполняемости слов, трудности звукового анализа и синтеза. Следует подчеркнуть, что при общем недоразвитии речи все эти недостатки возникают на фоне сохранного биологического слуха и интеллекта.

Симптомы ОНР 3 уровня

Основным новообразованием данного этапа становится появление развернутой фразы. В речи преобладают простые распространенные предложения из 3-4 слов, сложные предложения практически отсутствуют. Может нарушаться структура фразы и ее грамматическое оформление: дети пропускают второстепенные члены предложения, допускают много аграмматизмов. Типичны ошибки в образовании множественного числа, изменении слов по родам, лицам и падежам, согласовании существительных с прилагательными и числительными. При пересказе нарушается последовательность изложения, опускаются элементы сюжета, обедняется содержание.

Понимание речи у ребенка с ОНР 3 уровня близко к возрастной норме. Трудности возникают при восприятии логико-грамматических конструкций, отражающих пространственные, временные, причинно-следственные связи. Не всегда достаточно точно удается понимать значение сложных предлогов, приставок, суффиксов. Объем словаря на первый взгляд близок к норме, при составлении высказывания дети используют все части речи. Однако при обследовании выясняется недостаточное знание частей предметов, неразличение лексических значений многих слов (например, ребенок не может объяснить разницу между ручьем и рекой). Не сформирован навык словообразования – дети затрудняются в образовании уменьшительно-ласкательных форм существительных, притяжательных прилагательных, приставочных глаголов.

Звуковое оформление речи значительно лучше, чем при ОНР 2 уровня. Тем не менее, сохраняются все виды фонетических дефектов: замены артикуляторно сложных звуков более простыми, дефекты озвончения и смягчения, искажения (сигматизм, ламбдацизм, ротацизм). Страдает воспроизведение слов со сложным слоговым составом: слоги редуцируются, переставляются местами. Отстает формирование фонематических процессов: ребенок испытывает сложности при выделении первого и последнего звука в слове, при подборе карточек на заданный звук.

Осложнения

Пробелы в развитии лексики, грамматики и фонетики имеют свои отдаленные последствия в виде специфических расстройств учебных навыков. У школьников может страдать запоминание вербального материала. Они не могут долго сосредоточиться на выполнении одной задачи или, наоборот, быстро переключиться на другой вид деятельности. Из-за недостаточности моторики рук, часто сопутствующей ОНР, формируется малоразборчивый почерк. У детей возникают трудности в овладении чтением письмом и учебным материалом в целом – как следствие, возникает дисграфия, дизорфография, дислексия, плохая успеваемость. При ОНР 3 уровня дети стесняются своего речевого дефекта, что становится причиной замкнутости, комплексов, коммуникативной дезадаптации.

Диагностика

Обследование ребенка с 3 уровнем ОНР состоит их трех диагностических блоков. Первый блок – медицинский, включает уточнение неврологического статуса, установление причин речевых проблем с помощью консультаций детских специалистов (педиатра, невролога, челюстно-лицевого хирурга и др.) и результатов инструментальных исследований (рентгенографии лицевого черепа, МРТ головного мозга, ЭЭГ). Второй блок – нейропсихологический – относится к компетенции детского психолога, предполагает оценку развития психических функций, когнитивных процессов, личностной сферы, общей и тонкой моторики. Третий блок – педагогический, проводится логопедом-дефектологом и включает обследование следующих сторон речи:

• Лексико-грамматической. Изучается словарь ребенка (предметный, глагольный, признаков, притяжательных местоимений, наречий). Оценивается умение подбирать антонимы и синонимы к словам, знание частей целого, уровень обобщения. При проверке уровня сформированности грамматики первоочередное внимание обращается на умение конструировать распространенные простые и сложные фразы, согласовывать члены предложения в числе, роде и падеже.
• Фонетической. Характер звукопроизношения уточняется изолированно, в слогах, словах и фразах. Выявляются виды произносительных нарушений: замены, нестойкое и недифференцированное употребление, искажения и смешения. У большинства детей обнаруживается нарушение 3-4-х и более групп звуков.
• Фонематической. Проверяется отраженное повторение пар или рядов слогов, различение оппозиционных фонем, умение выделять первые и последние звуки в словах. Для этого используется вербальный, картинный и игровой дидактический материал.
• Слоговой структуры. Определяется умение ребенка воспроизводить слова со сложной звуко-слоговой структурой. Выявляются дефекты звуконаполняемости, элизии, перестановки, антиципации, интерации, контаминации.
• Связной речи. Исследуется на материале пересказа знакомого текста, составления рассказа по картинкам. При этом оценивается полнота, логическая последовательность изложения, умение передать главную мысль и содержание.

При логопедическом обследовании устной речи выявляются пробелы в сформированности всех речевых компонентов, в первую очередь, лексико-грамматических и фонетико-фонематических. ОНР 3 уровня дифференцируют с более низким (вторым) и более высоким (четвертым) уровнем речевого развития, системным недоразвитием речи при ЗПР и олигофрении.

Коррекция ОНР 3 уровня

Для проведения коррекционной работы в ДОУ организуются логопедические группы компенсирующей направленности, куда дети зачисляются на два года обучения. Занятия проводятся ежедневно в индивидуальном, подгрупповом или групповом формате. В рамках коррекции ОНР третьего уровня решаются следующие задачи:

• Усвоение грамматических норм языка. Ребенка учат грамотно строить простую распространенную фразу с опорой на вопрос логопеда и схему, использовать в речи сложноподчиненные и сложносочиненные предложения. Уделяется внимание правильному согласованию слов в родо-падежно-числовых формах.
• Обогащение лексики. Проводится в процессе изучения различных лексических тем. Расширение словаря достигается путем усвоения обобщающих понятий, признаков, действий, частей и целого предметов, синонимов и антонимов. Уделяется внимание словообразованию с помощью суффиксов и приставок, изучению значения предлогов, отражающих пространственное расположение предметов.
• Совершенствование фразовой речи. Развитие речи предусматривает формирование умения развернуто отвечать на вопросы, составлять рассказы по иллюстрациям, пересказывать тексты, описывать события. Вначале используется вопросно-ответная методика, схема рассказа, затем ребенок самостоятельно планирует свое повествование.
• Развитие произносительных навыков. Включает уточнение артикуляционных укладов, звукопостановку и автоматизацию трудных фонем. Большое внимание уделяется слуховой дифференциации смешиваемых звуков. При работе над фонематическим восприятием ребенка учат различать твердые и мягкие, звонкие и глухие согласные.
• Подготовка к обучению грамоте. Пропедевтическая работа осуществляется с целью последующего успешного освоения навыков чтения и письма. Для этого ребенка обучают звуковому и слоговому анализу (умению выделять заданные звуки и слоги, ударные гласные) и синтезу (придумывать слова с нужным звуком), преобразовывать прямые и обратные слоги друг в друга. На этом этапе образ звука (фонему) стараются соотносить с образом буквы (графемой).

Прогноз и профилактика

Дети с 3 уровнем речевого развития обучаются в обычных общеобразовательных школах, однако могут испытывать значительные учебные трудности, в связи с чем должны продолжать заниматься на школьном логопунгкте. Правильно организованный речевой режим, регулярные занятия с логопедом и точное выполнение всех его рекомендаций помогут ребенку добиться чистой и правильной речи. Предупредить отставание в речевом развитии помогает профилактика перинатальных и ранних постнатальных поражений ЦНС, благоприятная речевая среда и семейная обстановка, в которой растет ребенок. Для своевременного выявления речевых дефектов необходимо обязательно посетить логопеда в возрасте 2,5-3 лет.

Особенности формирования фонематических процессов у детей дошкольного возраста с общим недоразвитием речи

Татьяна Диомидова
Особенности формирования фонематических процессов у детей дошкольного возраста с общим недоразвитием речи

Аннотация. В данной статье описываются особенности формирования фонематических процессов у детей дошкольного возраста с ОНР, рассказывается насколько развитие фонематики влияет на формирование речи ребёнка и является необходимым условием для обучения дошкольников грамоте.

Ключевые слова: речевой слух, фонематический слух, фонематическое восприятие, звуковой анализ.

Человек с самого рождения существует в постоянном окружении многообразных звуков. Звучащая речь обеспечивает необходимое для ребёнка общение со взрослыми, помогает ориентироваться в окружающей среде, обмениваться опытом игровой и трудовой деятельности. В звуковой культуре речивыделяют два раздела: культуру речепроизношения и речевой слух.Звуковая речь обуславливается нашим слухом: без слуха мы не могли бы ни воспринимать звучащую речь, ни воспроизводить её. Слух органически связан с голосом и артикуляцией. Под воздействием речи слух формируется и совершенствуется, как фонематический слух. Чтобы понимать речь окружающих, надо соотносить каждое слово с определённым содержанием. Основой для формирования фонематического слуха является бессознательный анализ речи окружающих его людей. Как указывает Л. В. Бондарко, если бы фонематический слух не формировался достаточно рано, ребенок не мог бы понимать обращенную к нему речь окружающих его взрослых. «Узнать слово – значит узнать, из каких фонем оно состоит, и в какой последовательности они в нем звучат»[2].

Таким образом, в процессе восприятия детьми речи и усвоения произносительных навыков ведущая роль принадлежит слуховому анализатору, который, взаимодействуя с речедвигательным анализатором, направляет и контролирует работу речевых органов. Речевой слух —является объемным понятием, включающим такие компоненты, как слуховое внимание, звуковысотный слух,восприятие темпа речи и громкости голоса,ритмический слух,фонематический слух. Развитый речевой слух включает в себя и хороший фонематический слух, определение которого встречается в работах Б. Г. Ананьева, 1996; М. Ф. Фомичевой, 1997; А. В. Семенович, 2004; А. Р. Лурия, 1998; Л. Ф. Спировой, А. В. Ястребовой, 1976 и др. По мнению этих авторов, фонематический слух – это умение дифференцировать все звуки родного языка. Сформированность фонематического слуха является необходимым условием обучения детей умению производить звуковой анализ слов и подготовки их к овладению чтением и письмом.

В шестидесятых годах XX века Д. Б. Эльконин предложил ввести для обозначения этих двух видов звукового анализа новые различные термины – «фонематический слух» и «фонематическое восприятие».

Все специалисты, занимающиеся вопросами обучения грамоте, единодушно подчеркивают, что для овладения грамотой необходимо, чтобы ребенок не только правильно слышал и произносил отдельные слова и звуки, в них содержащиеся, но и имел четкое представление о звуковом составе языка (слов) и умел бы анализировать звуковой состав слова. Умение слышать каждый отдельный звук в слове, четко отделять его от рядом стоящего, знать из каких звуков состоит слово, то есть умение анализировать звуковой состав слова, является важнейшей предпосылкой для правильного обучения грамоте. Опираясь на весь предшествующий путь фонематического развития, обучение грамоте является более высоким этапом в этом развитии. Дети с общим недоразвитием речи из-за недостаточного развития фонематических процессов, входят в группу риска по дислексии и дисграфии. Они плохо справляются со звуковым анализом слов, поэтому имеют затруднения при овладении чтением и допускают грубые ошибки на письме, что является причиной их неуспеваемости. При подобных нарушениях речи требуется постоянное внимание и помощь родителей, педагогов и логопеда. Все недостатки фонематических процессов важно устранить еще в дошкольном возрасте, так как они могут перейти в стойкий сложный для корректировки дефект, такой как дисграфия и дислексия. Для того, чтобы не допустить описанных выше нарушений у детей с ОНР необходимо провести тщательную коррекционно-логопедическую работу по развитию фонематических процессов.

Этапы формирования фонематических процессов:

Работа по формированию фонематического слуха в самом начале осуществляется на материале неречевых звуков. На этом этапе мы развивем слуховую память и слуховое внимание. В процессе специальных игр и упражнений у детей развивают способность узнавать и различать неречевые звуки. (Игры «Тишина», «Угадайка», “Чудо звуки”,”Постучалки”. “Шумящие коробочки”. “Жмурки”, “Колокольчик”, “Угадай чей голос”.

Игры на развитие чувства ритма осуществляются по двум направлениям. Первое напрвление опирается на внутренний ритм организма (ритм дыхания, ритм сердца, пульса). Второе направление ориентируется на внешний ритм, где движения можно выполнять под счёт, варьировать темп, громкость. Отстукивать ритм правой рукой, левой рукой, обеими. Эти этапы являются предпосылкой формирования фонематического слуха.

Следующей ступенью является умение различать звуки по силе, тембру, высоте. В работе с дошкольниками нам помогут такие игры, как “Узнай свой голос”, “Угадай голоса животных”, «Громко-тихо».

Затем мы предлагаем детям научиться дифференцировать сходные по звучанию слова (игры:«Слушай и выбирай», «Верно-неверно», различать слоги (игры:«Похлопаем», «Какой слог лишний?») и формировать навыки анализа и синтеза (игры: «Сколько звуков», «Отгадай слово»).

Следует отметить, что каждый этап коррекционно-логопедической работы важен, в формировании фонематических процессов. Каждый предыдущий этап является базовым для следующего. В случае не усвоения материала, на каком- либо этапе, необходимо его повторить. Так как все этапы между собой тесно взаимосвязаны, игры на развитие фонематических процессов хорошо повлияют на динамику развития детей в целом и станут основой для подготовки к обучению грамоте.

Таким образом, хорошо сформированный фонематический и фонетический слух, фонематическое восприятие, наличие элементарных навыков звукового анализа, правильное произношение всех звуков родного языка являются необходимыми составляющими звуковой культуры речи и условиями для обучения дошкольников грамоте.

Список литературы.

1. Алтухова Н. Г. «Научитесь слышать звуки.»– М., 1986. с. 132)

2. Бондарко Л. В. Фонетическое описание языка и фонологическое описание речи. – Л. : Изд-во ЛГУ, 1989. – 198 с.

3. Семенович А. В. «Нейропсихологическая коррекция в детском саду».-М. Генезис, 2007. – 98с

5. Филичева Т. Б., Чевелева Н. А., Чиркина Г. В.Основы логопедии: Учебное пособие для студентов пед ин-тов по спец. «Педагогика и психология (дошк.)». – М. : просвещение, 1989. – 223с.

Особенности формирования и развития диалогической речи у детей дошкольного возраста ОНР в процессе логопедической работы Согласно взглядам отечественных психологов (Л. С. Выготский, А. В. Запорожец, А. Н. Леонтьев, М. И. Лисина, В. С. Мухина, С. Я. Рубинштейн, А. Г.

Конспект подгруппового занятия «Профессии» учителя-логопеда с детьми старшего дошкольного возраста с общим недоразвитием речи Лексическая тема: “Профессии” Задачи: -Развитие образного мышления -Развитие критического мышления -Актуализация словаря по теме «Профессии».

Консультация для родителей «Развитие фонематического восприятия у детей дошкольного возраста с общим недоразвитием речи» Большинство родителей считают, что достаточно выучить с ребенком буквы, и он станет грамотно читать и писать. Но это большое заблуждение.

Коррекционно-педагогические условия формирования связных высказываний у дошкольников с общим недоразвитием речи КОРРЕКЦИОННО – ПЕДАГОГИЧЕСКИЕ УСЛОВИЯ ФОРМИРОВАНИЯ СВЯЗНЫХ ВЫСКАЗЫВАНИЙ У ДОШКОЛЬНИКОВ С ОНР Аннотация. Дети старшего дошкольного возраста.

Методы и приёмы формирования графомоторных навыков у старших дошкольников с общим недоразвитием речи Совершенствование графомоторных навыков средствам и комплексного физического воспитания и самомассажа о влиянии физических упражнений на.

Особенности формирования фразовой речи у детей раннего и младшего дошкольного возраста с задержкой речевого развития в игре Игра – основной вид деятельности дошкольников. В играх нет реальной обусловленности обстоятельствами, пространством, временем. Игра, являясь.

Особенности глагольного словаря детей старшего дошкольного возраста с общим недоразвитием речи III уровня Введение Актуальность темы исследования. В процессе становления речи ребенок овладевает лексическим запасом, осваивает социально закрепленные.

Особенности слухоречевой памяти у старших дошкольников с общим недоразвитием речи Дошкольный возраст – это важный этап в развитии каждого ребенка. Именно этот период начинается активная подготовка к школе. Современная.

Развитие фонематического слуха у детей старшего дошкольного возраста с общим недоразвитием речи В настоящее время увеличилось число детей с отклонениями в речевом развитии, в том числе и детей с общим недоразвитием речи. Под общим недоразвитием.

Изготовление поделки «Ангел» с детьми старшего возраста с общим недоразвитием речи Ручной труд с детьми С ОНР. Поделка “Ангел” Техника- аппликация. Материалы: Голова ангела- распечатка (или нарисованная от руки, картон.

Особенности формирования фонематического восприятия у детей с ОНР III уровня

В работах Р.Е. Левиной, Т.Б. Филичевой, М.Е. Хватцева, Г.В. Чиркиной, Р.И. Лалаевой и других подчеркивается значимость целенаправленного развития слухового внимания и фонематического слуха у детей с речевой патологией.

В своем исследовании мы опираемся на определение фонематического восприятия Волковой Л.С – нарушение процессов формирования произносительной системы родного языка у детей с различными речевыми расстройствами вследствие дефектов восприятия и произношения фонем [1; 2].

А.Н. Гвоздев, Р.Е. Левина, Г.В. Чиркина [1; 2] рассматривают фонематическое восприятие как необходимое условие для полноценного усвоения звуковой стороны речи. Дети, имеющие нарушения произношения и восприятия фонем, не различают звуки, отличающиеся тонкими акустико-артикуляционными признаками. Это ведет к сложностям соотнесения личных речевых высказываний с правильными речевыми образцами. Авторы отмечают, что для усвоения звуковой стороны речи необходимо совместное действие слуховой и моторной сфер. Подчеркивается приоритетность навыка различения разнообразных фонематических элементов, т.к. это позволяет ребенку контролировать собственное произношение. Развитие моторной сферы должно подкрепляться работой над правильностью артикуляции.

В работах Н.Х. Швачкина [2] рассмотрен онтогенез фонематического восприятия, выделены основные закономерности его развития. Выделены базовые процессы, лежащие в основе развития фонематического восприятия, основные периоды его становления.

М.Е. Хватцевым [2] выделены психические причины нарушения произношения: сложности в фонематическом анализе слова: вторичные нарушения слуха, как следствие поражения первичных моторных зон мозга; низкий уровень слухового внимания в отношении речи окружающих и своей собственной.

Для детей с общим недоразвитием речи (ОНР) III уровня характерно понимание, о чем говорят другие, но им сложно воспринимать сложные речевые обороты и логические связи. Дети могут выстраивать предложения, но звуковая и смысловая сторона речи страдает, т.е. могут говорить развернутыми фразами, но в основном строят только простые предложения. Звукопроизношение у таких детей нарушено, но в более простой форме, лексика на довольно хорошем уровне. Дети с ОНР III уровня используют все главные части речи, однако отмечается недостаточное применение в речи прилагательных и наречий, часто неправильно употребляют предлоги, окончания, неверно согласуют между собой слова, ставят ударение [2].

В онтогенезе фонематического восприятия можно выделить несколько основных периодов. На звуках человеческого голоса ребенок способен сосредоточиться уже на второй неделе жизни. В 3 месяца ребенок демонстрирует зрительное сосредоточение на говорящем, поворачивает в его сторону голову и следит за ним глазами. Активно подражать артикуляции губ взрослого ребенок начинает с момента появления лепета. С 6 месяцев ребенок, подражая, произносит отдельные фонемы, слоги. Стремится подражать тону, темпу, ритму, мелодике и интонации речи. К 2 годам дети различают слова, отличающиеся всего одной фонемой (мишка-миска). От 3 до 7 лет у ребенка активно развивается навык слухового контроля за своим произношением. К 4 годам в норме ребенок должен уметь дифференцировать все звуки, т.е. можно говорить, что к данному возрасту фонематическое восприятие сформировано. К этому же периоду у ребенка заканчивается формирование правильного звукопроизношения.

Целью сопоставления фонематического развития детей с нормой речевого развития и детей с ОНР III уровня было составление практических рекомендаций для оптимального фонематического развития детей старшего дошкольного возраста с ОНР III уровня.

Исходя из цели исследования, были сформулированы задачи.

· Рассмотреть специфику фонематического восприятия детей 5-6 лет с нормальным речевым развитием и с ОНР III уровня.

· Сопоставить особенности фонематического восприятия детей 5-6 лет с нормальным речевым развитием и с ОНР III уровня.

· Наметить направления коррекционной работы с детьми с ОНР III уровня.

В исследовании приняли участие 20 детей старшего дошкольного возраста 5-6 лет с диагнозом ОНР III уровня (экспериментальная группа) и 20 детей 5-6 лет с нормальным речевым развитием (контрольная группа).

Для реализации поставленных целей были использованы следующие диагностические методики: «Узнавание неречевых звуков», «Различение высоты, силы и тембра голоса», «Различение слов, близких по звуковому составу», «Дифференциация слогов», «Дифференциация фонем», «Навыки элементарного звукового анализа» [3].

Диагностические методики позволили выявить ряд умений испытуемых:

· узнавание неречевых звуков;

· различение высоты, силы и тембра голоса;

· различение слов, близких по звуковому составу;

· навыки элементарного звукового анализа.

Методика 1. Узнавание неречевых звуков

Цель: определить возможности узнавания неречевых звуков.

В методике использовались звукозаписи (бубен, вода, колокольчик, гудок машины).

Ребенку предлагалось внимательно послушать и сказать или показать, какой из инструментов звучит.

Методика 2. Различение высоты, силы и тембра голоса

Цель: выявить возможности детей различения высоты, силы, тембра голоса.

В методике использовались картинки (кошка, котенок, свинья, поросенок, собака, щенок), звукозаписи голосов данных животных.

Ребенку предлагалось внимательно послушать и угадать, кто так кричит, и поднять нужную картинку.

Методика 3. Различение слов, близких по звуковому составу

Цель: изучить навыки различения слов по звуковому составу.

В методике использовались картинки: шляпа, банан, танки, птенец. Педагог по очереди предлагал (говорил) ряд искаженных слов по каждой картинке. Ребенок должен был на слух выделить из ряда искаженных вариантов правильно произнесенное слово и хлопнуть в ладоши. Например, панан, данан, катан, банан.

Методика 4. Дифференциация слогов

Цель: определить способность дифференцировать звуки по: звонкости – глухости, твердости – мягкости, свистящие – шипящие и т.д.

Методика включает ряд заданий.

· Показать кружок, когда услышишь новый слог: на, на, на, па, на, па.

· Повторить слоги как можно точнее: да, та, да; ба, па, ба; па, да, па; ка, га, ка.

· Если услышишь новые слоги, хлопни в ладоши, если разные – топни: па-да, па-па, ка-га, га-га, фа-ва.

Методика 5. Дифференциация фонем

Цель: исследовать навыки дифференциации фонем и проверить готовность к формированию звукового анализа.

Методика состоит из двух заданий.

· Послушать внимательно и повторить фонемы за логопедом: ау, уа, аи, ио; аиу, иао, уао, оиы.

· Поднять руку, если услышишь названный звук. В данном исследовании предлагалось 5 звуков: ш, щ, ц, ч, с. Например, подними руку, если услышишь звук «ш». Далее педагог говорил ряд звуков, ребёнок должен был из него вычленить названный «ш» и поднять руку.

Ч: ч, ш, ть, ч, сь, ч

Методика 6. Навыки элементарного звукового анализа

Цель: исследовать особенности выполнения элементарного звукового анализа.

Ребенку показываются и называются картинки не целиком, а он должен сказать целиком.

Картинки: веник, танк, кот, паук, сок, самолет. Например, педагог показывает картинку «кот» и говорит «ко…». Ребенок должен закончить слово, опираясь на слух и картинку «кот».

Сводные экспериментальные результаты представлены в таблице 1.

Сводные экспериментальные результаты особенностей фонематического восприятия испытуемых экспериментальной и контрольной групп в баллах

Характеристика, очаги поражения и локализация, коррекция динамической афазии

Динамическая афазия – это приобретенное нарушение речи, возникает при поражении головного мозга, первостепенные причины – инсульт, опухоли, травмы головы, воспалительные заболевания мозга. Расстройство проявляется неспособностью использовать речевые возможности в полной мере.

Определений афазии много, они отличаются в зависимости от того, с точки зрения какой области медицины определяется расстройство. Согласно словарю ВОЗ, это «потеря изученной способности понимать язык, имеющая органическое происхождение, главным образом, возникшая вследствие поражения коры и подкорковой области».

Динамическая афазия – отличия от других типов расстройства

Динамическая афазия – это нарушение способности вербального выражения. Человек не может выражать свои мысли, составлять предложения. Спонтанная речь сводится к односложным ответам. Нарушенное понимание более сложных предложений, но проблемы с именами или повторениями отсутствуют. Также учитывается расширение очага поражения, следовательно, усиливается влияние на интеллектуальные способности человека.

Отличия между отдельными типами расстройства обусловлены пораженными участками мозга. При конкретном типе афазии поражается определенный блок и зона.

Мозг имеет 3 функциональных блока, обеспечивающих сложные психические процессы:

1. 1 блок. Регулирование сознательного состояния. Играет роль в управлении бодрствованием, сознанием. Его поражение напрямую связано с опасными для жизни условиями.
2. 2 блок. Участвует в получении, обработке и хранении информации, получаемой извне через органы чувств (зрительные, слуховые, кинетические).
3. 3 блок. Обеспечивает большую часть исполнительных процессов, планирование и осуществление деятельности организм. Этот блок регулирует и контролирует психическую деятельность, отвечает за последовательность действий.

Зональное разделение включает 3 зоны:

1. Первичная зона. Служит для получения импульсов и информации от органов чувств.
2. Вторичная зона. Обрабатывает информацию, полученную из первичной проекционной зоны, затем передавая ее в третичную зону.
3. Третичная зона. Это область символических процессов, оперирующая словесным значением, сложными грамматическими и логическими структурами, числовой системой, абстрактными отношениями.

Отдельные блоки в процессе развития дифференцируются постепенно. Предпосылка к нормальному развитию — не пораженные первичные зоны, из которых исходит развитие других зон. В психологической активности человека ведущую роль играет доминирование третичной зоны.

Характерные отличия динамической афазии от других типов расстройства (в соответствии с поражаемыми блоками, зонами, присутствующей симптоматикой) описаны в таблице:

Очаги поражения при динамической афазии

Расстройство появляется вследствие поражения следующих частей головного мозга:

1. Кортикальная область – место поражения находится преимущественно в лобной доле, на теменной и лобно-височной границе.
2. Блок – III.
3. Зона – третичная.

Причины нарушения

Динамическая афазия возникает при очаговом повреждении мозга в лингвистически-доминирующем полушарии.

Повреждение мозга бывает 2-х типов:

• очаговое (ограниченное);
• диффузное (рассеянное).

Клиническая картина афазии предопределяется локализацией, степенью поражения ЦНС, возрастом человека. Для начальной стадии заболевания обычно типична тяжелая степень расстройства, клиническая картина со временем меняется. Причины синдрома динамической афазии могут быть разными. Наиболее распространенные факторы включают в себя:

• инсульт;
• церебральную ишемию и кровотечение;
• мозговую коммоцию;
• ушиб и сжатие мозга;
• мозговые опухоли;
• интоксикацию ЦНС (наркотики, алкоголь, токсичные химические вещества и т.д.);
• болезнь Альцгеймера.

Разновидности и стадии расстройства

Типы проявлений динамической афазии:

• бессмысленная фразировка – речь без смысла, «набор слов»;
• стереотипы – бессмысленное повторение одного слова или группы слов при нелогичной связи с другими словами;
• речевые автоматизмы – повторение одного и того же слова или нескольких слов;
• параграматизмы – длинные, сложные предложения со многими смежными предложениями, смешивающие два неполных предложения с разными значениями, неправильное склонение, неправильные глаголы;
• перманентные перерывы – постоянное прерывание речи, паузы, медленный темп, короткие предложения;
• специфический жаргон – беглая речь, полная парафраз, бессмысленных неологизмов, словесных ошибок, неуместных дополнений.

Течение расстройства делится на 2 этапа:

1. На начальной стадии или в острой фазе, после первичного нарушения ЦНС, клиническая картина наихудшая, часто происходит нарушение способности вербального общения. Этот этап продолжается несколько дней.
2. Позже клиническая картина стабилизируется (подострая фаза), через несколько недель или месяцев наступает хроническая фаза. Симптоматика больше не изменяется самопроизвольно, улучшение может наступить только на основе терапии.

1. Легкая. Словоформа деформирована, содержит некоторые правильные элементы конкретного слова, может быть понята с точки зрения ее значения.
2. Средняя. Относительно тяжелая деформация слов. Произносимое слово меняется настолько, что речь теряет понятность.
3. Тяжелая. Одно слово заменяется другим, похожим по значению, или описанием значения термина.

Динамическая афазия – это расстройство словесного выражения. Пациент часто отвечает односложно. Понимание сложных предложений нарушается при сохранении способности повторений и наименований.

Отличительной чертой динамической афазии являются следующие расстройства речи:

• парафазия – деформация слов разных типов и степеней;
• парафразия – сниженная способность говорить предложениями;
• расстройство понимания – трудности в понимании более сложных предложений;
• нарушение восприятия, понимания устной речи;
• логорея – быстрая речь с пониженной четкостью;
• автоматизмы – непроизвольная, спонтанная речь, которая не связана с другой умственной деятельностью, бесполезная;
• аграматизм – неправильное грамматическое выражение (пропуск предлога, неправильные склонения).

Часто динамическая афазия сопровождается проявлениями в области эмоций (депрессия, грусть), обучения (мыслительные, концентрационные проблемы) или другими расстройствами (апраксия, акалькулия).

Диагностика

Сначала выясняется родной язык пациента, проверяются возможные нарушения слуха. Затем тестируется понимание, ориентация на местности и во времени с помощью простых вопросов, таких как:

• Как вас зовут?
• Сколько вам лет?
• Где вы сейчас находитесь?
• Какая дата (месяц, год) сегодня?

В ходе собеседования с пациентом врач наблюдает за его речью: беглостью, использованием и т.д.

Существуют простые тесты, используемые для оценки способности находить слова (пациент должен перечислить всех животных, которых вспомнит (норма: 18-22 за 1 минуту), все слова, начинающиеся с определенной буквы и т.д.) или возможности повторить простое предложение из нескольких слов.

Для диагностики динамической афазии важно определить, пациент правша или левша, потому что центр речи находится в доминирующем полушарии.

Лечение и коррекция

Основа терапии – лечение болезни, вызвавшей расстройство. Уход за пациентом должен основываться на междисциплинарном сотрудничестве невролога, логопеда, фониатра, трудотерапевта, физиотерапевта, психолога. Чем раньше начинается комплексная терапия, тем она эффективнее.

Необходимы своевременные логопедические занятия, назначаемые вскоре после стабилизации состояния здоровья. У пациентов с инсультом это обычно происходит на 2-й день, прямо в больничной палате.

В острой фазе расстройства (сразу после постановки диагноза и медицинского вмешательства) логопедия фокусируется, прежде всего, на восстановлении речевых расстройств, психической устойчивости пациента. Это индивидуальная форма терапии.

В более поздний период (в хронической фазе) терапия, главным образом, направлена на возобновление сильно нарушенных социальных контактов. На этом этапе используется как индивидуальная, так и групповая терапия.

Осложнения и прогноз

Прогноз при динамической афазии зависит от ряда факторов, в частности, от причины, продолжительности, степени повреждения головного мозга. Поражение мозга после инсульта в большей степени зависит от серьезности расстройства. Здесь важно отношение самого пациента к проблеме. Лучшие результаты достигаются у больных с выраженным типом афазии, худший прогноз имеет хроническая форма.

После воспалительного заболевания мозга прогноз благоприятный, иногда сохраняются мнестические проблемы. При травме мозга прогноз трудно определяемый. Пациенты проходят длительный терапевтический процесс с участием многих специалистов. Прогноз также зависит от своевременного оказания первой помощи после травмы и начала специализированной терапии.

Человек может самостоятельно влиять на развитие сосудистых нарушений в головном мозге путем правильного питания, достаточного движения. Существенную роль играет наследственность, на которую повлиять нельзя. К нездоровым привычкам, влияющим на развитие инсульта, как основной причины афазии, относится курение, алкоголь, наркотики, стресс и другие факторы.

Динамическая афазия

Афазия – это распад сформированной речи, причиной которого является органическое поражение коры и подкорковых структур головного мозга, отвечающих за формирование, восприятие и реализацию речевой функции.

Что такое динамическая афазия?

Динамическая афазия – это местное отсутствие или нарушение уже сформировавшейся речи в связи с невозможностью формирования внутренней речи и её высказывания. Чаще всего возникает в результате поражения префронтальной области левого полушария у правшей и наоборот, то есть отделов третьего функционального блока – активации, регуляции и планирования речевой функции.

Впервые синдром динамической афазии был открыт в середине прошлого века в 1934 году врачом и исследователем Карлом Клейстом. Он выдвигал гипотезу, что при данном виде афазии происходит нарушение формирования спонтанной речи. Позднее этой темой заинтересовался А.Р. Лурия, который в свою очередь предположил, что несмотря на нарушение развёрнутой спонтанной речи моторная и сенсорная составляющие сохраняются у пострадавшего.

Динамическая форма афазии характеризуется нарушением образования письменной и устной активной речи, возникают сложности в восприятии некоторой информации и выполнении определённых мыслительных процессов. При этом пациенты с подобными формами афазии не способны самостоятельно построить предложение, имеют затруднение в правильном построении слов, что приводит к большому количеству грамматических ошибок. Таким людям сложно воспринимать глаголы и исполнять какие-либо команды и действия.

Устройство речевого аппарата

Функционирование нервного аппарата головного мозга человека устроено таким образом, что нам не приходится ежесекундно задумываться о каждом проведённом действии. Большинство отделов центральной нервной системы работает в автономном, т.е. самостоятельном режиме и всё это благодаря миллионам электрохимических связей как между отдельными нейронами, так и между более высшими нервными центрами. Речевой аппарат взрослого человека состоит из нескольких центров и является сложнейшей структурой, которая благодаря нервным связям функционирует как единое целое. Основную роль в развитии и активизации речевой функции играют мозговые речевые и аналитические центры Вернике и Брока.

Причины динамической афазии

В основе формирования патологического процесса лежит нарушение функционирования корковых структур в области центра речи головного мозга. В случае динамической афазии у больных повреждается задне-лобные отделы левого полушария – в месте, локализующимся в непосредственной близости от зоны Брока. Этот факт влияет на особенности проявления данной формы афазии – снижение произнесённой речи. Речь пациента становится «бедной», отсутствуют или пропускаются глаголы, больному требуются стимулирующие вопросы.

Существует достаточно большое количество факторов риска, к основополагающим из которых относят:

• Отягощённый семейный анамнез;
• Пожилой и старческий возраст;
• Заболевания сосудов в том числе атеросклероз;
• Артериальная гипертензия;
• Ревматические заболевания сердца;
• Механические травмы и оперативные вмешательства на головном мозге.

Среди причин афазии первенство занимают сосудистые заболевания головного мозга – дисциркуляторные энцефалопатии, острые нарушения мозгового кровообращения. Кроме этого, к афазии приводят заболевания воспалительного характера (менинго-энцефалит, абсцесс головного мозга), заболевания центральной нервной системы хронического течения – болезнь Пика, болезнь Альцгеймера, онкогенные заболевания доброкачественного и злокачественного характера, черепно-мозговые травмы.

Классификация

В настоящее время существует большое количество разнообразных классификаций афазий. В Российской Федерации чаще всего применяется классификация А.Р. Лурии, которая отражает все клинические типы афазий:

• Эфферентная моторная афазия, такая форма возникает в случае повреждения нижних отделов коры – центра Брока. Характеризуется распадом грамматических конструкций в предложения и сложностью перестройки с одного слова на другое. Возникают серьёзные нарушения чтения и письма.
• Афферентаня моторная афазия. Встречается при поражении участка теменной коры или заднего участка. Ключевым нарушением при данной афазии является отсутствие возможности обнаружить необходимую артикуляционную позицию губ, языка и речевых лицевых мышц для правильного произнесения слова.
• Динамическая афазия – встречается при повреждении префронтальной или окололобной части коры больших полушарий. Проявляется отсутствием возможности адекватного построения внутренней речи и её реализации в слух.
• Семантическая афазия – в её основе лежит дефект понимания сложных речевых конструкций и одновременного анализа информации.

Специалисты

Афазия – неврологическое заболевание, это означает, что лечением данной патологии занимается специалист – невролог. Афазию лечат либо в многопрофильных муниципальных больницах в неврологических отделениях, либо в специализированных центрах. Одним из самых прогрессивных и крупных неврологических центров является Клинический Институт Мозга. На базе клиники есть поликлиника, дневной и круглосуточный стационары, которые занимаются профилактикой, лечением и реабилитацией пациентов с самой разнообразной неврологической патологией. На базе реабилитационного блока функционирует центр восстановления речи. Именно в этом центре проходят лечение и коррекцию пациенты перенёсшие черепно-мозговые травмы, острое нарушение мозгового кровообращения и страдающие от различных форм афазии.

Помимо невролога обязательно в лечении больных с афазией принимает участие врач реабилитолог, психотерапевт и логопед.

Диагностика

Афазию следует отличать от алалии, при которой речевая функция не сформирована изначально. При афазии утрата речевой функции нарушается уже после её формирования в детском возрасте. Именно по этому данный диагноз можно с уверенностью выставить только у детей достигших трёхлетнего и более старшего возраста. Как правило афазия бывает комбинированной и затрагивает различные формы речевой деятельности, что требует детального изучения симптоматики каждого конкретно взятого больного. Динамическая афазия может быть установлена в результате составления рассказа по какому-либо определённому сюжетному ходу или по серии последовательных картин. Помочь в установлении клинического диагноза также могут пересказывание определённых текстовых отрывков или написание сочинения на конкретную тематику.

Для того чтобы определить причину афазии и точную локализацию зоны повреждения речевого центра специалист обязательно назначает одно из следующих исследований:

• Томографические исследования – компьютерная или магнитно-резонансная томография головного мозга;
• Ультразвуковое доплеровское картирование сосудов головного мозга, головы и шеи;
• Магнитно-резонансная ангиография;
• Люмбальная пункция.

Диагностикой и установлением клинического диагноза динамическая афазия занимаются специалисты смежных направлений, а именно: невропатолог, нейрохирург, логопед, психотерапевт.

Лечение

Прежде всего нужно вылечить основное заболевание, которое стало причиной развития афазии. Для коррекции появившихся симптомов применяется комплексный подход, включающий в себя медикаментозную терапию, физиотерапевтическое лечение, активную реабилитацию, коррекцию речи совместно с логопедом, а также нейропсихологическую коррекцию. Восстановительную терапию необходимо начинать как можно раньше, с первых дней или недель после происшествия, как только позволит общее состояние пациента. Это необходимо для профилактики закрепления патологических речевых симптомов, основными из которых являются:

• Парафазии – речевое расстройство при котором нарушается логическая структура предложения, теряется его смысловая нагрузка;
• Аграмматизм – затруднённое осознание предложений, в особенности с наличием сложного синтаксиса. Аграмматизм встречается при патологическом очаге с локализацией в Сильвиевой борозде;

В каждом из этапов восстановительной терапии обязательно необходима совместная работа лечащего врача, психолога, логопеда и в особенности близких и родственников пациента. Только постоянный контакт и общение помогут достичь максимальной эффективности лечебно-восстановительных процедур, а также стабилизации общего состояния и настроения пациента. От того, как часто и много будут общаться близкие и родственники с пострадавшим – зависит скорость восстановительных процессов и настрой с желанием пациента.

Медикаментозная терапия

Лечение основного заболевания осуществляется под контролем невролога или нейрохирурга. Медикаментозная терапия включает в себя следующие классы лекарственных препаратов:

• Антиоксиданты и витамины. Данные лекарственные средства необходимы для поддержания достаточно активной метаболической функции нейроцитов. Антиоксиданты помогают ускорить регенеративные и репаративные процессы на ультраклеточном уровне, стабилизируют мембраны клеток и защищают их от перекисного окисления липидов. Из витаминов особую роль играют витамины группы В, которые обладают выраженным нейропротективным действием. К витаминам группы В относятся: пиридоксин, пиримидин, тиамин, фолиевая кислота, цианокобаламин, рибофлавин. К комплексным препаратам витаминов и антиоксидантов эффективным при динамической афазии относятся: Мексидол, Глицин (Липоевая кислота), Аспирин, Эмоксипин.
• Ноотропные препараты. Данная группа лекарств улучшает мозговое кровообращение, имеет положительное влияние на обмен веществ в тканях головного мозга. Ноотропы обладают антигипоксическим и транквилизирующим эффектом причём без угнетения деятельности центральной нервной системы, что делает и применение безопасным для повседневного самостоятельного использования. Приём ноотропов не сопровождается сонливостью, вялостью и расслаблением скелетной мускулатуры. Помимо этого препараты оказывают психостимулирующее действие, восстанавливают умственную работоспособность и физическую активность. К этой групп препаратов относятся все производные рацетамов (Пирацетам, Ноотропил), Пикамелон, Церебролизин.
• Церебропротекторы. Назначаются с целью предотвращения развития осложнений и необратимого повреждения нейроцитов в результате метаболических нарушений или гипоксического шока, влияет на обмен веществ, тем самым улучшая кровоснабжение головного мозга. Основные представители Винпоцетин, Циннаризин, Копламин.
• Вазоактивные лекарственные средства – улучшают мозговое кровоснабжение. Сюда относится несколько разнообразных групп препаратов: антиагреганты (Клопидогрель, Плавикс), антикоагулянты (Синкумар, Варфарин, Гепарин), блокаторы кальциевых каналов (Нимодипин), метилксантины (Пентокстрентал).

Логопедическая коррекция

Выбор программы коррекционной работы прежде всего зависит от объёма поражённой области головного мозга и степени выраженности клинических проявлений динамической афазии. В самом начале реабилитации ведётся восстановительный процесс, который начинается с пассивной работы с пациентом, при этом применяются методы, способствующие растормаживанию речи, профилактирующие развитие дальнейших речевых расстройств. В дальнейшем логопед составляет индивидуальный план, подбирает индивидуальные упражнения для конкретного больного. Длительность логопедической коррекции нарушения связанных с развитием афазии составляют в среднем около двух – трёх лет. В работе используются специальные приёмы по построению предложений, которые позволяют пациенту восстановить развёрнутое высказывание самостоятельно. Также ведётся работа над коррекцией коммуникативной функции и самоконтроля за ней. Только при осознании больным характера своих грамматических ошибок можно создать возможности для его самостоятельного контроля своей речи, ходом повествования, исправление парафазий.

Основной акцент логопедической работы при динамической афазии является устранение дефектов внутреннего планирования и программирования речи, а также стимуляция речевой активности.

Нейропсихическая коррекция

Нейропсихическая коррекция речи при динамической афазии в независимости от формы афазии занимается корректировкой всеми сторонами речи, а именно её пониманием, воспроизведением, письмом и чтением. Цель нейропедагогического восстановления речи при афазии заключается в общем растормаживании речи, снижении количества ошибок, улучшение психической составляющей пациента и его заинтересованности в общении, а также активности в целом. План программы разрабатывается с учётом индивидуальных особенностей поражения и выраженности патологии. Для этого применяются специфические методики, такие как:

• «Закончив разум» – пациенту зачитывают стихотворение несколько раз после чего специалист начинает предложение, а пациент его заканчивает;
• Вербализация собственных действий – пациенту предлагают с помощью рисования, чтения и письма рассказать о ходе своего дня;
• Ритмико-миологические упражнения – пациент разучивает лёгкие ритмические песни, скороговорки;
• Приёмы сопряжённого и отражённого повторения;
• Семантический подбор слов.

Физиотерапевтическое лечение

Физиотерапия назначается в случае черепно-мозговых травм, инсультов и нейрохирургических операций. Основной массе пациентов назначается нейро-миостимуляция, которая позволяет восстановить и усилить тонус и силу мимических мышц лица. Благодаря этому методу осуществляется стимуляция миоцитов за счёт импульсов электрического тока, что позволяет восстановить утраченную двигательную функцию мимических мышц лица.

Также пациентам рекомендуется занятие лечебной физкультурой по индивидуально составленному плану совместно с персональным подходом к каждому. После занятия лечебной физкультурой в теле активируется тканевой обмен, самые разнообразные метаболические процессы и усиливается мозговой кровоток. При этом пациент сам активизируется и улучшается его настроение.

Ещё одним значимым средством физиотерапевтического лечения является лечебный массаж. Массаж обладает тонизирующим, расслабляющим, спазмолитическим эффектом, активирует возбудимость нервной системы, увеличивает мышечную работоспособность.

Профилактика и прогноз для пациентов

Восстановление речи пострадавшего зависит от целого комплекса факторов, главенствующую роль из которых играют:

• Локализация и объём поражённой мозговой ткани;
• Уровень расстройства речи;
• Время от начала реабилитации после травмы или сосудистого поражения;
• Возраст пострадавшего и его общее состояние.

Самые лучшие результаты ожидаемо наблюдаются у лиц более молодого возраста, однако, не стоит унывать, так как реактивность компенсаторно-восстановительных резервов у каждого человека развита по-разному и при интенсивной реабилитации её можно значительно активизировать.

Профилактика главным образом заключается в предупреждении возникновения повторных или рецидивирующих эпизодов заболевания, провоцирующего развитие афазии. С этой целью необходимо своевременно и регулярно проходить диагностическое обследование и проводить коррекцию даже незначительных отклонений от нормы. Пациенты уже столкнувшиеся с клинически выраженными формами афазии и прошедшие реабилитацию всё равно периодически должны наблюдаться у неврологов или нейрохирургов.

Динамическая афазия ( Лобная афазия )

Динамическая афазия — это нарушение формирования высказываний активной речи, обусловленное поражением префронтальной лобной коры. Клинически проявляется отсутствием инициации высказываний, односложностью, упрощённостью ответов на поставленные вопросы, повторением фраз собеседника, недостаточным пониманием длинных сообщений. Диагностируется динамическая форма афазии с учетом данных неврологического осмотра, логопедического и психологического обследования, томографических, сосудистых исследований. Коррекция речевого дефекта проводится путём логопедических занятий, фармакотерапии на фоне этиотропного лечения и общеукрепляющих мероприятий.

МКБ-10

• Причины
• Патогенез
• Классификация
• Симптомы динамической афазии
• Осложнения
• Диагностика
  • Дифференциальная диагностика
• Лечение динамической афазии
• Прогноз и профилактика
• Цены на лечение

Общие сведения

Как отдельный вид нарушений речи динамическая афазия была выделена в 1934 году немецким психиатром К. Клейстом, который называл данную форму афазии «немоторной спонтанной речью». В последующем ее изучением занимался отечественный невролог А.Р. Лурия, определивший центральный симптом патологии. Его последователи установили, что динамическая афазия представляет собой нарушение внутренней речи, обусловленное апраксией — расстройством планирования и оформления речевого высказывания.

Поскольку данная патология возникает при поражении лобных отделов мозговой коры, отдельные специалисты в области неврологии употребляют название «лобная афазия». Динамическая форма практически не встречается у левшей, что связано с наличием высоких компенсаторных возможностей соответствующих отделов правого полушария.

Причины

Речевое расстройство обусловлено очагом поражения заднелобных отделов префронтальной коры левого полушария, относящихся к третичным полям 3-го функционального блока. Наиболее часто наблюдается травматическая, сосудистая, опухолевая этиология. Основными этиофакторами выступают:

• Черепно-мозговые травмы. Повреждение тканей лобной доли происходит в результате сотрясения, размозжения, внутреннего кровоизлияния. Вторичное поражение нейронов провоцируется нарастанием посттравматического отёка, развитием воспалительных процессов, увеличением внутримозговой гематомы, приводящей к компрессии окружающих тканей.
• Цереброваскулярная патология. Чаще появление речевых нарушений связано с острыми сосудистыми катастрофами (ишемическим, геморрагическим инсультом) в бассейне передней мозговой артерии. К дисфункции нейронов коры также способна привести хроническая ишемия головного мозга, возникающая при церебральном атеросклерозе, гипертонии, сахарном диабете, амилоидозе сосудов.
• Инфекционно-воспалительные заболевания. Формирующиеся в лобных отделах воспалительные очаги различной этиологии вызывают фокальное повреждение лобной коры, нарушение её взаимосвязей с иными церебральными структурами. В результате развивается дисфункция отделов мозга, отвечающих за речевой праксис.
• Церебральные опухоли лобной локализации (глиомы, астроцитомы). При инвазивном типе опухолевого роста гибель нейронов обусловлена их деструкцией, при относительной доброкачественности процесса дисфункция вызвана компрессией мозговых тканей вследствие роста новообразования. Сдавление и опухолевая инвазия лобной коры также возможны при локализации неоплазии в оболочках мозга (менингиомы, меланомы).
• Дегенеративные процессы. Болезнь Альцгеймера, лейкодистрофии, болезнь Пика сопровождаются прогрессирующей дегенерацией церебральных структур, в том числе лобной коры. Дегенеративные процессы приводят к утрате нейронами их основных функций, апоптозу. В начальной фазе заболевания наряду с иными нарушениями праксиса может развиться динамическая афазия.

Патогенез

Задние отделы первой лобной извилины относятся к речевому отделу третьего структурно-функционального блока мозга, отвечающего за программирование и регуляцию психической деятельности. Поражение данной области ведёт к нарушению развёртывания внутренней программы высказывания, грамматического конструирования, что проявляется расстройством речевой предикативности. Утрачивается грамматическая схема предложения, согласованность его членов, отсутствует сказуемое.

Потеря способности создавать внутренний план высказывания обуславливает резкое снижение спонтанной речевой продукции вплоть до её полного отсутствия. При обширном поражении динамическая афазия сочетается с идеаторной апраксией, акалькулией вследствие дезорганизации последовательности счётных операций. Дезинтеграция целенаправленного поведения провоцирует проявления так называемой «лобной психики» — нарушение формирования намерений, отсутствие мотивации, изменения эмоционально-личностной сферы.

Классификация

Клиническое значение имеет понимание, на каком именно этапе формирования речевого высказывания происходит сбой. В соответствии с современными представлениями отечественные логопеды выделяют две группы пациентов, различающихся уровнем дисфункции и способностью к восстановлению:

• 1-я группа — больные с первичным нарушением звена внутреннего программирования высказывания. Отсутствует мотивация к восстановлению. Реабилитация сложная, длительная.
• 2-я группа — пациенты с первичным расстройством грамматического конструирования. Критика более сохранна, имеется мотивация. Восстановление проходит проще и быстрее.

Для подбора наиболее эффективных методик логопедической коррекции важно определить степень утраты способности к построению спонтанных речевых высказываний. С учетом выраженности речевой дисфункции динамическая афазия классифицируется на три степени тяжести:

• Лёгкая — возможны развёрнутые спонтанные высказывания. Речь характеризуется стереотипностью, наличием аграмматизмов, глагольной слабостью. Выявляются сложности понимания переносного значения высказываний.
• Среднетяжёлая — спонтанная речь представлена короткими стереотипными фразами. Наблюдается аграмматизм, отсутствие глаголов. Речевая активность низкая, преобладает диалогическая речь.
• Тяжёлая — спонтанная речь практически отсутствует. Возможно употребление речевых штампов. Пациенты нуждаются в стимуляции речи извне. Отмечается телеграфный стиль речи. Диалогическая речь доступна в форме односложных ответов «да»/«нет».

Симптомы динамической афазии

Основным симптомом является трудность формирования активного высказывания. Активная речь резко снижена: больной не задаёт вопросов, не обращается с просьбами. Речевая активность требует постоянной стимуляции извне. Произносятся отдельные несвязанные фрагменты, основные звенья высказывания не определяются. Уменьшено употребление глаголов, предлогов, местоимений, существительные ставятся в именительном падеже. Динамическая афазия тяжёлой степени отличается полным отсутствием активной речевой продукции — пациент молчит. Возможно автоматическое повторение высказываний собеседника (эхолалия), иногда — его движений (эхопраксия).

В лёгких случаях наблюдается стереотипность высказываний, общее обеднение фраз, употребление закреплённых ранее бытовых и профессиональных оборотов, нарушения согласования слов в предложении. Артикуляция, произношение отдельных звуков полностью сохранны. Выразительность, эмоциональная окраска высказывания снижены.

В зависимости от тяжести поражения диалоговая речь сводится к односложным коротким ответам или более развёрнутым, но стереотипным высказываниям. Зачастую ответ повторяет сформулированный вопрос. «Вы вчера занимались?» – «Мы вчера занимались». Пересказ текста, рассказ по сюжетной картинке затруднён или полностью недоступен. Лёгкая афазия характеризуется трудностями конструирования сложных фраз. В ряде случаев наблюдаются псевдомнестические сложности называния предметов, вспоминания географических названий, которые деблокируются подсказкой первого слога необходимого слова.

Динамическая афазия протекает на фоне сниженной способности к концентрации внимания, замедленности мышления, потери критики к собственному дефекту. Вследствие быстрого истощения внимания отмечается расстройство понимания обращённой речи, особенно длинных сложных фраз.

Письменная речь во многом сохранна. Дисграфия наблюдается при написании под диктовку длинных предложений, попытках создать текст собственного сочинения. Дислексия обусловлена невнимательностью, выражается пропуском слов, словосочетаний, плохим пониманием прочитанного. Возможна акалькулия, выражающаяся в затруднениях определения последовательности выполнения арифметических операций. Доступными пациенту остаются последовательный счёт, решение элементарных примеров.

При обширном повреждении лобных долей тяжёлая динамическая афазия сопровождается апраксией, элементами «лобной психики»: потерей интереса к окружающему, апатией, депрессией, заторможенностью, полным отсутствием мотивации. Двигательные расстройства выражены минимально.

Осложнения

Отсутствие активной речевой продукции при снижении критики приводит к резкому нарушению коммуникативных возможностей. Молчащий пациент неспособен попросить о помощи, при невнимательном отношении окружающих не может удовлетворить элементарные потребности. Изменения психоэмоциональной сферы, нарушения внимания и мотивации существенно затрудняют логопедическое восстановление. При отсутствии речевой коррекции динамическая афазия приобретает стойкий резидуальный характер, инвалидизирует больного до конца жизни.

Диагностика

Речевые нарушения выявляются при первой попытке установления вербального контакта. Данные анамнеза помогают предположить характер церебрального поражения. Дальнейшие обследования направлены на уточнение вида афазии, её дифференцировку от психогенных, артикуляционных расстройств, определение этиологии, характера и размеров происходящего в церебральных тканях патологического процесса. Перечень диагностических исследований включает:

• Осмотр невролога. На первый план выходят особенности поведения, замедленность мышления, невнимательность, эмоциональная обеднённость больного, отсутствие активной речи. Двигательная сфера преимущественно сохранна. Наблюдается апраксия.
• Консультацию логопеда. Диагностика устной речи выявляет характерные симптомы, позволяет определить степень и вид динамической афазии. Дополнительно проводится диагностика письменной речи, относительная сохранность которой помогает дифференцировать динамическую форму афазии от прочих нарушений.
• Консультацию психиатра. Необходима для исключения психогенного мутизма, выявления психических расстройств, «лобной психики». Включает беседу, психологическое тестирование, наблюдение за поведением больного.
• Церебральную томографию. Позволяет уточнить морфологический субстрат основного заболевания. В случае ЧМТ, посттравматической гематомы, поражения мозговых оболочек предпочтительно проведение КТ головного мозга. В диагностике нарушений церебрального кровообращения, внутримозговых опухолей, дегенеративных процессов применяется МРТ головного мозга. Исследование церебрального метаболизма производится при помощи ПЭТ-КТ, МР-спектроскопии.
• Сосудистые исследования: ультразвуковую допплерографию, дуплексное сканирование, МРТ церебральных сосудов. Назначаются при подозрении на цереброваскулярный характер патологии. Дают возможность определить скорость кровотока, место и степень окклюзии.
• Люмбальную пункцию. Показанием к исследованию служит подозрение на инфекционно-воспалительный процесс. В подобных случаях анализ цереброспинальной жидкости подтверждает цитоз с увеличением нейтрофилов (при гнойном характере инфекции), моноцитов (при вялотекущем воспалении). Возможно определение возбудителя путём проведения ИФА, ПЦР-диагностики ликвора.

Дифференциальная диагностика

Динамическая афазия дифференцируется с иными речевыми расстройствами. Снижение речевой продукции отличает её от акустико-гностической и акустико-мнестической афазии, характеризующихся логореей. При афферентной моторной афазии экспрессивная речь тотально затруднена, артикуляция нарушена, наблюдаются сложности фонации отдельных звуков, что отсутствует при динамической форме. Психогенный мутизм отличается флюктуацией симптоматики, её зависимостью от психологической обстановки, наличием сопутствующих психических отклонений.

Лечение динамической афазии

Эффективное лечение речевого дефекта неразрывно связано с успешной терапией причинной патологии. Этиотропная терапия может включать назначение антибактериальных, противовирусных, антимикотических, тромболитических, вазоактивных фармпрепаратов, нейрохирургическое удаление опухоли. Логопедическая коррекция должна начинаться как можно ранее, сочетаться с другими реабилитационными методиками. Комбинированная восстановительная терапия осуществляется с участием невролога, реабилитолога, логопеда, врача ЛФК, массажиста, нейропсихолога. Основными направлениями речевой реабилитации являются:

• Логопедические занятия. Трудности внутреннего планирования высказывания преодолеваются созданием внешних опор: вопросов, схем, серий картинок. При грубой афазии занятия направлены на преодоление инактивности, стимулирование коммуникативной функции при помощи диалога, при средней степени — на восстановление фразовой речи, понимания сложных грамматических оборотов, при лёгкой — на активизацию спонтанной речи, преодоление трудностей понимания переносного смысла слов.
• Нейрометаболическая поддержка. Назначение медикаментозных препаратов, улучшающих церебральный метаболизм, способствует восстановлению старых и формированию новых межнейрональных связей, что ускоряет процесс логопедического восстановления. Рекомендованы к применению мемантин, пирацетам, препараты гинкго билоба.
• Общеукрепляющие мероприятия. Лечебная физкультура, массаж повышают двигательную активность больного, путём усиления кровообращения способствуют скорейшему восстановлению церебральных функций. Большое значение имеет соблюдение режима дня, витаминизированное питание, прогулки.

Прогноз и профилактика

Степень восстановления речевой функции зависит от причинного заболевания, локализации и объёма поражения, времени начала лечения и логопедической коррекции, сопутствующих нарушений, возраста больного. В силу сниженной критики, недостаточной мотивации, проявлений «лобной психики» динамическая афазия является сложной для восстановления, требует большой настойчивости врачей и близких пациента. Наиболее неблагоприятный прогноз отмечается при опухолях и прогрессирующих дегенеративных заболеваниях. Профилактика состоит в предупреждении и своевременной терапии болезней, способных привести к церебральному поражению: атеросклероза, артериальной гипертензии, диабета, инфекционных заболеваний, клещевого энцефалита, очагов хронического воспаления и пр.

Очаг поражения при динамической афазии

Синдром динамической афазии – нейропсихологическое расстройство, сопровождающееся нарушением речи, при котором затрудняется формирование внутреннего плана высказывания. Речевая симптоматика динамической афазии – это невозможность выговорить предложение или фразу целиком.

Причины

Динамическая афазия возникает при повреждении заднелобных структур ведущего полушария. У правшей – это левое полушарие, у левшей – правое. На нейропсихологическом уровне нарушение возникает на уровне третьего блока – активации, регуляции и планирования действий, в том числе и речевой деятельности.

Симптомы

Для динамической афазии наиболее характерно нарушение построения развернутого высказывания. Отдельные звуки произносятся и воспринимаются правильно, артикуляция не нарушена. Больной может высказывать отдельные слова и короткие фразы.

Симптомы грубой дисфазии проявляются нарушением спонтанности и инициативности речи: больному трудно начать диалог, а если он и начался, то фразы состоят из шаблонных и стереотипных слов и словосочетаний. Грубая афазия также характеризуется наличием эхо-симптомов, в особенности эхолалии и эхопраксии. Эхолалия — это симптом, характеризующийся повторением одного и того же слова, эхопраксия – повтор одного и того же действия.

Характеристика динамической афазии состоит из двух фундаментальных структур:

1. Состояние импрессивной речи.
2. Состояние экспрессивной речи.

Импрессивная речь

Это – понимание устной и письменной речи. Очаг поражения при динамической афазии вовлекает не только развертывание высказывания, но и понимание.

При легкой дисфазии больной понимает разговор, если та выражена с интонациями, с присутствием пауз и произносится медленно. Если слова произносится быстро, или в диалоге нет акцентированной интонации, понимание устной речи затрудняется.

При тяжелой дисфазии нарушается понимание слов, утрачивается «чувство языка и речи». Недоступны для понимания сложные фразы, предложения с двумя «не», речевые обороты и словосочетания. Это нарушение обусловлено снижением внимания на отдельных словах, так как пациент пытается объять сразу все предложение или фразу, не придавая значению отдельным ее элементам.

Экспрессивная речь

Нарушение экспрессивной речи отражает затруднение в построении плана высказывания и программировании моторных действий. Краткое повествование отличается банальностью и шаблонностью словестных структур при сохранности грамматической составляющей. Патология обуславливается аспонтанностью и скупостью фразы. А.Р. Лурия приводит пример речи больного, которому он показывал сюжетные картинки: «Хозяин, у него курица, несет яйцо. Хозяин убил курицу».

Клиническая картина дополняется амнестическими признаками. Так, пациент забывает имена, наименования предметов, адрес дома и названия улиц. Однако этот симптом отличается от акустико-мнестической афазии, при которой человек пытается описать предмет или явление.

Присутствуют трудности обратного отсчета: больные не могут отсчитать, например, от 10 до 1.

Если локализация очага вовлекает большую часть лобной доли, то у пациента возникают нарушения мотивов и воли. Отмечается снижение побуждений, интереса к миру. Пациенты не интересуются у врача своим здоровьем и прогноз лечения, неохотно пьют лекарства.

Нарушается спонтанность речи. При тяжелой дисфазии больные произносят шаблоны и стереотипы, встречающиеся в повседневной жизни. Диалог изобилует преимущественно бытовыми и разговорными фразами. При попытке аспонтанной речи резко теряются интонации.

Разговор людей с афазией средней тяжести отличается однообразными высказываниями. Присутствует телеграфный стиль повествования, при котором произносятся только глаголы и существительные, также отсутствуют служебные элементы: союзы, прилагательные.

При легком варианте присутствует спонтанность, однако диалог состоит из бедных логических структур и изобилует стереотипными фразами. Часто слышны повторяющиеся словестные обороты и отсутствие интонаций. В разговоре отмечается малое количество служебных элементов, которые присутствуют в разговоре.

Диалог при тяжелой дисфазии наполнен элементарными разговорными конструкциями. Чаще всего это ответы «да» или «нет». При заинтересованности в разговоре больные произносят более сложно организованные структуры, но не сложнее словесных шаблонов. Афазия умеренной и легкой степени отличается сохранностью диалогической речи.

При тяжелой афазии пациенты не могут пересказать текст даже своими словами. При умеренной и легкой степени люди могут пересказать текст ответами на вопросы. По качеству ответов врачу ясно, понимает ли человек слова и их смысл, или нет.

Чтение не нарушается даже при тяжелой степени расстройства. Единственная трудность – при чтении пациенты застревают на определенном слове, однако быстро переключаются. Нарушения письма не наблюдаются.

Диагностика

Динамическая дисфазия диагностируется при помощи непосредственного контакта врачом с больным. Ему показывают сюжетные картинки и просят вкратце рассказать суть происходящего. Также просят написать сочинение по прочитанной теме.

Методы коррекции

Приведен типовой план реабилитации при динамической дисфазии. Для человека с этим расстройством речи необходимы следующие методы:

• Упражнения на преодоление ошибок в грамматической структуре.

Предлагаются такие задания:

1. составить предложения из отдельно данных слов, которые согласованы между собой;
2. составить фразы из 2 слов, которые несогласованы между собой;
3. закончить фразу из неоконченного предложения (Дмитрий купил молока, потому что…).
4. Упражнения на преодоление трудностей в планировании фразы:
5. пациенту показывают сюжетные картинки, по которым необходимо кратко рассказать мотив главных героев;
6. больному дают прочитать краткий рассказ, после чего нужно выделить в нем главную мысль;
7. пациенту дают прочитать известные устойчивые фразы и просят его объяснить их смысл (вода камень точит, яблока от яблони не далеко падают);
8. больного просят составить краткую автобиографию: как зовут, где родился, какие есть хобби, какие любимые блюда.