Афазия у левшей

Афазии левшей

Первое описание афазии у левши при поражении правого полушария принадлежит Джексону (1868). Открытие Джексона, что у левшей афазия может быть при поражении правого полушария мозга, и собственные наблюдения заставили Брока сделать допу­щение, по поводу которого он писал: «существует определенное число людей, у кото­рых естественное превосходство извилин правого полушария мозга изменяет явление, которое я описал, на обратное».

В 1899 году В. ВгапмеИ наблюдал афазию у 36-летнего левши (писал левой рукой) с правосторонним гемипарезом. Он назвал ее перекрестной (сгоззес! арЬа$1а) и призвал задуматься над тем, что леворукость не всегда противоположна праворукости в смысле доминантности правого полушария по речи. Но представление о том, что правое полу­шарие мозга левшей является доминантным по речи таким же образом, как левое полу­шарие у правшей, уже сложилось (цитата по Пенфильд У., Робертс Л., 1964). Это утвер­ждение долгие годы продолжает повторяться в учебниках и руководствах для врачей вопреки тому факту, что речь и у праворуких больных может нарушаться при пораже­нии правого полушария. Этот праворукий может иметь ведущее левое ухо, в частности, при выполнении задания по дихотическому прослушиванию слов, предъявляемых од­новременно на правое и левое ухо (Приложение 1). У леворукого может быть афазия при поражении левого полушария, если у него ведущим в восприятии слов является правое ухо, что выражается в положительном значении Кпу, скажем, +25 (Доброхото­ва Т.А., Брагина Н.Н., 1994).

Необходимость определения профиля функциональной асимметрии каждого боль­ного осознавалась с давних времен. Она подчеркнута в работах А.Р. Лурии. Он считал необходимым (1947) различение у больных признаков «стертого» левшества. Результа­ты изучения больных со стертыми признаками левшества А.Р. Лурия обобщил и на ос­новании этого сделал предположение, что у таких больных отсутствуют нарушения речи при грубом разрушении речевых зон левой гемисферы мозга; только у левшей и амби- декстров были стертые формы афазии или полное их отсутствие при проникающих ра­нениях основных зон речи. Быстрый регресс афазии был отмечен у больных — левшей и правшей, имевших левшество в семье. Это положение подтверждается и уточняется в исследованиях с детальным определением функциональной асимметрии рук и ног, зре­ния и слуха (Доброхотова Т.А., Брагина Н.Н., 1994). Так, у левши (из семьи левшей)

матическим поражением правого полушария мозга нарушения речи проявлялись в особых ситуациях. При спонтанных высказываниях он говорил без затруднений. Цуудности возникали, когда больной должен был ответить на задаваемые ему вопросы.

М.К. Шохор-Троцкая приводит наблюдение больного-левши (кровоизлияние I* нравую височную область) с сенсорной афазией и легким левосторонним гемипаре- аоы Поступил в институт неврологии с жалобами на нарушение понимания речи окру­жающих, письма и чтения. Не понимал обращенной к нему речи и не отвечал на вопро­сы. Так, на просьбу показать воротник отвечает: «Как? Воротник? Не знаю, не помню». При этом, хорошо различал близкие по звучанию речевые звуки (ба-па, да-та). В ответ Ш произнесенное бессмысленное слово обычно говорил, что такого слова нет, напри- «гр, услышав слово «лиздок» говорит: «Не слыхал этого». Понимание коротких и про­стых фраз было затруднено. Не понимал инструкций.

Экспрессивная речь была относительно сохранна — правильно повторял гласные а согласные звуки, односложные слова. Были редки литеральные парафазии. Называ- Ж предметов было доступно.

В работах А.Р. Лурии справедливо отмечалась «целая гамма переходов, начиная от ■Кшой и абсолютной доминантности левого полушария и кончая частичным или пол­переходом доминирующей роли к правому полушарию мозга». Это положение ерждается и расширяется, уточняются варианты путем определения у здоровых ьггуемых и больных асимметрии не только рук, но и ног, зрения, слуха (в воспри- н слов) и сопоставления с обнаруживающимися особенностями психических функ- . Особым и чрезвычайно сложным оказался вопрос о доминантном по речи полу- >ии мозга у разных (по сочетанию правых и левых асимметрий четырех парных ов) левшей. У «полных» правшей доминантным является левое полушарие мозга, торыми авторами придается особое значение позе руки при письме (Ьеуу I., 1984): чная (запястье пишущей руки (левой или правой) под строкой (доминантно контр- альное пишущей руке полушарие) и инвертированная (запястье — над строкой), ик пера направлен вниз (доминантно ипсилатераЛьное полушарие). Это утвер- ние не всегда подтверждается другими исследователями.

Если иметь в виду, что у 37% здоровых людей выявляется левшество в слухе (при 5% руких), можно предположить у левшей множество возможных вариантов афазий их 1) зависимости от поражения правого или левого полушария и 2) клиническим явлениям, сопровождению другими, не характерными для правшей симптомами, первому признаку возможны варианты:

• афазия в сочетании с левосторонним гемипарезом возникает у леворуких при по­ражении правого полушария мозга, если больной — «левша по слуху»; по данным К. Сопгас! (1949,1951), у 40,7% леворуких афазия возникает при поражении право­го полушария;

• афазия в сочетании с правосторонним гемипарезом возникает у леворуких при поражении левого полушария, если больной — «правша по слуху». По данным К. Сопгас!—у 38,2% леворуких афазия возникает при поражении левого полуша­рия, по данным Шохор-Троцкой (Бурлаковой) (1997) — у 75% левшей; доминант­ность полушария по речи она считает необходимым определять по ведущей руке и по наличию левшества в семье — «скрытое и переученное левшество»;

• афазия возникает у праворуких при поражении правого полушария, сочетаясь с левосторонним гемипарезом, если больной «левша по слуху»; среди здоровых— 37% имеют ведущее левое ухо; вероятность возникновения афазии тем выше, чем больше отрицательный Кпу по величине. В литературе есть разные данные о час­тоте афазии при этом сочетании: 37,5% (Сопгас! К.), 1,8% (2ап§уШ О.Ь., 1960), 5% (РепПеЫ У., КоЪегй Ь., 1959);

• афазия (дисфазия) возможна при поражении того или другого полушария, если у больного — симметрия слуха, сочетающаяся с лево- или праворукостью. Возмож­ны и другие варианты.

Во многих исследованиях под левшами подразумевались лишь леворукие. Асим­метрия других парных органов не уточнялась. Разбирались разные особенности нару­шений речи у таких левшей. В частности следующие: более слабая выраженность или отсутствие корреляции между локализацией патологического процесса и развитием свойственных этой локализации первичных расстройств речи, частое нарушение экс­прессивной речи (48% случаев), реже — импрессивной (24% случаев); при поражении правого полушария у всех больных-левшей А.В. Семенович отметила «широкий спектр дисфазических явлений в экспрессивной речи», в то время как импрессивная речь оценивалась как дефектная лишь у 14% больных (Семенович А.В., 1991).

По М.К. Шохор-Троцкой (Бурлаковой) (1997), «все ведущие афазиологи XX века изу­чали афазии только правшей, игнорируя особенности афазий у левшей». Такая оценка едва ли справедлива. Действительно, неизмеримо лучше изучены афазии правшей. Но даже в литературе, не относящейся к последним десятилетиям, когда резко усилился интерес к левшам, можно найти далеко не единичные примеры описания афазии у лев­шей или считающих себя правшами, но имеющих скрытые признаки левшества (Гуро­ва Е.В., 1949; АппеИ М., 1976). Причем основное внимание в этих описаниях направлено не только и не столько на возникновение афазии при поражении правого полушария, что наблюдается лишь у части левшей, сколько на ее клинические особенности (Визель Т.Г., 1997,1998).

М.К. Шохор-Троцкая (Бурлакова) (1997), рассмотрев речевые функции у 792 боль­ных с афазией, «признаки левшества» отметила у 240, то есть у 30,3%. Эти больные пе­реучивались писать в дошкольном и раннем школьном возрасте «с левой руки на пра­вую». У 75% левшей афазии возникали при поражении левого полушария.

Лишь у левшей наблюдалась так называемая «проводниковая», парциальная аффе­рентная моторная и «транскортикальная» парциальная сенсорная афазии. При послед­ней наблюдается диссоциация между сохранением способности повторять слова и даже фразы при грубом нарушении понимания речи. Такая «парциальная» сенсорная афа­зия возникала у явных или парциальных левшей. Транскортикальная сенсорная афазия может развиваться при поражении как правого, так и левого полушария. Отмечались элементы зеркальности в письме (по горизонтали и вертикали). Как и другие авторы, Шохор-Троцкая, отмечает быстрый регресс речевых нарушений у левшей: «у значи­тельного числа больных-левшей на раннем этапе болезни в течение нескольких дней могла произойти настолько полная спонтанная компенсаторная перестройка речевых функций, что позже они не считали нужным обращаться к специалистам по поводу дискомфорта речи». Автор объясняет это парциальным’ распределением речевых функций у больных с левшеством в левом и правом полушариях, происходящим на фоне сохранности неречевых функций левого полушария, что приводит к формирова­нию в этом полушарии дополнительных речевых зон, например, в задних отделах нижне­теменной области («моторной коры», о которой писал А.Б. Кукуев).

Лечение афазии: восстановление речи после инсульта

Лечение афазии – восстановление речи у больных, потерявших речь, ее методики, первоначально заимствовались из опыта обучения глухонемых (сурдопедагогики) и приемов работы с детьми, страдающими периферическими нарушениями речи. Позже были разработаны специальные логопедические приемы для больных с афазией. Хотя сегодня родственники больных, перенесших инсульт, часто не знают, как восстановить речь, а логопеда в больнице нет. Откладывать восстановление речи в долгий ящик нельзя, через полгода уже будет поздно. Надо обязательно найти логопеда в ближайшем Центре коррекции речи, проконсультироваться с ним и сразу после выписки из больницы начать занятия, используя некоторые приемы дома самостоятельно.

Левша или правша?

После установления диагноза перед началом восстановительной работы очень важно знать, какое полушарие головного мозга у пациента доминантно. Иначе говоря, левша он или правша, поскольку доминантным по речи и другой психической деятельности у правшей является левое полушарие, у левшей – правое. По статистике, абсолютные правши – всего 40-42% населения, абсолютные левши – 5-8%. Остальные 50% – переученные с левой руки на правую или скрытые левши. Часто бывает, что у переученных левшей афазия проходит сама собой спонтанно в течение 2-7 дней. При повреждении правого полушария у левшей афазия менее выражена, поскольку функции пораженных зон компенсируются высокими возможностями левого полушария. Речевые расстройства у скрытых левшей при поражении левого полушария проявляются наиболее грубо, так как при переучивании с левой руки на правую, в левом полушарии формируются дополнительные речевые зоны в премоторной и височных долях. Итак, чтобы определить левша пациент или правша, нужно пройти следующий тест.

Тесты на определение левши или правши (правшество/левшество)

Переплетение пальцев рук: верхнее положение большого пальца (левой, правой).

Скрестить руки на груди: «поза Наполеона», какая рука лежит сверху – левая, правая.

Определение величины лона ногтя большого пальца.

На какой руке (левой, правой) больше развита венозная система.

Определить, какая кисть руки длиннее на 1-2 мм.

Понаблюдать, какая нога ведущая в спорте.

Какой рукой держит ручку, вилку, ложку, чистит зубы, обувь.

Какой рукой причесывается, с какой стороны пробор на голове.

Какой рукой моет, копает, ввинчивает, режет бумагу, стрижет ногти, отпирает дверь, забивает гвозди, пилит и т.д.

Какой рукой удобнее играть на музыкальном инструменте.

На эти вопросы должны ответить врачу ближайшие родственники больного. По тесту можно определить не только ведущую руку (больше половины ответов), но и скрытое левшество, если на три и более вопроса обнаружен левый тип реакции.

Обычно у левшей-афазиков перспективы по восстановлению речи лучше, чем у правшей, так как функции правого полушария в основном остаются сохранными. При поражении теменной и височной доли левого полушария восстановление речи происходит с опорой на планирующую функцию лобной доли левого полушария, что позволяет больному получить мотивацию к обучению. Трудности восстановления речи у левшей возникают лишь при акустико-мнестической и семантической афазии. У левше й практически не проявляется динамическая афазия за счет высокой взаимозаменяемости функций заднелобных отделов головного мозга.

Методы коррекционной работы при афазии

Для левшей и правшей используются одни и те же методы обучения. Основной принцип восстановления речи – использовать компенсаторные возможности не поврежденной зоны мозга. Продолжительность логопедических занятий при всех формах афазии составляет два-три года (в стационаре, затем дома), но больному об этом говорить не следует. После обследования пациента невролог определяет форму афазии. Коррекционно-восстановительная работа с логопедом начинается по разрешению и под контролем лечащего врача с первых недель после инсульта или травмы. На ранних этапах длительность занятий не должна превышать 15 минут два раза в неделю. На поздних этапах длится 30-40 минут три раза в день. Первый этап для всех видов афазии одинаков: растормаживание речи. С больным говорят, наблюдают за его слуховым восприятием, ответами на вопросы, пониманием речи. Далее работа ведется в зависимости от формы заболевания над всеми сторонами речи.

Коррекция речи при сенсорной афазии

Основной задачей при акустико-гностической (сенсорной) афазии является восстановление фонематического восприятия и понимания простейших речевых инструкций (например, подними руку). Используя сохранные анализаторы (зрительный, моторный) применяют неречевые формы работы: списывание коротких слов с картинок, жесты.

Упражнения

Работа по восстановлению фонематического слуха (специальные упражнения) ведется по сюжетным картинкам, подписанным снизу. Сначала берутся два слова контрастные по длине, например, машина и дом. «Покажи, где машина, а где дом». Больной соотносит звуковой образ с буквенным.

Параллельно ведется работа по восприятию звучания слов в процессе списывания. Затем берутся картинки со словами одинаковой слоговой структуры, но разными по звучанию (на-сос, за-бор).

На третьем этапе берутся слова с одинаковой слоговой структурой и разными по звучанию первыми (мак-рак) или последними звуками (лес-лев), и предлагают больному выбрать картинку со словом, начинающимся или кончающимся на тот или иной звук. Затем его просят вставить пропущенные буквы в словах.

Работа по восстановлению звуков длится 2-3 месяца, затем навыки закрепляют в речи, восстанавливая предметную отнесенность слова. Например, выбрать на картинке все деревянные предметы, всю одежду или обувь. Кроме того, восстанавливают возможность аналитического и глобального чтения. Ведется работа над пониманием семантики слов при помощи подбора определений к словам, дифференциации омонимов, омографов, омофонов, подбор антонимов и синонимов к слову.

Эффективным приемом при сенсорной афазии является списывание текста, которое дает больному возможность подыскать в уме нужное слово, согласовывая его с другими. Параллельно веде тся восстановление чтения.

Работа при акустико-мнестической афазии

В случае, когда у больного нарушена слухоречевая память, лечение (коррекционная работа) ведется с опорой на зрительные представления о признаках предмета.

Упражнения

На первом этапе работают по восстановлению предметной отнесенности слов. Показывают больному предметные картинки и просят разложить подписи к ним или выбрать из списка предметов нужный. Например, «приехала машина скорой …»; «пошел в продовольственный…» и т.д. Объясняют функциональное назначение предметов, просят выбрать из множества картинок те, которые наиболее соответствуют ситуации, например, семья за обедом или прогулка по лесу. Параллельно с этим проводятся слуховые диктанты из двух-трех слов с опорой на сюжетные картинки. Ведется работа над схемой тела: показать по инструкции части тела у себя и на картинке.

На втором этапе работают над восстановлением ситуативно-обусловленной речи. Пациент выполняет инструкции, указывает на названный предмет, заполняет анкету, ведет ситуативную беседу. Впоследствии больному предлагают повторить серию слов или автоматизированные ряды, например, посчитать до 10, определить и дорисовать недостающий элемент у предмета, например, носик у чайника и т.д.

Также ведется работа по пониманию многозначности слов, подбору синонимов, антонимов, омонимов, составление рассказа по сюжетным картинкам, пересказ прослушанного текста. Сохранность фонематического слуха и понимания звуко-буквенной наполненности слова позволяют с первых же дней коррекционной работы составлять развернутые п исьменные высказывания, предотвращая бедность словарного запаса и аграмматизмов.

Коррекция речи (лечение) при семантической афазии

Основная задача логопедической работы – устранение трудности в подборе названий к предметам, обогащение лексики и синтаксических конструкций высказывания. Опора делается на сохранные анализаторы: зрение, слухоречевую память, планирующую функцию речи.

Упражнения

Прежде всего, ведется работа по преодолению пространственной агнозии: восстановление схемы тела, преодоление нарушений зрительно-пространственного восприятия, восстановление связи слова с предметным образом. Конструктивно-пространственная апраксия корректируется через обучение последовательности расчленения рисунка на определенные сегменты. Для понимания наименований предметов необходимо сопоставлять различные свойства и функции целой группы слов, разбивая по категориям: мебель, одежда посуда и т.д.

Также определяется общность слов по их корневой части (лес, лесник, лесоруб), по суффиксальным признакам (столик, ножик). Ведется работа над пониманием синонимов, многозначных слов, переносного значения слова, восстановление причинно-следственных связей события, дифференциация предложно-падежных конструкций («мать накормила сына, кто поел?»), составление сложносочиненных и сложноподчиненных предложений, объяснение стойких речевых выражений, интерпретация пословиц, улавливание логических и грамматических ошибок, допущенных в тексте.

Для преодоления акалькулии больному предлагают решить логические и математические задачи, уточнить разряд числа (десятки, сотни), закрепляют понятия «минус», «плюс», решают арифметические задачи. При зеркальном написании букв акцент делается на восстановление ориентированности больного в разном расположении предметов (левом, правом), о ткуда надо начинать писать букву, в какую сторону она «смотрит».

Восстановление речи при афферентной моторной афазии

Преодоление речевых трудностей при афферентной моторной афазии опирается на сохранность зрительного и акустического восприятия.

Упражнения

При грубо-выраженной форме сначала ведется работа по растормаживанию речи, по преодолению эмболофразии, выделение первых артикулем в словах. Перед тем как вызывать звук, больной должен «считывать» его с губ, с языка. Эффективнее начинать работу с вызова контрастных звуков: а, к, у. Для лучшего усвоения логопед использует схемы для каждого звука: а – большой кружок, у – узкий кружок, р – волнистая линия и т.д.

После закрепления артикуляционных навыков переходят к произнесению серии звуков, к звуко-буквенному анализу слова, чтобы избежать перестановок и замен звуков в слове. Используются: сопряженная речь, логопед вместе с больным произносят слова, а затем и устойчивые выражения; чтение автоматизированных рядов; чтение и запись под диктовку отдельных звуков; складывание слов из разрезной азбуки.

Затем переходят к отраженному произнесению слов. С помощью диалога работают над ситуативным пониманием речи и вызывают на ответы.

Кро ме того, ведется работа по восстановлению аналитического чтения и письма.

Работа при эфферентной моторной афазии

Основная задача – восстановление кинетической моторной программы, преодоление инертности в переключении с одного артикуляционного уклада на другой, восстановление четкости устного и письменного высказывания.

Упражнения

Для этого используются письменные задания, в которых надо выбрать правильную последовательность слогов в слове. Например, Ле (рство, ка), мо (тва, ли). При грубом нарушении чтения и письма начинают работать над складыванием слогов из разрезной азбуки, составляя сначала двух, а затем и трехсложные слова (во-да, со-ба-ка). Для удобства чтения фразы можно переводить из горизонтального положения в вертикальное. Практикуется сопряженное чтение слов с определенной ритмической структурой. Используя сохранную функцию планирования речи, рисуют схему или план слова, фразы, которые позволяют преодолеть трудности переключения с одного слога на другой, персеверации и эхолалию.

Преодоление аграмматизмов достигается путем дописывания окончаний, вставки предлогов, восстановления смысловой структуры слова. При восстановлении экспрессивной речи дается задание закончить фразу: «я поменял постельное …» или рассказать для чего, какой предмет нужен.

Для развития глагольной лексики используется составления какого-либо плана или режима дня: «Я встал, оделся, умылся….» и т.д. Если чтение полностью нарушено, то используются специальные азбуки с картинками: А – арбуз, В – волк и т.д. Восстановление чтение произво дится параллельно со звуко-буквенным анализом слов. На поздних этапах больному советуют разгадывать несложные кроссворды.

Коррекционная работа при динамической афазии

Главной задачей при этой форме афазии является восстановление программирующей функции речи.

Упражнения

Больному рекомендуют составлять план действий, программу высказывания с опорой на вопросы, схемы, по серии сюжетных картинок с нарастающим действием. Афазик должен уметь определять последовательность действия героя картин, уметь классифицировать предметы на примере группы изображений: мебель, транспорт и т.д. Логопед создает условия для речевой активности, проводит ролевые беседы, обыгрывая ту или иную ситуацию: «Магазин «Одежда» находится справа от аптеки и слева от гастронома, как мне попасть с противоположной стороны улицы сначала в аптеку, а потом в магазин, где нужно купить хлеб».

Также больного учат преодолевать трудности в понимании переносного смысла слов, просят передать просьбу врача, составить рассказ на заданную тему, пересказать текст по предварительному плану.

Активности речи также способствует обсуждение событий дня, быстрое переключение с одной темы на другую: что было накануне, что будет завтра.

Параллельно ведется письменная работа по восстановлению в тексте пропущенных частей речи, правильное использование приставочных глаголов. На заключительном этапе пишется сочинение по серии картинок, составляются заявления, доверенности, письма друзьям.

Афазия у левшей

Абсолютными правшами являются лишь 40-42% насе­ления. Абсолютными левшами — 5-8%, остальные 50% —.. либо скрытые, латентные, парциальные, переученные с ле­вой руки на правую левши, либо правши с признаками лев- с шества. Нередко афазические нарушения у лиц, переученных с левой руки на правую, редуцируются спонтанно в течение 1-7 дней, в связи с чем эти больные в логопедичес­кой помощи не нуждаются. Левши со стойкими речевыми расстройствами составляют около 30% от общего числа боль­ных с афазией.

Афазии у левшей, возникающие при поражении правого полушария, менее выражены, что объясняется высокими компенсаторными возможностями левого полушария. Бо­лее грубо у левшей проявляются речевые расстройства при поражении левого полушария, что объясняется, вероятно, тем, что в процессе переучивания ребенка-левши с левой руки на правую и обучения его письму правой рукой у него в левом полушарии формируются дополнительные речевые зоны в премоторной, постцентральной и височной долях го­ловного мозга.

Ряд афазических нарушений у переученных или парци­альных левшей несколько отличается от тех же форм афа­зий у правшей. Прежде всего это касается афазий, возника­ющих при поражении вторичных полей коры головного мозга, при которых возникают афферентная («проводнико­вая») моторная афазия, эфферентная моторная афазия и акустико-гностическая афазия (Бурлакова М. К., 1988, 1989, 1997). В связи с этим их следует называть парциаль­ной афферентной моторной афазией, парциальной эффе­рентной моторной афазией и парциальной акустико-гностической афазией у левшей.

Истинная акустико-гностическая афазия у левшей прак­тически не наблюдается в связи с высокой взаимозаменяе­мостью функций височных долей обоих полушарий. Одна­ко у левшей иногда при поражении височной доли возникает своеобразная сенсорная афазия, получившая в классичес­кой классификации название транскортикальной сенсор­ной афазии. При этом варианте акустико-гностической афа­зии возникает диссоциация между полным непониманием речи, относительной сохранности понимания читаемого тек­ста, возможности записи слов под диктовку без понимания значения слова. В речи этих больных отсутствует жаргонофазия и литеральные парафазии. Речь аграмматична.

Парциально-афферентная и эфферентная моторные афа­зии у левшей характеризуются относительной сохранностью ситуативной, клишеобразной речи при невозможности со­ставления фразы по картинке. Более того, при афферентной («проводниковой» по классической классификации) мотор­ной афазии выявляется наряду с сохранной собственной ре­чью грубейшая апраксия артикуляционного аппарата, при­водящая к полному нарушению повторения слов (даже только что свободно произнесенных больным), полной невозможно­стью из-за артикуляторных трудностей называния предмет­ных рисунков, составления фразы по картинке, чтение вслух и записи слов под диктовку. У этих больных может наблюдаться грубейшее нарушение счета даже в пределах первого десятка, что не наблюдается у правшей с той же формой афазии, и грубейшее нарушение понимания всех средств языка, передающих пространственно-временные отношения предме­тов и понятий, антонимов, предлогов, наречий. При полной сохранности фонематического слуха возникают трудности в ориентации в пространстве при показе предметов и рисунков. Эти грубые нарушения в пространстве распространяются на «механизмы» чтения и письма не только в связи с возможностью зеркального написания отдельных букв, но и в тенденции читать слова справа налево и писать сначала ко­нечные слоги слова. Так проявляются у этих больных в на­выках письма, чтения и понимания нарушения конструктивно-пространственного праксиса. В связи с нарушением ситуативной речи и амнестических трудностей эти больные похожи на больных с височными афазиями, однако сохран­ность у них фонематического слуха и слухоречевой памяти, грубые нарушения конструктивного праксиса и апраксия артикуляционного аппарата указывают на нижнетеменную локализацию речевого расстройства. В некоторых случаях у левшей наблюдается комплексная афферентная («проводничковая») афазия и акустико-мнестическая афазия.

При парциальной эфферентной моторной афазии у лев­шей основные трудности возникают при составлении фразы по сюжетной картинке. Наблюдаются негрубая аграфия персеверации в устной речи и письме при значительной сохранности ситуативной речи, реализуемой как и при «проводниковой» афазии сохранным у этих больных первично доминантным по речи правым полушарием (М. К. Бурлакова, 1990, 1997).

При парциальных эфферентной и афферентной моторной афазиях у левшей на стадиях средних и поздних этапов восстановления наблюдается феномен дограмматического письма, при котором выявляется утрата всех элементарных навыков письма: правописания предлогов и приставок, бе­зударных гласных, употребления мягкого знака, заглавных букв в личных именах, зеркальное написание некоторых букв и т. д. Например, такой больной пишет: «малчик приехал фдиревню гбабушке». «Дограмматическое» письмо от­мечается только у больных левшей с афазией, но не наблю­дается у правшей и не имеет ничего общего с дисграфией или аграфией при всех формах афазии.

При этих формах афазии у левшей перспективы восста­новления речевых функций несколько лучше, чем у прав­шей. Методы коррекционно-педагогической работы при афа­зии у левшей и правшей одинаковы. Без преодоления апраксии артикуляционного аппарата при так называемой «проводниковой» афазии невозможно преодолеть аграфию и алексию, восстановить функции повторения и называния. Однако у левшей с акустико-мнестической и семантической афазией речевые расстройства остаются стойкими и трудно преодолимыми. Динамическая афазия у левшей практичес­ки не наблюдается, что объясняется высокой взаимозаме­няемостью у них функций заднелобных отделов головного мозга (М. К. Бурлакова, 1997).

Очень редко наблюдается так называемая перекрестная афазия, т. е. истинная картина непарциальной афферент­ной моторной афазии у левшей при поражении левого полу­шария у левшей и правого полушария у правшей. У этих больных речь отсутствует полностью до тех пор, пока с ними не будут начаты систематические логопедические занятия.

Исследование высших корковых функций при афазии проводит­ся по следующей схеме:

1. Исследование общей способности к речевой коммуникации — беседа с целью выяснения полноты собственной речи больно­го, понимания им ситуативной, обиходной речи, степени ре­чевой активности.

2. Исследование понимания речи. Предъявляются на слух спе­циальные одно- и многозвеньевые инструкции; задания по нахождению предметов; предлагается пересказ прослушанных коротких текстов; решение логико-грамматических конструк­ций. Исследуется фонематический слух; слухоречевая память, понимание смысла пословиц.

Исследование экспрессивной речи: автоматизированной речи, повторения звуков, слогов, слов различной степени сложнос­ти, называния предметных картинок, называния действий, составления фраз и текстов по сюжетным картинкам, пересказ прочитанного текста.

4. Исследование чтения, письма и счета.

5. Исследование орального, пространственного и динамического праксиса.

6. Исследование акустического и оптического гнозиса.

Обследование «рукости» (т. е. тесты на левшество-правшество) у взрослых больных с афазией

1. Фамилия, имя, отчество. 2. Сторона поражения головного мозга. 3. Имеется ли левшество в роду? Кто левша? 4. Считает ли себя левшой, амбидекстром, правшой? 5. Переучивался ли в детстве, в школе с левой руки на правую? Кого в семье сам переучивал?» 6. Были ли в детстве или позже травмы, ожоги или другие заболевания правой руки? 7. Имеется ли в семье заикание? Заикался ли сам?’ Когда начал говорить? Были ли трудности обучения русскому языку; и письму в начальной школе? 8. Нейропсихологические тесты на определение левшества-правшества: а) ведущий, целевой глаз (Л, П)> б) переплетение пальцев рук: верхнее положение большого пальца (Л, П); в) «поза Наполеона»: верхняя рука (Л, П); г) аплодированивы верхняя ладонь; д) величина лона ногтя большого пальца или мичзинца (Л, П); е) развитость венозной системы на руках (Л, П); ж) какая кисть руки длиннее на 1—2 мм; з) ведущая нога в спорте (Л, П).1 Наличие ряда психологических тестов по признакам левшества-правшества говорит о степени парциальности «рукости». 9. Далее иссле­дуется наличие трудовых и бытовых навыков, в которых больной пользовался левой рукой: а) какой рукой держит ложку, чашку, карандаш; б) может писать, чертить, рисовать; в) шить, вязать, выжи­мать белье;г) чистит зубы, одежду, обувь; д) какой рукой причесывается, с какой стороны пробор на голове; е) какой рукой удобно мыть посуду, окна, отпирать дверь, стричь бумагу, ногти; ж) какой рукой метет пол, копает, пилит, забивает гвозди, ввинчивает л. почку; 3) какой рукой лучше играет на музыкальном инструменте.

При подведении итогов обследования высших корковых функций составляется общая характеристика речи больного при соблюдении следующего плана: наличие левшества (по А. Р. Лурии, 1969), степень контактности страдающего афа­зией, ориентированность его в окружающем, его истощаемость. Характеризуется степень нарушения понимания речи и того, что преобладает в картине нарушения понимания: фо­нематический слух, импрессивный аграмматизм, персевераторность при выполнении заданий, понимание сложных ин­струкций и отдельных слов, фразеологических оборотов, особенности слухоречевой памяти. Фиксируется степень рас­пада экспрессивной речи, наличие персевераций, характер вербальных и литеральных парафазии; возможность повто­рения отдельных звуков, слов, серий слов и предложений; возможность называния, составления фразы по простой сю­жетной и по серии сюжетных картинок. Отмечается возмож­ность чтения про себя, выполнения письменных инструкций, узнавания отдельных слов при грубом нарушении чтения, запись букв, слов и фраз под диктовку, самостоятельное пись­мо, обязательно отмечается наличие литеральных и вербаль­ных парафазии, пропусков и перестановок букв, слогов и слов в предложении, наличие персевераций.

Проверяется выполнение больным плана математических действий, возможность перехода через десяток, наличие оральной и артикуляторной апраксии, динамической или конструктивно-пространственной апраксии, сохранность оп­тического и акустического гнозиса. Проводится тщательное обследование у больного (опрос, тесты) наличия левшества.

На основании анализа нейропсихологического комплек­сного обследования делается результирующее заключение о форме афазии, степени распада всех функций. Эти же тесты проводятся с ближайшими родственника ми больного.

Основными признаками левшества является наличие гене­тически обусловленного левшества у родственников больного по линиям отца и матери, выявление при помощи тестов веду­щих глаза и руки, а также ряда профессиональных навыков.

Афазия у левшей

АФАЗИЯ У ЛЕВШЕЙ

ФГБОУ ВПО «Кемеровский государственный университет»

Афазия – нарушение речи, состоящее в потере возможности воспользоваться словами и фразами как средством выражения идеи. Речевой аспект представляют восприятие (импрессивная речь) слов и произношение (экспрессивная речь). Нарушение экспрессивной речи может существовать и при дизартрии, заключающейся в повреждении функций исполнительного речевого аппарата (язык, небо, голосовые связки) и неосуществимости произносить слова. Больной с афазией может произнести какой-либо звук, но не может говорить. Аномалия импрессивной речи обязана быть отдифференцирована от глухоты. При афазии вполне и верно воспринимаются все звуки и грохот, однако слово звучит как безызвестный знак. Больной слышит речь, но не может понять ее.[2. 308стр.] Афазия появляется из-за нарушения определенных корковых зон в преобладающем полушарии (левом у правши, правом у левши). Время от времени замечается одновременное повреждение произношения и восприятия значения слов, этот разряд афазий при крупных очагах в острой стадии болезни, когда грубо проявлены нейродинамические и циркуляторные расстройства. С убавлением крайних обнаруживается тот либо другой синдром афазии: моторная, сенсорная, амнестическая, проводниковая афазия. Безусловными правшами являются только 40-42% народонаселения, а безусловными левшами – 5-8%. Другие 50% народонаселения являются или сокрытыми, латентными, парциальными либо переученными с левой руки на правую левшами, или правшами с признаками левшества. Часто афазические повреждения у лиц, переученных с левой руки на правую сокращаются внезапно в течении 1-7 дней. Поэтому данная категория страдающих афазией в логопедической поддержке не нуждаются. Левши с крепкими речевыми расстройствами составляю примерно 30% от всеобщего числа больных с афазией. Афазии у левшей, появляющаяся при поражении правого полушария, наименее проявлена. Это разъясняется высочайшими компенсаторными способностями левого полушария. Наиболее резко у левшей появляются речевые патологии, при поражении левого полушария. Это разъясняется тем, что в процессе переучивания ребенка с левой руки на правую и обучения его письму правой рукою у него в левом полушарии создаются добавочные речевые зоны в премоторной, постцентральной и височной частях головного мозга. У переученных либо парциальных левшей разряд афазических нарушений некоторое количество различается от тех же форм афазий у правшей. До этого только, это дотрагивается афазий, появляющихся при нарушении вторичных полей коры головного мозга. При них появляются афферентная («проводниковая») моторная афазия, эфферентная моторная афазия и акутико-гностическая афазия и их называют парциальной афферентной моторной афазией, парциальной эфферентной моторной афазией и парциальной акустико-гностической афазией у левшей. Настоящая акустико-гностическая афазия у левшей фактически не наблюдается в связи с высочайшей взаимозаменяемостью функций височных частей обоих полушарий. Но у левшей время от времени при поражении височной части появляется типичная сенсорная афазия, приобрела в «классической» классификации название «транскортикальной» сенсорной афазии. При этом варианте акустико-гностической афазии появляется диссоциация между совершенным недопониманием речи, условной сохранности осмысливания читаемого текста, способности записи слов под диктовку без осмысливании слова. В речи данных людей не присутствуют жаргонофазия и литеральные парафразии. Парциально-афферентная и эфферентная моторные афазии. У левшей наблюдается условная сохранность ситуативной, клишеобразной речи. При этом, при афферентной («проводниковой» классической классификации) моторной афазии выявляется наравне с сохранной своей речью грубая апраксия артикуляционного аппарата. Она приводит к абсолютному нарушению возобновления слов. У таких больных может быть наигрубейшее повреждение счета даже в пределах главного десятка, однако этого не наблюдается у правшей с той же формой афазии, а также повреждение осмысливания тех средств языка, которые передают пространственно временные отношения предметов, антонимов, предлогов, наречий. Появляются сложности в ориентировании в пространстве при изображении предметов и картинок, и это все при совершенной сохранности фонематического слуха. Эти серьезные нарушения в пространстве распространяются на «механизмы» письма и чтения не только в связи с возможностью зеркального написания отдельных букв. В тенденции читать слова справа влево и писать сначала окончательные слоги слова. Поэтому больные с нарушением ситуативной речи и амнестических проблем сильно схожи с больными с височными афазиями. Не смотря на это, сохранность у них фонематического слуха и слухоречевой памяти, серьезные нарушения конструктивного праксиса и апраксия артикуляционного аппарата показывают на нижнетеменную локализацию речевого нарушения. У левшей при парциальной эфферентной моторной афазии основные трудности появляются при составлении фразы сообразно сюжетному рисунку, негрубая аграфия, персеверации в устной речи и письме при значимой сохранности ситуативной речи. Она реализуется как и при «проводниковой» афазии сохранным у данных больных исходно доминантным сообразно речи правам полушарием [1. 156стр]. У левшей на стадиях средних и поздних шагов возобновления при парциальных эфферентной и афферентной моторной афазиях наблюдается парадокс «дограмматического» письма. В данном случае выявляется потеря всех простых навыков письма: правописания приставок, безударных гласных, употребление мягкого знака, заглавных букв в собственных имена и т. д. Лишь у данной категории левшей с афазией отмечается «дограматическое» письмо, однако не наблюдается у правшей и не имеет ничего общего с дисграфией либо аграфией при всех формах афазии. У левшей при предоставленных формах афазии виды возобновления речевых функций некоторое количество лучше, чем у правшей. Очень схожи способы коррекционно-педагогической работы при афазии у левшей и правшей. Но у левшей с акустико-мнестической и семантической афазией речевые расстройства остаются крепкими и тяжело преодолимыми. У левшей динамическая афазия почти не наблюдается, это можно объяснить высочайшей взаимозаменяемостью функций заднелобных отделов головного мозга Весьма редко у левшей можно увидеть «перекрестную» афазию. Наблюдается картина непарциальной афферентной моторной афазии у левшей, при повреждении левого полушария у левшей и правого полушария у правшей. У данных больных речь пропадает полностью до тех времен, пока с ними не будут проводиться постоянные логопедические занятия. Из всего вышесказанного можно сделать вывод о том, что афазия у левшей отличается от афазии у правшей. У левшей афазия проходит не в таких тяжелых формах, имеет специфику особенностей, следовательно, требования учета при организации и реализации, как логопедической работы, так и при разработки комплекса реабилитационных мероприятий в целом.

Литература и источники

(Шохор-Троцкая). Речь и афазия. – М.: Медицина, 1997.-280стр. , , Учебник для студентов дефектол. фак. пед. вузов / М.: Гуманит. изд. центр ВЛАДОС, 1998. — 680 с. Журнал «Наука и жизнь», №6, 2001.

Научный руководитель – , асс. каф. СП и ПСТ., ФГБОУ ВПО «Кемеровский государственный университет»

Проблема левшества

Проблема развития и формирования асимметрий.

1. Развиваются ли асимметрии постепенно в онтогенезе или они уже есть при рождении ребенка?

2. Предрасположены ли асимметрии генетически или они формируются в ходе воздействия внешней среды?

3. Могут ли меняться асимметрии?

На данные вопросы нет единой точки зрения.

Одна из них такова:

До 2-3 лет полушария эквипотенциальны, то есть равнозначны. Затем начинается постепенная латерализация, которая завершается в период полового созревания.

Другие исследования говорят об обратном:

Например, исследования младенцев. Электрическая активность неодинаковая в разных полушариях, т.е. уже у новорожденного два полушария работаю по-разному.

Зарегистрированы и анатомические различия на мозге у погибших детей. Были даже обнаружены различия правого и левого полушария у недоношенного плода.

Мы все-таки будем придерживаться той точки зрения, которая свидетельствует о неравнозначности полушарий.

· Ввиду этого следует заметить, что в детском возрасте развитие правого полушария несколько опережает развитие левого полушария и поэтому у детей преобладает образное мышление. Субстрат левого же полушарие начинает созревать значительно позже (около 9 лет) за счет гетерохронности развития мозга, соответственно позднее развивается и логическое мышление.

· Изучение наследования показателей асимметрии показали, что они действительно могут передаваться по наследству. Причем, изучение распределения показателей асимметрии у моно и – дизиготных близнецов, а также поиски закономерностей распределения этих показателей у родителей и их детей свидетельствуют в пользу существования некоторого сложного механизма наследования ИПФА.

· ИПФА может меняться в процессе социализации.

Существуют разные теории, которые пытаются выяснить причину левшества.

1. Генетическая теория. Согласно этой теории левшество передается генетически. То есть, обусловлено генными механизмами, и более того, левшество может проявляться в морфологических строениях мозга.

2. Социо-культурная теория. Формирование праворукости связано с культурно-историческими условиями, то есть в основе формирования праворукости лежит не морфология, а социальное давление, структура обучения и тренировка. Ребенок рождается, ему сразу начинают вкладывать в правую руку и т.д.

3. Патологическая теория. Левшество – результат травмы на разных этапах пренатальной и постнатальной жизни. Пример: родовая травма.

Очевидно, что истина лежит где-то посередине, в каждой теории есть достоверная часть.

С точки зрения нейропсихологии интересно следующее: левши являются специфической группой населения, для левшей характерно специфическое протекание психических процессов.

Пример 1: У левшейнет прямой зависимости между рукой и речевой доминантностью. Брока ранее говорил, что речь располагается в том полушарии, которое противоположно ведущей руке. Т.е. раз у левшей ведущая рука левая, то речевой центр соответственно должен находиться в правом полушарии. Современные исследования показали, что у левшей нет такой прямой зависимости. Речь у них нарушается как при поражении правого полушария, так и при поражении левого полушария.

Афазия(нарушение речи) у левшей наблюдается при поражении левого полушария в 40%, а правого полушария в 20% случаев. У правшей эти нарушения протекают сложней и имеют меньшую скорость обратного развития, чем у левшей.

Пример 2: У левшей наблюдается неспецифический характер расстройстваразличных психических функций. То есть, нет такого четкого соотнесения симптомов с локализацией поражениякак у правшей. Поражение может находится в одном месте, а симптомы будут такими, как у правшей при поражении другого участка.

В целом правши составляют 90% популяции. Левши от 8%. В возрастном аспекте динамика правшества и левшества выглядит следующим образом:

до 1 года 52% правши, 47% левши.

до 2 лет – 70% правшей 25% левшей

к 7 годам 85% правши 12% левшей

То есть динамика меняется.

Проблема правостороннего мира.

Наш мир приспособлен для праворуких людей. Начиная от открывания двери, заканчивая письмом – контроль регуляция деятельности письма (ребенок не видит, что он пишет).

В связи с проблемой левшества возникает проблема обучения левшей: нужно ли переучивать леворуких детей? Нет ненужно, если ребенок самостоятельно не проявляет такой инициативы. Если у ребенка складывается функциональная система, где ведущей становится левая рука, то переучивание означает ломку функциональной системы – неполноценное развитие функциональной системы плюс стрессовая ситуация, которая возникает у ребенка.

1. Что подразумевает под собой ФАМ? Виды ФАМ. Профиль ассиметрии.

2. Проблема роли каждого полушария в осуществлении высших психических функций. Характер взаимодействия между полушариями.

3. Проблема развития и формирования асимметрий.

4. Проблема левшества.

ЛЕКЦИЯ 4 Нарушения зрительного восприятия.

Процесс переработки информации в нервной системе начинается с воздействия на рецепторы, в ходе которого формируются ОЩУЩЕНИЯ.

Ощущения рассматриваются как отражения свойств внешнего мира, а с психологической точки зрения рассматриваются как некие психические образования, посредством которых осуществляется связь сознания с внешним миром.

Существуют различные классификации ощущений, наиболее распространенные – по модальности (зрение, слух, равновесие, осязание, вкус, обоняние). Т. е. ощущения соотносятся с теми органами чувств, через которые они поступают.

ОЩУЩЕНИЯ – это исходная предпосылка для формирования ВОСПРИЯТИЯ.

ВОСПРИЯТИЕ рассматривается как целостное отражение предметов, ситуаций, событий, возникающее в результате интеграции воздействий на различные рецепторные поверхности, т.е. ИНТЕГРАЦИИ ОЩУЩЕНИЙ.

Не нашли то, что искали? Воспользуйтесь поиском:

Лучшие изречения: Для студентов недели бывают четные, нечетные и зачетные. 9800 – | 7612 – или читать все.

ОСОБЕННОСТИ КОРРЕКЦИОННО-ПЕДАГОГИЧЕСКОЙ РАБОТЫ У БОЛЬНЫХ-ПОЛИГЛОТОВ И АМБИДЕКСТРОВ

У полиглотов афазические расстройства могут быть разной степени тяжести. У одних наблюдается спонтанное восстановление родного языка, которым больной давно уже не пользовался, у других — восстановление того языка, на котором больной говорил последние годы жизни. Занятия надо проводить на том языке, который для больного является основным и речь на котором восстанавливается спонтанно. В процессе восстановления речи у полиглота по­являются слова из других известных ему языков.

Эти парафазии исправлять не надо, так как в семье языков. Эти парафазии исправлять не надо, так как в семье больного могут говорить на разных языках (на двух и даже на трех), парафазии эти доброкачественные. Кроме пара­фазии в речи больных, владеющих родственными языками (например, украинским и русским), могут появляться псевдоаграмматичсские построения, например вместо домой — «до дому» и т. п. Эти ошибки также не следует исправлять, так как это будет отвлекать больного от преодоления истинных речевых расстройств на использование лексики того или иного языка. Больные, плохо владеющие русским языком, должны заниматься на родном языке. Общие принципы восстановления речи при разных формах афазии одинаковы для больных всех национальностей, поэтому логопед должен в своей работе учитывать лишь особенности фонетики, морфологии и синтаксиса того языка, на котором будет идти восстановление речевых функций. В письменной речи больных-полиглотов может наблю­даться смешение алфавитов. Логопед должен указать больному на эту ошибку. Больные с афазией, особенно студенты, тяжело переживают то, что они «забыли» иностранный язык и из-за этого не смогут учиться в вузе после восстановления речи. В этих случаях больному надо объяснить, что у него нарушено не знание языка, а вла­дение речью и что на поздних этапах выздоровления боль­ной сможет «освежить» свои знания иностранного язы­ка и вернуться к занятиям в вузе, если это разрешат ему врачи.

Коррекционно-педагогическая работа с больными-амбидекстрами. При обследовании больного с афазией логопеду необходимо выяснить, не является ли он левшой, есть ли в его семье (у его родителей, братьев, сестер и детей) признаки левшества. Нередко больной не подозревает, что он «скры­тый», переученный левша, и наличие левшества или амбидекстрии обнаруживается лишь после инсульта, когда у больного при нарушении мозгового кровообращения в бассейне правой средней мозговой артерии возникают наря­ду с гемипарезом, или нарушением чувствительности в левой руке, речевые расстройства. Речевые расстройства амбидекстров отличаются от речевых расстройств у правшей нетипичностью, фрагментарностью нарушения речи, «скачко­образным» восстановлением различных речевых функций. При грубом нарушении экспрессивной речи на раннем этапе может быстро восстановиться понимание речи и письмо. Однако на резидуальном этапе восстановления может длительное время держаться стойкий импрессивный аграмматизм, трудности понимания метафор, пословиц, поговорок, легкая степень аграфии, вербальные парафазии и т. п.

В связи с тем, что у переученных левшей и амбидекстров речевые функции могут реализовываться обоими полуша­риями, коррекционно-педагогическая работа носит характер стимулирования восстановления речи приемами, характер­ными для раннего этапа после инсульта. На резидуальном этапе после инсульта становится ясной истинная картина речевого расстройства, выявляется та или иная форма афазии средней или легкой степени выраженности, требую­щая уже применения специальных приемов коррекционно-педагогической работы по преодолению эфферентной, афферентной, акустико-гностической, акустико-мнестической, или семантической афазии. Наиболее тяжелой у левшей и амбидекстров оказывается афферентная моторная афазия первого и второго варианта при поражении теменной доли — комплексная акустико-гностическая и акустико-мнестическая афазия при поражении пра­вого полушария или обоих полушарий.

Приведем пример комплексной акустико-мнестической и акустико-гностической афазии у амбидекстра.

Больной О., 60 лет, пианист, поступил в НИИ неврологии АМН СССР с диагнозом: нарушение мозгового кровообращения в бассейне правой средней мозговой артерии, легкий левосторонний гемипарез.

Данные нейропсихологического обследования: больной ориентирован в месте и времени. Растерян. Активен. Пытается вставать. Понимание об­ращенной к нему речи значительно затруднено вследствие нарушения слу-хоречевой памяти. Имеются признаки левшества.

При выборе картинок больной с трудом удерживает в слухоречевой памяти два слова, имеются негрубые нарушения фонематического слуха. Собственная речь обильная, аграмматичная (больной смешивает флексии глаголов и существительных), малоинформативная. Существительные час­то заменяются местоимениями. Часто употребляет одни и те же глаголы. Повторение слов и коротких предложений доступно, при повторении пред­ложений и серий слов наблюдаются вербальные парафазии. Литеральных парафазий не отмечается. При назывании выявляются обильные вербаль­ные парафазии, амнестические трудности. При рассказе по отдельным сю­жетным картинкам и сериям картинок обнаруживаются выраженный аграмматизм и вербальные парафазии, амнестические трудности. Чтение вслух несколько замедленно, иногда послоговое, но без литеральных пара­фазии. Письмо под диктовку отдельных легких слов доступно, многослож­ные слова не дописывает, пропускает отдельные буквы и слоги, самостоя­тельно пытается исправить допущенные ошибки. Письмо фраз под диктов­ку затруднено, наблюдаются замены согласных звуков, пропуски слов и слогов, вербальные парафазии. Больной с трудом записывает многослож­ные числа, элементарный счет сохранен, сложение и вычитание многознач­ных чисел затруднено. Имеется негрубая конструктивно-пространственная апраксия.

Заключение: комплексная акустико-гностическая и акустико-мне­стическая афазия, аграфия средней тяжести. Незначительное нарушение счета и конструктивно-пространственного праксиса.

В результате курса систематических логопедических занятий (8 ме­сяцев) речь больного настолько улучшилась, что он вернулся к препода­вательской деятельности, однако из-за негрубого, но выраженного лево­стороннего гемипареза не мог вернуться к концертной деятельности.