Восстановление бытовых навыков у больных с очаговыми поражениями мозга

Что делать при поражении головного мозга?

Поражения головного мозга влекут за собой неврологические нарушения, требующие дальнейшей реабилитации с целью восстановления утраченных функций.

После поражения головного мозга вероятен риск утраты или ухудшения повседневных способностей.

Стоимость курса реабилитации во многом зависит от видов, объема и форм восстановительных мероприятий.

Пройти реабилитацию после черепно-мозговых травм возможно в кредит.

Для полного восстановления после черепно-мозговых травм крайне важно обеспечить профессиональный медицинский уход и поддержку.

Вне зависимости от того, чем были вызваны поражения головного мозга, все они влекут за собой проявление неврологических дисфункций в отношении слуха, речи, зрения или движений. Устранение этих нарушений требует комплекса восстановительных мероприятий, который, увы, в домашних условиях или в неспециализированной клинической больнице пройти практически невозможно, либо он не даст положительного эффекта. Почему это так, мы попробуем объяснить в данной статье.

Различные поражения головного мозга, вследствие инсульта, черепно-мозговой травмы или других заболеваний приводят чаще всего к неврологическим нарушениям: двигательным, речевым, когнитивным и другим.

В зависимости от тяжести заболевания и локализации повреждений в головном мозге интенсивность и обратимость этих неврологических расстройств может быть различной. В любом случае, после получения экстренной медицинской помощи и проведения лечения основного заболевания наступает период реабилитации, призванный восстановить утраченные функции или, если это оказывается невозможным по медицинским показаниям, научить человека полноценно жить после перенесенных заболеваний.

В научной медицинской среде большинство врачей-неврологов и других специалистов сходятся во мнении, что период активной реабилитации пострадавших от поражений головного мозга необходимо начинать в первые две-три недели после прохождения острой фазы заболевания. А наибольшая эффективность восстановительного лечения приходится на первые три-шесть месяцев, в последующие полгода происходит закрепление полученных успехов. На самом деле, в зависимости от характера и тяжести последствий, реабилитация может длиться до двух лет – часто именно столько времени требуется для восстановления речи.

Восстановление двигательных нарушений

Здесь мы остановимся на предостережениях от типичных ошибок, которые допускают люди, решившие пройти реабилитацию на дому после травм и других заболеваний головного мозга, повлекших нарушения двигательных функций.

  • Как уже было сказано, ранняя реабилитация после повреждений головного мозга показана, однако многие пациенты и их родственники понимают это слишком буквально. Действительно, обычно, к примеру, после ишемических инсультов двигательную реабилитацию начинают через неделю (если нет противопоказаний), после геморрагических – через две-три недели. Поэтому нельзя ее начинать, пока нет уверенности в ее своевременности у лечащего врача, с которым согласуете объем и время начала реабилитационных мероприятий.
  • Внимательно выбирайте лечащего врача, поскольку в России очень многие из них склонны назначать лечение по стандартной прописанной схеме, выполняя некий «ритуал», без всякого учета индивидуальных особенностей организма. Так, многие начинали лечение после слов: «Массаж еще никому не навредил», а потом обнаруживали у себя спастику и дальнейшее ухудшение двигательных функций.
  • Продолжая тему лечения «по схеме», скажем о профилактике контрактур, предписывающей один-два раза в день заниматься лечением положением продолжительностью до полутора-двух часов. Однако если остальные двадцать два часа руки и ноги будут располагаться в неправильных положениях, то прок от этой двухчасовой процедуры будет нулевой.
  • Насыщенная и длительная пассивная разработка конечностей может оказаться не только бесполезной, но и опасной процедурой. Помимо того, что при ней тренируется не столько пострадавший, сколько человек, делающий ему массаж, усиленные активные массирующие движения создают риск вывихов и разболтанности суставов – при парезе, и риск микротравм и параартикулярной оссификации – при спастических параличах. Крайне опасен ротационный массаж суставов ног, который осуществляется неспециалистом.
  • Идеомоторная гимнастика, или представление своего движения без самого движения, может оказаться не только бесполезным занятием, но и нанести вред: ведь если пациент лишь «мечтает» о движении, не прилагая для этого никаких внутренних усилий, волевая мышечная реконструкция воображаемого движения не происходит, формируя так называемый центральный спрутинг.
  • В виду того, что в случаях со спастическими параличами наличие мышечных атрофий не наблюдается, активная или силовая нагрузка на неповрежденные руки или ноги приведет к «обкрадыванию» больной стороны, а в спастических мышцах – к усилению спастики. Так, после инсультов тренировка четырехглавых мышц бедра и бицепсов строго противопоказана.
  • При назначении массажа недостаточно указывать область массирования, но также необходимо рекомендовать и его характер, тип воздействия и, конечно, поставить задачу. Так, к типам массажа относятся: точечный, структурирующий, рассасывающий, успокаивающий, гидродинамический и другие. А задачи могут стоять, например, такие: мобилизация мышц и сухожилий, устранение триггерных зон, либо мягкого отека и прочие.
  • Тренировки на тренажерах предполагают не просто проведение определенных упражнений, но и правильное их выполнение. Реабилитируемый человек может приспособиться выполнять те или иные упражнения, используя здоровую сторону или крепкие мышцы. Например, при занятиях на велотренажерах упражнения могут выполняться пациентом только одной ногой, или, задействовав только мышцы-разгибатели, или мышцы-сгибатели, при этом со стороны может казаться, что упражнение выполняется правильно, в то время как оно оказывает вред.
  • Недооценка психического и психологического состояния, в котором пребывает пациент, – еще одна типичная ошибка людей, стремящихся восстановить двигательные функции. А ведь подавляющее большинство пациентов после травм головного мозга и тяжелых заболеваний погружено в депрессию, в которой и находится по нескольку лет, если им не оказывается должная психологическая помощь. Депрессия отнимает у пострадавших людей моральные силы для занятий лечебной гимнастикой, для мотивированного и волевого участия пациентов в их восстановительном лечении.
  • Незнание или недооценка значения комплексного подхода в двигательной реабилитации, которая предполагает рациональное комбинирование различных методик восстановительной медицины: где медикаментозное лечение является лишь фоном для физиопроцедур, после которых следует профилактика котрактур, массаж, психотренинг и так далее.
  • И наконец, головной мозг находится в тесном «контакте» со всеми частями и органами человека, и любые действия в головном мозге посылают им определенные «команды», и наоборот, любые процессы в организме отражаются на активности соответствующих зон головного мозга. Вот почему двигательные упражнения тренируют не только мышцы и сухожилия, и являются профилактикой сопутствующих заболеваний, но и способствуют скорейшей регенерации нервных связей.

Вышеуказанная информация предоставлена в этом разделе с целью осознания важности профессионализма в оказании помощи при восстановлении людей, перенесших травмы головного мозга, инсульты или другие тяжелые заболевания, повлекшие за собой двигательные дисфункции. Во главе угла любого врачебного назначения должна стоять задача или комплекс взаимоувязанных задач, на решение которых и направляются различные методики восстановительного лечения, а бесцельное или «хаотическое» лечение на дому не только не приведет к желаемым результатам, но и сместит вектор восстановления в другую сторону.

Восстановление речевых дисфункций

Органические поражения речевых зон коры головного мозга могут являться результатом опухоли, инсульта, травмы или воспалительного процесса. Они приводят к системному нарушению речи, называемому афазией.

Всего бывает порядка восьми видов афазии, которые условно можно разбить на две группы: сенсорную афазию и моторную афазию. Первая группа характеризуется тем, что человек перестает понимать речь, но способен произносить слова и фразы. Моторная афазия проявляется в том, что человек слышит и понимает речь, но не может выговаривать слова и фразы. Проблемы с речью встречаются у четверти людей, перенесших инсульт.

Речевые дисфункции влекут за собой целый комплекс отрицательных психических состояний у людей, перенесших органические поражения коры головного мозга, таких как плаксивость, раздражительность, агрессия, неадекватная оценка действительности и депрессия.

Поэтому при восстановлении речевых функций задействуются несколько специалистов, это могут быть логопеды, нейропсихологи, педагоги, психиатры и психологи. Восстановление речи занимает много времени, гораздо больше, чем его требуется на двигательную реабилитацию, – два года, а в некоторых случаях пять-шесть лет.

Важно помнить, что часто люди с органическими поражениями головного мозга не понимают, что счет, письмо или речь у них нарушены, а если понимают, то полагают, что со временем все наладится само собой. В таких случаях важно им объяснить ситуацию, поставить перед ними задачу и убедить в достижимости поставленной цели. Так же следует показать связь между приложенными усилиями и успешным результатом, рассказать, что желание добиться цели и оптимизм сделают на пути восстановления больше, чем любая лекарственная терапия.

Типичная ошибка реабилитации речи с неспециалистами – это неправильный подбор упражнений и режима занятий. Это не нанесет прямого вреда пострадавшему, но лишит его веры в успех после многих безуспешных занятий. Вот почему так важно обращаться к помощи профессионалов.

Для работы по восстановлению речи больного требуется фантастическое терпение, очень важно ни в коем случае не раздражаться при занятиях с ним и постоянно поддерживать у реабилитируемого интерес к ним. Как правило, рекомендованы ежедневные неспешные спокойные беседы, а так же пение мелодичных песен, декламация незамысловатых детских стихотворений, чтение букваря.

Если же вы все же решили самостоятельно заниматься с пострадавшим, обязательно купите литературу, разузнайте у логопеда и других специалистов о существующих методиках, применяйте их комплексно и согласно существующим инструкциям специалистов.

Коррекция когнитивных расстройств

Чаще всего когнитивные расстройства вызываются ишемическими инсультами, возникшими на фоне диабета, артериальной гипертензии и фибрилляции предсердий.

В последнее десятилетие появились результаты множества исследований, которые убедительно доказывают, что когнитивные расстройства отрицательно влияют на весь процесс реабилитации, на восстановление всех нарушенных функций: двигательных, зрительных, речевых и других. Несомненно, на процесс реабилитации влияют и другие факторы:

  • Возраст,
  • Размер очага органического поражения мозга,
  • Локализация повреждений,
  • Тяжесть заболевания
  • Время начала лечения и реабилитации,
  • Наличие сопутствующих заболеваний.

Но ранее когнитивные расстройства не относились к факторам, отягчающим реабилитацию.

На темпы восстановительного лечения оказывают значительное влияние такие аффективные состояния, как эмоциональная лабильность, апатия, мания, тревога и депрессия. Причем раньше считалось, что депрессия является лишь реакцией на перенесенное заболевание, хотя теперь известно, что, во-первых, по частоте она превышает все другие психические расстройства, во-вторых, она формируется так же благодаря личностным, социальным и другим факторам.

По этой причине в восстановительном лечении больных, получивших органические поражения головного мозга, важно задействовать различных специалистов из области медицины, педагогики, психологии и других сфер знаний. Очевидным становится комплексный подход к реабилитации, рациональное сочетание и ротация в применении множества различных методик. Поскольку сегодня факт взаимосвязи всех возможных неврологических нарушений после полученных поражений головного мозга можно считать доказанным, мы неизбежно приходим к выводу, насколько малоуспешной может оказаться реабилитация на дому и даже в обычной клинической больнице. Ведь комплексная реабилитация – это не просто набор различных восстановительных методик – это индивидуальных подход, согласование и утверждение сообществом врачей целого комплекса реабилитационных мероприятий и дальнейшее многоэтапное целенаправленное восстановительное лечение.

Реабилитационный центр «Три сестры» занимается стационарным восстановительным лечением больных с поражениями головного мозга различной тяжести. Центр руководствуется исключительно соображениями комплексного подхода в реабилитации, и для этого располагает всеми необходимыми ресурсами:

  • Слаженной командой высококвалифицированных врачей, реанимационных медсестер, психологов, педагогов, диетологов, поваров и обслуживающего персонала – про это гордость реабилитационного центра под руководством с главного врача, имеющего 20-летний опыт работы в центрах восстановительной медицины США.
  • Сбалансированным комплексом традиционных, новейших и авторских методик от наших ученых-медиков, подбираемых индивидуально согласно показаниям гостей центра.
  • Новейшим диагностическим, ортопедическим, тренажерным и лечебным оборудованием.
  • Персонализированным подходом и круглосуточным уходом за гостями центра.
  • Исключительным сервисом – реабилитационный центр «Три сестры» соответствует уровню 4* отеля, имеет 35 одноместных номеров с индивидуальным дизайном, ресторан с аппетитным меню от собственного шеф-повара и диетолога, сосновый лес за окном.

Опыт, высокая компетентность всего персонала, комплексный подход к реабилитации, разнообразие высокоэффективных восстановительных методик, правильное питание и режимы сна, бодрствования, занятий и досуга, а так же чистейший хвойный воздух помогут восстановить утраченные функции в кратчайшие сроки.

Лицензия Министерства здравоохранения Московской области № ЛО-50-01-009095 от 12 октября 2017 г.

Нарушения функции глотания у больных при очаговых поражениях головного мозга. Методы восстановления.

Статья написана в соавторстве с Поповой Ланой Григорьевной, логопедом Института нейрохирургии имени академика Н.Н.Бурденко. В материале обобщен опыт работы с больными с нейрохирургической и сосудистой патологией головного мозга.

Скачать:

ВложениеРазмер
narusheniya_funkcii_glotaniya_u_bolnyh_pri_ochagovyh_porazheniyah_golovnogo_mozga._metody_vosstanovleniya..docx64.89 КБ

Предварительный просмотр:

Попова Л.Г., Лебедева Н.Ю.

Нарушения функции глотания у больных при очаговых поражениях головного мозга. Методы восстановления.

Нижеизложенный материал о дисфункциях глотания и методах их преодоления основан на опыте работы логопедов НИИ НХ им. Н.Н.Бурденко (нейрохирургические больные) и ГКБ №1 им. Н.И.Пирогова (больные с сосудистой патологией головного мозга).

Глотание – один из наиболее сложных поведенческих актов. Вовлекая множество элементов на разных уровнях нервной системы в свой процесс, оно задействует еще и области, участвующие в обеспечении дыхания речи. Глотание — рефлекторный мышечный акт, при котором в результате сокращения одних и расслабления других мышц пищевой комок ( болюс ) переводится через глотку и пищевод в желудок . Понимание жизнеобеспечивающего значения безопасного и эффективного проглатывания пищи и жидкости невозможно без четкого представления о физиологии, патофизиологии и принципах исследования акта глотания. Акт глотания начинается с произвольной (ротовой) фазы, при которой вследствие сокращения мышц языка пищевой комок проталкивается в глотку. Пищевой комок раздражает рецепторы полости рта и глотки, и это запускает непроизвольную (глоточно-пищеводную) фазу, или глотательный рефлекс. Этот рефлекс представляет собой сложную последовательность движений, направленных, с одной стороны, на продвижение пищи в глотку и в пищевод, а с другой – на предотвращение ее заброса в дыхательные пути. В тот момент, когда пищевой комок проталкивается языком назад, гортань смещается вперед и открывается верхний пищеводный сфинктер. Когда пищевой комок поступает в глотку, происходит сокращение верхнего констриктора глотки , стенки глотки прижимаются к небу и запускается перистальтическое сокращение глотки и пищевода, проталкивающее пищевой комок вниз. Как только пищевой комок поступает в пищевод , открывается нижний пищеводный сфинктер. Он остается открытым до тех пор, пока комок не поступит в желудок.

Различают 3 фазы глотания:

ротовая фаза – вначале произвольно, затем – безусловнорефлекторно;

глоточная фаза – быстрая непроизвольная фаза;

пищеводная фаза – медленная непроизвольная фаза.

Ротовая фаза: в ротовой полости болюс поступает на спинку языка. На начальных этапах возможно произвольное замедление или остановка глотания. Как только болюс поступает на спинку языка – начинается непроизвольное глотание.

Схема 5. Рефлекторный акт с рецепторов языка, неба и задних отделов ротовой полости

Эффект: сокращение мышц языка, щек, мягкого неба, глотки – болюс продвигается за передние дужки.

Глоточная фаза – по принципу БР: сокращаются мышцы глотки, входное отверстие глотки расслабляется, закрывается вход в гортань; сокращаются мышцы мягкого неба – препятствуют попаданию пищи в нос; пищевой комок попадает в пищевод. Непроизвольная ротовая и глоточная фазы длятся примерно секунду.

Нарушения глотания, вызванные неврологическими осложнениями.

Существует несколько видов острых неврологических состояний, которые могут привести к нарушению глотания, из-за которых степень восстановления может быть различная: это инсульт, закрытая ЧМТ, повреждения шейного отдела спинного мозга, нейрохирургические вмешательства, которые затрагивают ствол мозга и черепно-мозговые нервы.

Опухоли задней черепной ямки (ЗЧЯ) составляют 20% нейроонкологических заболеваний головного мозга. Так, в Институте нейрохирургии им. Н.Н. Бурденко ежегодно выполняется в среднем 550-600 краниотомий по поводу опухолей ЗЧЯ. Частота послеоперационных осложнений остается довольно высокой и составляет около 15%. Многие пациенты испытывают грубые нарушения глотания, возникшие в результате закрытой ЧМТ или нейрохирургических вмешательств, затрагивающих кору или ствол головного мозга после травмы головы. Однако подсчет частоты возникновения орофарингеальной дисфагии у таких пациентов так и не выполнен. Задержка в инициализации фарингеального глотания – проблема глотания, наиболее часто встречающаяся у пациентов, перенесших инсульт – также превалирует при ЧМТ или нейрохирургических вмешательствах.

Проблемы глотания у пациентов, перенесших закрытую ЧМТ, могут быть достаточно сложными из-за различных типов неврологических повреждений, возникающих во время несчастного случая. Для специалиста, занимающегося проблемами глотания, необходимо внимательно изучить историю пациента относительно точной природы и степени повреждений, возникших во время несчастного случая, который вызвал травму головы, а также проведенного лечения в течение первых недель. Раннее изучение травм головы и нарушений глотания показало взаимосвязь между длительностью комы и степенью нарушения глотания. Чем дольше длилась кома, тем более выраженными были нарушения глотания.

Нарушения глотания были зарегистрированы у пациентов, которые перенесли односторонний или двусторонний инсульт ствола, инсульты коры или подкорковых структур. Обычно пациенты, перенесшие инфаркт головного мозга, ограниченный корой задней доли без вовлечения двигательного компонента не сталкиваются с нарушениями глотания, если вокруг очага в задней доле не возникнет отёка достаточного, чтобы воздействовать на кору передних отделов.

Знание нарушений глотания, вызванных ишемическим поражением определенных отделов, продолжает развиваться. Тем не менее, имеется достаточное количество информации, чтобы понять типы нарушений глотания, проявляющихся у пациентов с изолированным поражением ствола мозга, подкорковых структур, а также правого и левого полушарий коры головного мозга. Последующее обсуждение основано на наблюдениях за пациентами после 3-х недельного инсульта без травм головы и шеи или других неврологических нарушений в анамнезе (пациенты на момент инсульта считались здоровыми). Осложнения, сопутствующие заболевания, а также тактика лечения могут влиять на степень нарушения глотания в период после инсульта. Поражение продолговатого мозга проявляется значительным нарушением глотания, потому что там располагаются основные центры глотания Одностороннее поражение продолговатого мозга обычно проявляется функциональным или практически нормальным оральным контролем и значительно ослабленным пусковым и двигательным контролем фарингального глотания. У этих пациентов характерно отсутствие фарингеального глотания в течение первой недели после инсульта. На самом деле у них может быть очень слабый фарингеальный глоток – настолько слабый, что его практически невозможно определить. Как только начинает появляться фарингеальное глотание (обычно на второй неделе после инсульта), наблюдается задержка триггерного механизма глотания (на 10-15 секунд или более). Температурно-тактильная стимуляция может произвести некоторый эффект. Если язык функционирует относительно нормально, то пациент может им проталкивать пищу в глотку. Пищевой комок падает в валекулярный или грушевидные синусы и остается там до тех пор, пока не сместится и не упадет в дыхательные пути. У этих пациентов могут активно вовлекаться основание языка, поднижнечелюстные мышцы и подъязычная кость, в попытке протолкнуть пищевой комок при помощи языка. При клинической оценке триггерных механизмов фарингального глотания эти движения могут быть случайно приняты за движения гортани и подъязычной кости, возникающие при акте глотания.

У этих пациентов при акте глотания наблюдается: 1) снижение подъема гортани и движение вперед, что способствует ослаблению открывания крикофарингеальной области с симптомами отложения пищи в грушевидных синусах (обычно на одной стороне); 2) односторонняя слабость мышц глотки еще больше способствует одностороннему отложению остатков пищи в грушевидном синусе и ослаблению крикофарингеального открытия, так как болюсное давление способствует открыванию этой области. У некоторых пациентов при этом наблюдается односторонний парез голосовых складок. Из-за дисфагии, на 1-2 неделе после инсульта прием пищи у этих больных должен осуществляться неоральным путем, но через 3 недели после инсульта глотание обычно восстанавливается в достаточной степени, чтобы осуществлять питание перорально. Обычно чем выраженнее нарушения глотания на 2-3 неделе после перенесенного инсульта и чем выраженнее осложнения, тем дольше длится восстановительный период. У некоторых пациентов, перенесших инсульт продолговатого мозга с большим количеством осложнений, глотание может не восстанавливаться в течение 4-6 месяцев. У этих больных при отсутствии или задержке глотания положительное влияние оказывают температурно-тактильная стимуляция, поворот головы на пораженную сторону при слабости глоточных мышц, а также упражнения для подъема гортани.

Исследование фарингеального глотания после инсульта ствола, при восстановлении функции глотания на 3-ей неделе после инсульта, выполненное в ГКБ№1 им.Н.И.Пирогова, показало, что хотя глотание функционально (т.е. больные могут употреблять обычную пищу, не аспирируя её, но небольшие частички остаются в грушевидных синусах), объем движений глотки при глотании остается за пределами нормальных значений в сравнении со здоровыми людьми того же возраста и пола.

Инсульт верхней части ствола головного мозга приводит к сильному гипертонусу. В глотке этот гипертонус проявляется задержкой инициации акта глотания или отсутствием фарингеального глотания, односторонним спастическим парезом или параличом глоточной стенки и снижением подъема гортани. Часто эти пациенты нетипично отвечают на поворот головы. Поворот головы может быть осуществлен в обе стороны, чтобы определить, какая сторона работает лучше. Восстановление пациентов может быть медленным и трудным. Перед каждым началом процедур по восстановлению глотания, для снижения тонуса мышц щек и шеи может оказаться полезным массаж.

Подкорковые поражения могут влиять как моторные так и на чувствительные пути, ведущие от/к коре. Субкортикальный инсульт обычно приводит к «легким» (3-5 секунд) задержкам при перемещениях в полости рта, «легким» (3-5 секунд) задержкам в инициализации фарингеального глотания и «легким»/»средним» задержкам нейромускулярных компонентов фарингеального глотания. У малого числа этих пациентов наблюдается аспирация перед актом глотания в результате задержки акта глотания или после акта глотания из-за нарушения нейромускулярного контроля в глотке. Полное восстановление глотания может занять от 3 до 6 недель после инсульта при отсутствии осложнений, и дольше при наличии осложнений (например, диабет, пневмония). Терапия направлена на улучшение триггерных механизмов глотания и увеличения подвижности гортани и основания языка.

Больные, перенесшие множественные инсульты демонстрируют значительные отклонения в глотании. Оральная функция может быть замедлена, с большим количеством повторяющихся движений языка, а время пассажа через полость рта может быть более 5 секунд. Задержка в инициализации фарингеального глотания также занимает более 5 секунд. Когда запускается процесс фарингеального глотания, у этих больных отмечается снижение подъема гортани и замедление закрытия преддверия гортани, приводящее к западению пищи в гортань; также имеет место односторонняя слабость стенки глотки, приводящая к накоплению остатков пищи на стенке глотки и в грушевидном синусе на пораженной стороне. Часто у больных страдает внимание и их возможность сосредоточиться на выполнении задания по приему и глотанию пищи. У больных с множественными инсультами нарушения глотания могут усиливаться, так как после первого инсульта механизм нормального глотания не восстанавливается.

Коррекция когнитивных нарушений после инсульта

Типичными осложнениями острых нарушений мозгового кровообращения (ОНМК)выступают дефекты высших психических функций (когнитивные, речевые расстройства).Вследствие инсульта даже с незначительным и преходящим неврологическим дефицитом ухудшается способность больного в сферах восприятия, воображения, памяти, мышления и речи.

Постинсультные когнитивные расстройства: дефиниции

Постинсультные когнитивные расстройства (ПИКР) – дефицит высшей психической деятельности, который возникает и прогрессирует в пределах одного календарного года после эпизода ОНМК. Нарушения, возникшие в период первых трех месяцев (в острую фазу) именуются ранние ПИКР. Для диагностики постинсультных когнитивных расстройств требуется, чтобы дефицит наблюдался не менее шести месяцев, и он не был связан с иными заболеваниями метаболического, эндокринного генеза и депрессивными состояниями.

По степени тяжести выделяют три вида ПИКР:

Деменция (слабоумие) – наиболее тяжелая форма когнитивных нарушений. Распространенность новых случаев деменций после первого ОНМК составляет около 10%, после повторного инсульта нарушения высших психических функций в тяжелой форме определяются у 30% больных. Частота деменций у пациентов, переживших острое нарушение мозгового кровообращения, с возрастом имеет тенденцию к увеличению. У лиц в возрастной категории старше 60 лет риск развития тяжелых когнитивных расстройств в девять раз выше, чем у людей более младшего возраста.

В соответствии со степенью ухудшения потенциала высшей нервной деятельности ПИКР классифицируют на группы:

  • Фокальные (монофункциональные), подразумевающие очаговое поражение головного мозга с вовлечением в патологический процесс одной из функций познания или речи. У пострадавших может диагностироваться афазия (речевое расстройство), амнезия (частичная или полная дисфункция памяти), апраксия (неспособность осуществлять целенаправленные движения), агнозия (невозможность идентификации объекта органами чувств).
  • Множественные (не достигающие уровня деменции) – когниции, проявляющиеся нарушением двух и более когнитивных функций.
  • Постинсультная деменция – множественные нарушения высших психических функций, вызывающие нарушение социальной адаптации и препятствующие полноценному выполнению профессиональных и бытовых функций.

Когнитивные нарушения в острый период инсульта

В острую фазу частота нарушений высших психических функций достигает планки в 70%. К основным предрасполагающим факторам относят локализацию (месторасположение поврежденной зоны) и размеры инсульта. На вероятность развития ПИКР также влияет адекватность и полнота церебральной перфузии. Гипоперфузия (прогрессирующая недостаточность кровоснабжения головного мозга) и острый инфаркт мозга (ишемический инсульт) провоцируют или фокальные когнитивные нарушения (афазия, апраксия) или глобальный когнитивный дефект (ухудшение мнестической функции, снижение внимания, нарушения мышления).

Большинство нарушений высших психических функций разрешается или уменьшается на протяжение трех месяцев после инсульта вследствие реканализации (процесса восстановления проходимости сосуда) и благодаря церебральной пластичности (возникновению новых нейронных связей после повреждения). Современные терапевтические интервенции (вмешательства), например, тромболизис (растворение элементов тромба) существенно улучшают исход ОНМК, снижают уровень дезадаптации больного, восстанавливают его когнитивный статус. Следует подчеркнуть, что некоторые фармакологические средства, например, транквилизаторы и седатики, оказывают крайне отрицательное влияние на умственный потенциал человека.

Когнитивные нарушения в «хронический» период инсульта

Согласно данным статистики приблизительно у 8% лиц с легкими расстройствами памяти, мышления, восприятия в острую фазу инсульта в пределах 12 месяцев развивается тяжелая форма – деменция. Высокий риск развития тяжелого клинического дефицита имеют лица с повторными и множественными инфарктами. Постинсультная деменция, как правило, является последствием «стратегических инфарктов» (в зонах, стратегически значимых для когнитивных функций).

Причины и факторы риска когнитивных расстройств

К немодифицируемым (неизменным) факторам, предрасполагающим к развитию расстройств высшей нервной деятельности, относят:

  • возраст пациента;
  • пол;
  • этническую группу;
  • неблагоприятную наследственность (генетическую предрасположенность).

Модифицируемыми (подлежащими коррекции) факторами являются:

  • гипертензия (повышенное артериальное давление);
  • атеросклероз;
  • заболевания периферических кровеносных сосудов;
  • ишемическая болезнь сердца;
  • фибрилляция предсердий;
  • сахарный диабет;
  • гиперлипидемия.

Огромную роль в развитии ПИКР играют негативные факторы образа жизни:

  • физическая инактивность (недостаток физических нагрузок);
  • ожирение;
  • курение;
  • злоупотребление спиртными напитками;
  • прием психотропных веществ.

Лечение и реабилитация когнитивных расстройств

Из-за широкого распространения сбоев в сложно организованных психофизиологических процессах целесообразной мерой будет ранний скрининг когнитивных нарушений у субъектов, пострадавших от инсульта. Современная точка зрения на эту проблему предполагает проведение диагностических мероприятий в первую неделю после ОНМК с последующими повторными замерами. Выявления ПИКР проводится с помощью простых и доступных для выполнения нейропсихологических тестов.

В лечении постинсультных когниций в острую и подострую фазу ОНМК целесообразно использовать нейрометаболические средства. На фоне терапии данными препаратами в большинстве случаев отмечается положительная динамика когнитивных расстройств.

Когда состояние пациента стабилизировано, необходимо активное вмешательство психолога, психотерапевта, реабилитолога и логопеда. Необходимо помнить, что исход восстановительного этапа находится в прямой зависимости от полноты и своевременности осуществляемых реабилитационных мероприятий.

Однако очень часто когнитивные нарушения в тяжелой форме, в структуре которых присутствуют речевые расстройства, вызывают сложности в коммуникации с больным. Нарушения речевой функции становятся серьезным препятствием для проведения коррекционной психологической работы.

Еще одна преграда, с которой зачастую сталкиваются специалисты – отсутствие у пациента мотивации на выздоровление. Довольно часто лица, пострадавшие от инсульта, записывают себя в категорию неизлечимых больных, не верят в вероятность восстановления когнитивного потенциала. Поэтому часто первые шаги психолога направлены на формирование у клиента стимула для проведения терапевтической работы. Задача психолога – устранить у больного безразличие к собственному состоянию, донести до него правдивую информацию о вероятности восстановления, мотивировать на выздоровление.

Эмоционально-поведенческие особенности пациентов (снижение мотивации, безразличие, нежелание сотрудничать с врачом) могут быть объяснены аффективными расстройствами, например, клинической депрессией. Поэтому крайне важно выявить или опровергнуть наличие психоэмоциональных расстройств и избрать верную стратегию лечения и реабилитации пациента.

Также важно создать комфортные условия для восстановления и развития личности, несмотря на существование ограничений, внесенных ОНМК. Цель психолога – донести до клиента идею, что реабилитационные мероприятия – это активный, последовательный процесс, предполагающий взаимное сотрудничество специалиста и клиента, в котором пациент не выступает «потребителем услуг», а является полноценным партнером и активным участником.

К психологическим реабилитационным и коррекционным мероприятиям необходимо приступить как можно раньше. При этом ориентирами психологов должны стать не только воздействия на уже сформированные патологические признаки, но и превентивные меры, направленные на предотвращение вероятных дефектов.

Расстройства мышления

Мышление – основной познавательный процесс, подразумевающий установление семантических связей, которые характеризуют структуру и свойства объектов реального мира, их взаимоотношения. Мышление основывается на анализе причинно-следственных отношений, проверке его результатов имеющимся опытом,

Расстройства мышления очень часто несвоевременно обнаруживаются и неправильно диагностируются. Это становится причиной дезадаптации пациентов, перенесших инсульт, и приводит к невозможности проведения в полном объеме бытовой, социальной и профессиональной деятельности.

Скрининг состояния функции мышления проводится с использованием нейропсихологических тестов, которые позволяют выявить нарушенные и сохраненные звенья. Нейропсихометрические шкалы дают возможность выполнить качественную и количественную оценку функции мышления, установить тяжесть нарушений, проследить за динамикой в ходе коррекционной работы. Современные методы клинико-психологической и нейропсихологической диагностики позволяют оценить компенсаторные возможности мозга путем выявления сохраненных структур, принимающих участие в познавательной деятельности.

Расстройства мышления разделяют на несколько групп в зависимости от формы нарушений ассоциативного процесса. Выделяют нарушения темпа, подвижности, стройности, целенаправленности мышления.

Цели психологической реабилитации больных: поддержать на существующем уровне мыслительные способности, восстановить исходный уровень когнитивных способностей, минимизировать степень выраженности дефектов, обучить новым навыкам и способам выполнения задач, тренировать навыки обобщения, сравнения, категоризации, содействовать формированию логичных объективных суждений.

Для улучшения функции мышления психолог составляет индивидуальный план тренировок, подразумевающий выполнение больным серии специальных упражнений. Тренировки следует проводить ежедневно, постепенно увеличивая время занятий и усложняя трудность заданий. Следует помнить, что восстановление мыслительной функции – трудоемкий и длительный процесс. Нередко требуется годы, чтобы возвратить больному исходный когнитивный потенциал.

Нарушения памяти

Память – способность человека к запечатлению, фиксации (импрегнации), сохранению (ретенции) и воспроизведению (репродукции) сведений, полученных от органов чувств и переработанных посредством мышления.Лица, пострадавшие от инсульта, часто сталкиваются с проблемами с памятью, которые существенно осложняют их повседневную жизнь.

Вид нарушений памяти и их проявление многообразно. Сбой в мнестической функции зависит от ряда факторов, среди которых: место и размер патологического очага, степень тяжести ОНМК, возраст пациента, предыдущее состояние здоровья, наличие и отсутствие проблем в памяти до инсульта.

В зависимости от локализации патологического очага больной может столкнуться с расстройствами ниже перечисленных видов памяти:

  • образный спектр: вербальный (словесный), визуальный (зрительный), вкусовой, обонятельный, осязательный;
  • двигательный (моторный) спектр;
  • идеаторный (словесно-логический) спектр.

Симптомы расстройств памяти после инсульта включают:

  • проблемы с кратковременной и оперативной памятью – ухудшение способности фиксировать и удерживать в актуальном поле сознания текущие события;
  • нарушения долговременной памяти.

Больной указывает на забывчивость. Он может заблудиться в знакомых местах. Ему сложно следовать полученным инструкциям. Пациент после инсульта путается в финансовых операциях, не может совершать денежные транзакции. Больному трудно вспомнить порядок действий для выполнения стандартных бытовых действий. Распространенное последствие инсульта – выпадение из памяти словесной информации: человек узнает и помнит своих родственников и приятелей, но не может вспомнить их имена. Или же он знает предназначение вещей и предметов, но не способен дать им словесные названия. Нередко наблюдается и противоположное явление, когда пациент не узнает близких и окружающие предметы. Нарушения в кратковременной памяти характеризуются невозможностью запомнить новую информацию.

Расстройства памяти могут быть прямым последствием инсульта. Однако чаще нарушения мнестической функции присутствуют до ОНМК и обостряются после болезненного эпизода.

Часто виновниками прогрессирующих патологий памяти выступают:

  • бесконтрольный прием некоторых лекарственных препаратов;
  • злоупотребление алкоголем;
  • курение;
  • наркотическая зависимость;
  • регулярное недосыпание;
  • соблюдение диет;
  • депрессивный статус.

Восстановление функций памяти – комплекс лечебных и реабилитационных мероприятий, направленные на решение имеющихся у больного проблем. Для устранения забывчивости после инсульта важно проявлять терпение и ежедневно выполнять специальные упражнения. Невзирая на возможности современной медицины, не всегда удается восстановить функции памяти в полном объеме. Однако при усердной и продолжительной тренировке возможно добиться значительных улучшений.

Нарушения внимания

Проблемы со вниманием очень распространены после инсульта, особенно в острую фазу – в первые несколько недель. У больного больший риск возникновения трудностей с концентрацией внимания, если инсульт затронул отделы правой стороны головного мозга.

Способность сосредоточить и удерживать внимание является ключевой частью для выполнения многих других задачи, выполняемых мозгом. Например, пациенту нужно уметь концентрироваться на словах врача, для того чтобы запомнить инструкции. Следовательно, если человеку трудно сосредоточиться, у него, вероятно, возникнут проблемы с памятью. Точно так же, больному может быть трудно решить, на что именно следует обратить внимание, а какие аспекты необходимо игнорировать. Это означает, что субъект будет часто отвлекается на несущественные стимулы.

После инсульта у больного может ухудшиться способность выполнения многокомпонентных задач. Такие дела, как покупка продуктов питания, которые многие из нас принимают как легкую задачу, на самом деле связаны с одновременным выполнением многих психических актов (например, ходьба по магазину, чтение ценников, принятие решения, проведение оплаты).Сложность с концентрацией внимания влияет на повседневную деятельность, такую ​​как гигиенические процедуры и одевание, профессиональные обязанности и хобби.

Другие последствия инсульта также отягощают нарушения внимания. Например, если человек испытывает мучительный болевой синдром, он чувствует себя истощенным и отвлеченным. Если он ощущает усталость, беспокойство, охвачен депрессией, ему трудно сосредоточиться на выполняемом деле.

Благодаря пластичности структур мозга грамотно выполненные реабилитационные мероприятия способны улучшить способность человека к концентрации и удержанию внимания.

Нарушения восприятия

Восприятие означает осмысление явлений окружающего мира. Головной мозг получает информацию от каждого из пяти органов чувств: зрения, слуха, осязания, обоняния и вкуса. Чтобы человек смог воспринять получаемые сигналы, мозг должен организовать процесс сбора, сортировки и переработки информации.

Инсульт может повлиять на любую часть этого процесса – от сбора сигналов, в первую очередь, до интерпретации этой информации или доступа к воспоминаниям об этом явлении. Например, если у больного пострадало зрение, он может не увидеть свой дом, а если пострадало восприятие, то он не признает, что это его жилище. Нарушение различных видов восприятия именуется агнозия. Обычно агнозия затрагивает только одно из чувств. Например, если пациенту показали чашку, он может не знать, что это за предмет. Тем не менее, когда чашка будет находиться в его руке, он сразу опознает этот предмет. Такой феномен носит название визуальная агнозия.

После инсульта больной также может иметь проблемы с распознаванием определенных типов вещей и явлений. Например, он может отрицать, что у него слабость в одной ноге. Это называется анозогнозия.

Головной мозг также может иметь проблемы с обработкой информации, поступающей от тела.Если инсульт вызвал потерю движения в одной руке или ноге, пациенту может показаться, что эти конечности не являются частью его тела. Пренебрежение частей собственного тела приводит к искажению реакций на сигналы окружающей среды. Например, если больной «отказывается» от левой стороны, он может при ходьбе натолкнуться на предметы, расположенные слева.

Заключение

Когнитивные расстройства – частое последствие инсульта. Для восстановления высших психических функций требуется длительная последовательная реабилитационная работа. Получить консультацию опытных специалистов и пройти реабилитацию по индивидуальной программе можно в содружестве реабилитологов и психологов Ираклия Пожариского.

О некоторых вопросах российской нейрореабилитации 1144

Основы российской нейрореабилитации были заложены Л. С. Выготским [2—4], который занимался формированием различных знаний, умений и навыков у детей, имеющих дефицит в какой-либо сенсорной сфере (например, недоразвитие слуха, зрения или опорно-двигательного аппарата). Основная идея Л. С. Выготского заключалась в восстановлении нарушенного звена с опорой на сохранные системы путем перестройки всей функциональной системы, обслуживающей выполнение данной задачи. Он ввел понятия экстериоризации/интериоризации, обозначающие «развертывание»/«свертывание» психической функции за счет введения/сокращения дополнительных звеньев функциональной системы [там же]. Эта идея и лежит в основе концепции нейрореабилитации, разработанной в российской психологической школе [4; 11].

Следующий этап развития российской нейрореабилитации относится к периоду Второй мировой войны, когда, работая на Южном Урале в восстановительном госпитале для бойцов, получивших различные мозговые ранения и нуждающихся в реабилитации и возвращении к трудовой деятельности, А. Р. Лурия, А. Н. Леонтьев, А. В. Запорожец и другие выдающиеся отечественные психологи разрабатывали и сразу же внедряли в практику конкретные методы восстановления когнитивных функций [14]. К этому же периоду относится и создание науки нейропсихологии, центральным понятием которой является понятие фактора — единицы психической активности (так называемое звено функциональной системы), имеющей определенный мозговой субстрат (мозговую локализацию). Концепцией, связывающей психические функции с их локализацией в коре головного мозга, является «теория системной динамической локализации функций». Под системной локализацией понимается закономерное распределение звеньев какой-либо когнитивной функции в различных участках мозга, когда локализуется не вся функция, а только ее звено, обеспечивающее определенную составляющую этой функции. Под динамической локализацией понимается наличие инвариантных и вариативных звеньев системы, позволяющей «сворачивать», автоматизировать или «разворачивать» выполнение определенной задачи [15]. Само нейропсихологическое обследование и анализ его результатов предполагают в первую очередь качественную оценку нарушенных и сохранных звеньев. Собственно говоря, именно на сохранных функциях и звеньях функциональной системы и строится процесс реабилитации по Л. С. Выготскому— А. Р. Лурии [11, 13].

Следует отметить, что в российской традиции нейрореабилитация подразумевает работу в основном с когнитивными нарушениями и не затрагивает такой пласт реабилитации, как работа с эмоционально-личностной сферой, с трудовой, социальной и бытовой адаптацией. Реабилитацией в эмоционально-личностной сфере может заниматься либо врач-психотерапевт (психиатр по образованию), либо клинический психолог, работающий в сфере психотерапевтических услуг, однако на практике это происходит нечасто. Нейропсихолог, будучи клиническим психологом, имеет право на такого рода деятельность, но в российской традиции эти вещи разделены между разными специалистами.

Нужно также отметить, что в российской реабилитационной системе предусмотрены такие специалисты, как социальный работник и трудотерапевт. Трудотерапевт помогает больным освоить какую-либо деятельность, связанную с практическими навыками (например, шитье, вышивание, вязание, работа со столярными и плотницкими инструментами, конструирование, оригами, аппликация и т. п.). Задачей социального работника является помощь в социальной адаптации, в возвращении в социальную среду и организация этой социальной среды в соответствии с нуждами пациента. Однако роль социального работника и конкретное воплощение его функций остаются слабо проработанной частью отечественного реабилитационного процесса.

В итоге можно говорить, что на сегодняшний день нейропсихологическая реабилитация в России претерпевает кризис, связанный c целым комплексом проблем. Первая связана с несовершенством диагностической части работы нейропсихолога. В арсенале психолога, занимающегося нейрореабилитацией, имеется только комплексное нейропсихологическое обследование по системе А. Р. Лурии [13; 19; 8; 18]. Не умаляя значения такого обследования (оно просто необходимо!), следует сказать, что этого недостаточно для понимания целого ряда проблем пациента и его семьи и для помощи в адаптации к болезни. Так, например, отсутствуют опросники по поводу бытовой адаптации (может ли больной сам умываться, есть, готовить, выполнять элементарную работу по дому и т. д.) и опросники, тесты для больных в остром периоде болезни, когда провести классическое нейропсихологическое обследование по системе А. Р. Лурии просто не представляется возможным. Также отсутствуют подобные опросники, использовать которые могли бы не только профессионалы, но и родственники, медицинские сестры, сиделки, неквалифицированный персонал. Подключение неспециалистов к диагностическому процессу упрощало бы и сокращало рутинную работу квалифицированных специалистов, а неспециалистам было бы проще ориентироваться в состоянии пациента.

Второй, очень большой комплекс проблем связан с самой нейрореабилитацией. Как уже говорилось выше, нейрореабилитация в России — это в первую очередь реабилитация когнитивных функций. Однако почти единственное на сегодняшний день направление, по которому существуют практические материалы для работы с больными, — это разработки по восстановлению речевых функций, уже многие годы применяемые логопедами. Надо отметить, что, используя принципы нейропсихологии, логопеды стали активно развивать их и создавать практические пособия по работе с речевыми больными [20; 25; 26].

Если же говорить не о логопедической, а о нейропсихологической реабилитации, то все работы по нейропсихологической реабилитации являются, скорее, изложением общей методологии восстановления, задают курс, направление, по которому должен двигаться нейропсихолог, нежели являются готовым практическим пособием по реабилитации [7; 21; 22; 23; 24]. Хорошие пособия и методические разработки сейчас активно создаются в области детской нейропсихологической коррекции, однако их нельзя напрямую использовать во взрослой клинике, так как специфика мозговых поражений и возможностей восстановления/развития высших психических функций у взрослых и у детей существенно различаются [1; 17; 18].

Другой проблемной зоной отечественной реабилитационной системы является организация помощи в сфере «бытовой» адаптации. В этом отношении интересен опыт нейрореабилитационной службы, широко используемый во многих странах мира. Так, для решения вопросов, связанных с бытовой адаптацией, в Германии еще в годы Первой мировой войны была введена специальность «эрготерапевта» — педагога-клинициста, в компетенцию которого входят занятия с пациентом, направленные на преодоление, приспособление к возникающим «бытовым трудностям» [27]. В современных клиниках Западной Европы, США и других стран в отделениях нейрореабилитации организованы специальные эргозоны, имитирующие домашние условия (например, кухня). Благодаря системе эргозон и квалифицированной помощи специалистов пациент получает возможность еще до выписки научиться обслуживать себя и адаптироваться к своему дефекту. В российской системе часть функций эрготерапевта традиционно берет на себя нейропсихолог (например, работа по преодолению трудностей, связанных с левосторонним игнорированием). Однако другая часть функций эрготерапевта остается не охваченной никакими специалистами. Возможно, эти функции могли бы взять на себя медицинские психологи.

Отсутствие работы с эмоционально-личностными проблемами пациентов, перенесших мозговые поражения (о чем говорилось ранее), оставляет непроработанным целый комплекс вопросов в рамках нейрореабилитации. Известно, что пережить инвалидизацию нелегко любому человеку, и каждый нуждается в помощи, прежде всего в профессиональной помощи психолога. Тем более это относится к больным, перенесшим мозговые поражения: «ведь после повреждения у человека остается меньше когнитивных и личностных ресурсов для преодоления возникающих противоречий и боли» [28].

Одним из направлений психологической работы в этой ситуации должна быть работа по преодолению личностного кризиса, связанного с изменением образа своего телесного и духовного «Я», с ограничением своих возможностей, в том числе и возможностей компенсации [16]. И здесь очень важным оказывается информирование пациента о его болезни, о заболевании мозга. В России работа такого рода практически не ведется, хотя ее необходимость и полезность не оставляют никаких сомнений. Безусловно, психолог, работающий с подобными больными, невольно знакомит пациента с его ограничениями и возможностями, но это «знакомство» носит поверхностный, несистемный характер, и в основном включает нейропсихологический аспект проблемы и мало учитывает общепсихологический, а также анатомо-физиологический и неврологический аспекты. Подобным образом обстоит дело и с информированием о психологическом строении функции. Очевидно, что для успешной реабилитационной работы важно, чтобы пациент хорошо представлял, какое именно звено функциональной системы и каким образом у него нарушено. Например, многие больные жалуются на плохую память, но очень немногие из них хорошо себе представляют, что такое память, какие бывают виды памяти и отдельные звенья памяти как сложной функциональной системы. Правильная и своевременная информированность поможет как психологу, так и самому больному оптимизировать процесс реабилитации и добиться более высоких результатов в ходе занятий. Например, пациент сам может придумать какой-либо способ, позволяющий ему совладать со своими проблемами или просто лучше адаптироваться благодаря пониманию ошибок, которые он допускает, а также, что немаловажно, осознанной готовности отслеживать эти ошибки в своей деятельности.

Кроме того, необходимо информировать родственников пациентов о заболевании их родных, о строении и функционировании мозга и когнитивных функций, чтобы они лучше понимали трудности своих близких и правильно помогали им в процессе адаптации, а также адекватно реагировали на ряд особенностей и «странностей», характерных для больных с повреждениями мозга и не всегда воспринимаемых обществом как прямые следствия болезни, а иногда интерпретируемых как негативные изменения в характере или просто лень. (Подобный случай описан у Э. Голдберга в его книге «Управляющий мозг» [6]).

Нет нужды говорить о том, что большинство людей, имеющих серьезные заболевания мозга, испытывают трудности коммуникации. Это может быть связано с нарушениями речи, памяти, внимания, движения, трудностями программирования и контроля, а также, возможно, и с неврологическими проблемами. Такие больные, безусловно, нуждаются в специализированной помощи по преодолению коммуникативных сложностей. Помощь может быть оказана в форме тренингов, программ по преодолению барьеров и обучению новым способам коммуникации. Одной из главных задач в этом направлении будет также демонстрация, раскрытие иных возможностей коммуникации: общение возможно, несмотря на существующий дефект (известно, что многие больные не представляют себе возможности общаться каким-либо другим способом, кроме того, который был им привычен до болезни). К сожалению, в России в рамках нейрореабилитации специализированного направления по преодолению трудностей общения (не связанного с речевыми расстройствами) у больных с поражениями мозга как такового пока что нет. Как нет и программ по презентации окружению своих проблем, связанных с болезнью.

Кроме того, необходимо отметить следующую особенность российской реабилитации: недостаточный учет желаний самого субъекта, нуждающегося в реабилитации. Здесь происходит достаточно парадоксальная вещь — российская, а точнее, советская психология всегда декларировала принцип активности субъекта в любой выполняемой им деятельности: вся культурно-историческая теория Л. С. Выготского [2] и тем более теория деятельности А. Н. Леонтьева [9; 10] провозглашают этот принцип как ведущий. На основе этого принципа построена и теория обучения, разработанная крупнейшим российским психологом, специалистом в области педагогической психологии — П. Я. Гальпериным [5]. Согласно его концепции, необходимым условием полноценного обучения является формирование мотивации обучения, а также активное участие самого субъекта в обучающем процессе. Однако в реабилитационной практике пациент не привлекается к активному обсуждению плана реабилитационных мероприятий. Конечно, если пациент изъявляет желание чему-либо научиться и хочет согласовывать с психологом свои собственные реабилитационные задачи, ему обязательно пойдут навстречу и будут сотрудничать. Вместе с тем проблема заключается не в нежелании психолога или пациента действовать на основе своего рода партнерских отношений, а в отсутствии механизма, системы, налаживающей это взаимодействие и задающей определенный «формат» процессу нейрореабилитации. В российской традиции принято идти от логики «нарушенных и сохранных звеньев», не задаваясь вопросом, надо ли конкретному пациенту восстанавливать некоторые из утраченных возможностей или же он не хочет этого, и тогда нет смысла тратить время на работу с ним в том направлении, в котором пациент не заинтересован. Безусловно, многие из психологов, работающих с такого рода больными, интуитивно начинают действовать так, чтобы учитывать пожелания больных, но следует подчеркнуть, что это не носит системного характера.

Говоря о нейрореабилитации в России, нельзя обойти вниманием еще одну сторону этого процесса. Мировой опыт показывает, что работа по нейрореабилитации в составе мультидисциплинарных команд оказывается гораздо более эффективной, чем работа в одиночку [28; 29]. Состав мультидисциплинарной команды может варьироваться, но главная идея заключается именно в коллективном подходе, в совместном обсуждении и решении проблем пациента. Выше уже говорилось о структуре реабилитации в России — к ней привлекаются различные специалисты, однако ее недостатком является разобщенность этих специалистов: они не работают как единое целое, а достаточно автономно занимаются с больным.

Обозначив кризис, который претерпевает на сегодняшний день нейрореабилитация, нельзя не сказать о достоинствах, которые всегда отличали отечественную реабилитационную систему и в целом нейропсихологический подход, существующий в российской нейропсихологической школе. Согласно теории системной динамической локализации функций Л. С. Выготского и А. Р. Лурии [15; 2], любая функция для своей полноценной реализации требует участия целого комплекса управляемых и координируемых звеньев. Правда, одно и то же звено может являться составляющей и совсем иной функциональной системы (например, входить в речь, движение, память, мышление). В таком случае при «поломке» этого звена будут страдать самые разные функции, но страдать закономерно. Напротив, целый ряд других составляющих этих же функций может быть абсолютно или относительно сохранен. Нейропсихологическое обследование по системе А. Р. Лурии позволяет выявить структуру дефекта, а также относительно сохранные составляющие психической деятельности.

Нейропсихолог, занимающийся реабилитацией, имея у себя заключение, содержащее все описанное выше, строит программу реабилитации именно с учетом нарушенных и сохранных звеньев, т. е. используя принцип системности. Например, восстанавливая речь, он одновременно может восстанавливать и праксис, и заниматься преодолением интеллектуальных нарушений (конечно, если все они имеют общее нарушенное звено, называемое фактором (по Лурии [15]). При этом используется принцип интериоризации — экстериоризации функций [4]. Иначе говоря, при нарушении какой-либо функциональной системы для ее восстановления необходимо сначала как бы «развернуть» все входящие в ее состав звенья, а затем вместо нарушенного, которое уже невозможно восстановить, выстраивается так называемый «обходной» путь, включающий в себя как сохранные звенья старого пути, так и новые, которые до этого момента не использовались для реализации поставленной задачи. Так, например, А. Р. Лурия в своей книге «Потерянный и возвращенный мир» [12] описывает повреждения и способ преодоления дефекта у одного из своих пациентов — Льва Засецкого, который получил ранение в теменно-затылочную область левого и правого полушарий мозга и в результате ранения не мог ни читать, ни писать, ни запоминать. Побуквенное письмо было недоступно больному, однако автоматизированный навык написания многих слов и буквосочетаний оставался относительно сохранным. И А. Р. Лурия выбрал способ восстановления письма через реализацию функции на этом сохранном уровне: т. е., говоря языком нейропсихологии, при нарушенной оптико-пространственной составляющей письма он выбрал обходной путь через опору на сохранную кинетическую составляющую.

Еще одна особенность российской нейрореабилитации состоит в ее «точечном» подходе к больному. Это означает, что, работая с больным, психолог каждый раз выстраивает систему реабилитации для конкретного больного, т. е. работает не по шаблону. Подобная гибкость позволяет подстраиваться под пациента, под изменения и динамику его восстановительного процесса. Другой важный момент связан с возможностью и способностью мозга к обучению: мозг человека, даже будучи поврежденным, способен обучаться. И именно качественный анализ, который лежит в основе российского нейропсихологического подхода, позволяет увидеть эту обучаемость и отследить ее благодаря имеющемуся категориальному аппарату.

В заключение хотелось бы отметить, что нейрореабилитация — это творческий процесс, реализуемый совместными усилиями самых разных специалистов и, безусловно, в первую очередь самим пациентом и его близкими. И главная задача реабилитационного процесса — это вернуть человеку утраченную в результате болезни веру в себя, в осмысленность и ценность своей жизни.

Нейропсихология больных с локальными и сосудистыми поражениями головного мозга (при травмах головного мозга и инсультах у взрослых): диагностика и реабилитация (144ч)

Проведение диагностики и реабилитационных мероприятий при сосудистых поражениях головного мозга требует особой квалификации и подготовки. Курс поможет медицинским и социальным работникам, психологам и всем тем, кто сталкивается в работе и повседневной жизни с людьми, перенёсшими инсульт, получить необходимые навыки.

Эта программа для вас, если вам нужно:

  • Изучить физиологию мозговой деятельности и взаимодействия полушарий, организацию высших психических функций (ВПФ).
  • Рассмотреть симптомы нарушений и методы диагностики сосудистых поражений головного мозга.
  • Освоить методики нейропсихологической и иных видов реабилитации больных с нарушениями сосудистых функций головного мозга.

Курс реализуется заочно с применением дистанционных образовательных технологий и продолжается 8 недель (144 часа).

Вы узнаете и научитесь

Лицам, которые заинтересованы научиться профессиональной диагностике и реабилитации лиц с локальными поражениями головного мозга, предстоит изучить вопросы:

  • Неравнозначность полушарий мозга: причины и значение асимметрии головного мозга в осуществлении ВПФ. Взаимодействие полушарий мозга.
  • Виды ВПФ. Нарушения ВПФ и их причины.
  • Синдромный метод анализа ВПФ. Первичные и вторичные симптомы нарушений функций головного мозга.
  • Порядок организации и этапы проведения нейропсихологической диагностики.
  • Нейропсихологические методики обследования больного с нарушениями ВПФ.
  • Диагностический комплекс оценки ВПФ: исследования речи, зрения, памяти, внимания, письма, мышления, чтения и пр.
  • Цели, задачи, принципы и системы реабилитации пациентов с сосудистыми поражениями головного мозга.
  • Методики и программы восстановительного обучения.
  • Критерии оценки эффективности реабилитационно-восстановительных мероприятий.

Результаты и перспективы

  • Вы понимаете, какие процессы происходят в головном мозге при осуществлении ВПФ, и как поражения мозга влияют на нарушения ВПФ.
  • Вы способны организовать проведение диагностики поражений головного мозга, и определить характер нарушений ВПФ.
  • Вы можете разработать программу реабилитации пациентов с сосудистыми поражениями и реализовывать методики восстановительного обучения.

Методы обучения

Обучение проходит в специальном разделе сайта. Доступ в систему дистанционного обучения (СДО) Слушатели получают после зачисления. Раздел содержит учебные материалы, тесты, задания, электронную зачётную книжку, расписание вебинаров. Теоретическая подготовка включает изучение текстов лекций, учебников, просмотр записей видеолекций. Практическая часть представлена заданиями, основанными на профессиональных ситуациях. Заочное участие в вебинаре Слушателю выдаётся дополнительный сертификат. Общаться с экспертами-практиками можно на форуме, вебинарах.

Узнать больше о процессе дистанционного обучения можно по ссылке.

Применение результатов обучения

Компетенции, которые вы приобретёте в ходе обучения, позволят вам успешно работать с больными, перенёсшими инсульт, в специализированных кабинетах поликлиник и больниц, восстановительных центрах. Получив практический опыт работы реабилитологом, вы сможете выработать собственный комплекс восстановительных мероприятий и успешно его применять.

Требования к Слушателям:

Поступление возможно только для совершеннолетних лиц.

Граждане Российской Федерации предоставляют заявление о приёме на обучение и копии следующих документов:

  • Паспорта.
  • Диплома о высшем или среднем профессиональном образовании * .
  • При поступлении на основе неоконченного образования – справки об обучении из организации высшего или среднего профессионального образования, в которой обучается студент.
  • Документа, подтверждающего факт изменения фамилии, имени или отчества (если необходимо).

Гражданам иностранных государств и лицам без гражданства следует уточнить список документов в Приёмной комиссии по телефону или через форму заявки на консультацию.

Подробнее о процессе поступления можно узнать здесь.

* программой дополнительного профессионального образования могут быть установлены дополнительные требования к категории обучающихся.

© 2016-2020, АНО «НИИДПО»
Использование, воспроизведение и распространение данного объекта интеллектуальной собственности (учебного плана и описания программы) без согласия правообладателя преследуется по закону

Обзор программы повышения квалификации «Нейропсихология больных с локальными и сосудистыми поражениями головного мозга (при травмах головного мозга и инсультах у взрослых): диагностика и реабилитация»

Срок обучения: 8 недель.


п/п
Наименование модулей и темОбщая трудоемкость, в акад. час.
Модуль 1. «Клиническая нейропсихология. Симптоматика нарушений»
1Мозговая организация высших психических функций. Проблемы межполушарной асимметрии и межполушарного взаимодействия10
  • Понятие функциональной системы.
  • Структурно функциональные блоки мозга.
  • Понятие нейропсихологического фактора.
  • Принцип латеральной специализации.

2Нарушения высших психических функций при поражениях головного мозга10
  • Понятие анализатора, видов нарушений в анализаторных системах.
  • Понятия и виды гностических расстройств.
  • Понятие произвольности, виды регуляторных нарушений.
  • Нарушения речевой функции при локальных поражениях головного мозга, виды афазий.

3Нарушения эмоционально-личностной сферы и сознания при поражениях головного мозга12
  • Эмоционально-личностные нарушения, обусловленные социально-психологическими факторами и локальными поражениями головного мозга.
  • Межполушарные различия в эмоционально-личностных нарушениях.
  • Основные локализации поражения мозга, приводящие к эмоционально-личностным нарушениям.
  • Нарушение сознания.

Практикум: Проведение анализа особенностей мозговой организации высших психических функций, специфики нарушений высших психических функций, эмоционально-личностной сферы и сознания при очаговых поражениях головного мозга.

Модуль 2. «Клиническая нейропсихология. Синдромы нарушений»
4Синдромный анализ. Характер симптомов, факторный и топический анализ нарушений12
  • Понятие нейропсихологического синдрома.
  • Специфика синдромного анализа в нейропсихологии.
  • Понятие нейропсихологического фактора.

5Нейропсихологические синдромы при локальных и сосудистых поражениях головного мозга12
  • Виды поражений головного мозга.
  • Нейропсихологические нарушения при ЧМТ.
  • Нейропсихологические нарушения при опухолях мозга.
  • Нейропсихологические нарушения при инсультах, артериальных и артериовенозных аневризмах, преходящих нарушениях мозгового кровообращения, сосудистых спазмах.

Практикум: Составление описания мозговой организации речи и ее основных нарушений при локальных поражениях головного мозга. Проведение анализа локализации нейропсихологических нарушений и нейропсихологических факторов.

Модуль 3. «Нейропсихологическая диагностика при локальных и сосудистых поражениях головного мозга»
6Методы нейропсихологической диагностики. Основные этапы проведения обследования12
  • Понятие и принципы нейропсихологической диагностики.
  • Классификация нейропсихологических методов.
  • Особенности выбора нейропсихологических методов и приемов.
  • Этапы нейропсихологического обследования.

7Организация и проведение нейропсихологической диагностики. Особенности диагностики взрослых при травмах головного мозга и инсультах12
  • Особенности организации нейропсихологического обследования.
  • Особенности нейропсихологической диагностики в зависимости от этапа течения заболевания.
  • Ведение протокола.
  • Основное содержание нейропсихологического обследования.

Практикум: Проведение анализа содержания основных этапов нейропсихологического обследования с указанием возможностей использования существующих методов и приемов нейропсихологического обследования. Проведение анализа структуры нейропсихологических синдромов, подбор нейропсихологического инструментария.

Модуль 4. «Восстановление ВПФ и реабилитация больных с локальными и сосудистыми поражениями головного мозга»
8Основы нейропсихологической реабилитации. Принципы восстановительного обучения. Пути восстановления высших психических функций12
  • История становления и основные подходы к нейропсихологической реабилитации за рубежом.
  • Отечественный подход к нейропсихологической реабилитации.
  • Пути восстановления высших психических функций.
  • Общие принципы восстановительного обучения.

9Организация восстановительного обучения12
  • Понятия нейрореабилитации, реабилитационного диагноза, реабилитационного потенциала, реабилитационной цели.
  • Этапы нейропсихологической реабилитации, понятие восстановительного обучения.
  • Мультидисциплинарный подход к осуществлению нейрореабилитации.
  • Взаимодействие логопеда и нейропсихолога в процессе нейрореабилитации.

10Общие методы восстановительного обучения и реабилитации больных с локальными поражениями мозга12
  • Направления восстановительного обучения.
  • Группы методов восстановительного обучения.
  • Виды методов нейропсихологической реабилитации.

11Основные направления нейропсихологической работы в реабилитации больных с различными локальными нарушениями ВПФ12
  • Нейропсихологическая реабилитация при агнозиях, апраксиях, пространственных нарушениях.
  • Нейропсихологическая реабилитация при нарушениях мышления, речи, сознания.
  • Нейропсихологическая реабилитация при грубых нарушениях памяти.

12Психологическое консультирование и психологическая помощь родственникам пациентов с поражениями головного мозга12
  • Роль семьи в реабилитации больных с последствиями очаговых поражений головного мозга.
  • Обучение родственников больных, имеющих нарушения высших психических функций различного характера.
  • Оказание психологической помощи родственникам больных.

Практикум: Проведение анализа специфики применения нейропсихологических коррекционно-восстановительных приемов при различных нейропсихологических синдромах. Проведение анализа существующих методов и приемов нейропсихологической коррекционно-восстановительной работы. Проведение анализа и составление рекомендаций для родственников пациентов с различными вариантами нарушений высших психических функций.

Итоговая аттестация2
ИТОГО144

Учебный план программы повышения квалификации «Нейропсихология больных с локальными и сосудистыми поражениями головного мозга (при травмах головного мозга и инсультах у взрослых): диагностика и реабилитация»

Срок обучения: 8 недель.

Наименование модулей и тем

Общая трудоемкость, в акад. час.

Работа обучающегося в СДО, в акад. час.

Формы промежу-точной и итоговой аттестации (ДЗ, З)

Практи-ческие занятия и тести-рование

Модуль I. Клиническая нейропсихология. Симптоматика нарушений

Мозговая организация высших психических функций. Проблемы межполушарной асимметрии и межполушарного взаимодействия

Нарушения высших психических функций при поражениях головного мозга

Нарушений эмоционально-личностной сферы и сознания при поражениях головного мозга

Модуль II. Клиническая нейропсихология. Синдромы нарушений

Синдромный анализ. Характер симптомов, факторный и топический анализ нарушений

Нейропсихологические синдромы при локальных и сосудистых поражениях головного мозга

Модуль III. Нейропсихологическая диагностика при локальных и сосудистых поражениях головного мозга

Методы нейропсихологической диагностики. Основные этапы проведения обследования

Организация и проведение нейропсихологической диагностики. Особенности диагностики взрослых при травмах головного мозга и инсультах

Модуль IV. Восстановление ВПФ и реабилитация больных с локальными и сосудистыми поражениями головного мозга

Основы нейропсихологической реабилитации. Принципы восстановительного обучения. Пути восстановления высших психических функций

Нейропсихологические методы реабилитации больных с нарушением высших психических функций

конечной целью реабилитации этих больных является возвращение их в нормальную, а не в упрощенную социальную среду.

Поскольку нарушения высших психических функций в ряде случаев являются основным дефектом, снижающим качество жизни больных с неврологической и нейрохирургической патологией, реабилитация пациентов с этой формой нарушений представляет важную медико-социальную проблему. В основе реабилитации пациентов лежит комплекс нейропсихологических методов, лекарственная терапия и их сочетание.

Рассмотрим нейропсихологические методы реабилитации больных с нарушением высших психических функций.

НЕЙРОПСИХОЛОГИЧЕСКИЕ МЕТОДЫ

Систему научно-обоснованных методов восстановления высших психических функций разработали В.М. Коган, Э.С. Бейн, Л.С. Цветкова, В.М. Шкловский, Т.Г. Визель, Е.Н. Винарская.

Особенно успешными следует считать методы, связанные с восстановлением речевой деятельности. нейропсихологические принципы восстановления используются и при работе с невербальными функциями. разработанная Л.С. Цветковой и ее сотрудниками В.М. Шкиловским, Т.Г. Визель система реабилитации речевых нарушений построена на принципах, включающих раннее начало реабилитационной работы, учет личности больного, управление восстановлением функций.

Пути восстановлении высших психических функций определяются также особенностями очагового поражения мозга. Для нейропсихологической реабилитации важно знать имеют ли место инактивация, блокирование, торможение функций в связи с наличием отека, гемо-, ликворологическими сдвигами или имеет место необратимое разрушение нервных элементов. В первом случае используют те средства тренировки, которые могут изменить уровень, на каком функция может быть реализована, во втором – ставится цель восстановления функций путем коренной перестройки функциональной системы.

ВОССТАНОВЛЕНИЕ УСТНОЙ ЭКСПРЕССИВНОЙ РЕЧИ

При эфферентной моторной афазии центральная задача обучения состоит в преодолении инертности в речевом процессе. Восстановление устной речи, письма и чтения реализуется в процессе обучения на нескольких стадиях.

На первом этапе обучения производится растормаживание речи, активное выделение отдельных слов из упрочненных прежнем опыте речевых рядов. Используются прямые повторения (ритмико-мелодический), приемы заканчивания фразы, порядкового счета, использование игр. На втором этапе задача обучения состоит в активном произнесении отдельных слов при последовательной активации речевой деятельности и использовании приема семантических связей слова. На третьем этапе восстанавливается предикативная структура фразы, используется прием заканчивания фразы, введения слова в разные семантические связи. На четвертом этапе осуществляют восстановление связной фазовой речи и использование ролевых игр – письма, чтения, диалога, составление рассказов по сюжетным картинкам.

При афферентной моторной афазии основная задача связана с восстановлением нарушенной речевой артикуляцией.

На первом этапе обучения осуществляется растормаживание речи с использованием методов интонации, эмоциональных воздействий, невербальных приемов (классификации, рисования, четвертого лишнего, проговаривания рядовой и автоматизированной речи, чтения стихотворения, диалога). На втором тапе восстанавливается умение произносить отдельные слова – «смысло-слуховой метод» Л.С. Цветковой. На третьем этапе решается задача активного употребления отдельных слов. На четвертом этапе проводится работа по восстановлению фразы.

При динамической афазии нарушается активное создание динамических схем предложений. Задачи восстановительного обучения в этом случае сводятся к преодолению дефектов внутренней речи, восстановлению способности к актуализации слов, глаголов, восстановлению способности программирования и структурирования высказывания.

На первом этапе преследуется цель растормаживания способности актуализации глаголов, произнесения автоматизированных и хорошо упроченных в прошлом фраз (используются вербальные и невербальные методы). На втором этапе продолжается работа над актуализацией и употреблением глаголов. Дальнейшей задачей является восстановление самостоятельной речи. Общим во всех методах выступает направление на восстановление нарушенной речи за счет создания новых функциональных систем на основе включения в работу сохраненных анализаторов.

При сенсорной афазии центральной задачей является восстановление процесса звукоразличения, понимания устной речи.

На первом этапе рекомендуется затормаживание обильной и непродуктивной речи. используется невербальная деятельность (классификация предметных картинок, счетных операций, конструктивная деятельность). На втором этапе обучают слушанию речи, затем восстановлению и выделению фраз и текста и, наконец, выделению звуков речи.

При акустико-мнестической афазии отмечается сужение объема восприятия, нарушение оперативной слухоречевой памяти, нарушение гностической основы речи.

На первом этапе в процессе восстановительной работы осуществляется восстановление зрительно-предметных образов и предметной отнесенности слов с помощью методов классификации и рисунка. На втором этапе обучение направлено на постепенный переход больного от зрительного восприятия к зрительным предметным представлениям. В дальнейшем достигается восстановление понимания слов, преодоление отчуждения смысла слов. Учитывая наличие отека в области очага и возможности развития торможения в функциональных системах пораженной области, целесообразно сочетание восстановительной терапии с комплексным медикаментозным лечением.

ВОССТАНОВЛЕНИЕ ФУНКЦИИ СЧЕТА

Счет, как психический процесс состоит из ряда взаимосвязанных звеньев, образующих иерархическую систему. Нейропсихологическое исследование позволяет найти механизм, природу и структуру дефекта счета. Различают специфические и неспецифические расстройства счета.

Первичная акалькулия. Теменная и теменно-затылочная акалькулия является первичной и специфической, наблюдается, как правило, совместно с пространственными и зрительно-пространственными нарушениями, иногда с алексией, семантической афазией.

При акалькулии внимание реабилитолога направлено на дефекты разрядного строения чисел, нарушения понятия числа, непонимание внутреннего состава чисел, нарушения понимания арифметических знаков и вычислительных операций. Методы восстановления счета по Л.С. Цветковой различаются по стадиям.

На первой стадии используется метод предметности числа и действия. он реализуется с помощью разбивки на части равные и неравные. Предметные действия производятся в пределах десятка, записывают результаты на карточки, используя громкую и шепотную речь. Производится работа с названием цифр, в дальнейшем – с числами второго и третьего десятка. На второй стадии применяется соотношение названия числа с его разрядным строением: написать возможные варианты путем перестановки цифр в числе, написать их наименование, объяснить отличие величины числа. На третьей стадии проводится работа над выполнением счетных операций, решение арифметических примеров с разложением на операции.

Вторичная акалькулия. Вторичные формы акалькулии связаны с проявлениями зрительной агнозии, амнезии на числа, идущие в разряде мнестических, речедвигательных расстройств. При поражении лобной доли нарушения функции счета не затрагивают основного ядра счетных операций.

В восстановлении используются методы предметного счета, порядкового счета с опорой на написание числа, восстановление двигательного образа цифры, конструкции цифры, игры в цифровое лото, с таблицей умножения, соотношение речевых формулировок соответственно изображению числа. При поражении лобной доли используется метод анализа разрядного строения чисел, восстановление понимания состава числа, взаимосвязи числе между собой. Этим методам предшествует восстановление планирования деятельности: пересказ сложных картин или серии сюжетных картинок, составление плана к пересказу.

ВОССТАНОВЛЕНИЕ НАРУШЕНИЙ ПИСЬМА И ЧТЕНИЯ

Аграфия – сложное неоднородное расстройство письменной речи, оно проявляется в разных формах, которые можно условно разделить на две группы: (1) речевые аграфии, в основе которых лежат расстройства речи; (2) неречевые (гностические) формы аграфий, в основе которых лежат расстройства разных видов гнозиса.

Речевые формы протекают в синдроме соответствующих форм афазии. Восстановительное обучение письму разделяется на ряд стадий.

При эфферентной моторной аграфии на первой стадии работа идет от целого слова к буквенному составу. Предлагаются пары или тройки предметных картинок и составленные из букв слова (чтение пар слов, соотнесение с картинкой, списывание, письмо по памяти). На второй стадии – поэлементное проговаривание слов, количественный анализ букв в слове, составление схемы слова. На третьей стадии – обучение составлению слов путем перестановки букв. На четвертой стадии – восстановление письма, фразы.

При афферентной моторной аграфии восстановление письма начинают с работы над устной речью, письмо слов начинается при накоплении необходимого запаса слов. Вначале обучают письму целого слова, отдельных звуко-букв, письму букв с опорой на образ букв, письму слов под диктовку. В последующем развивается письмо фразы.

При сенсорной аграфии методика восстановления письма направлена на преодоление дефектов фонематического слуха при использовании сохранной ориентации с других анализаторов. После длительного восстановительного обучения больных письму слов, букв, переходят к обучению письма фраз и текстов.

При оптической аграфии имеется невосприимчивость к начертаниям разных букв. На первой стадии работают над различением предметов, используют классификацию, срисовывание, дорисовывание изображений. В дальнейшем работают над конструкцией буквы, называнием, написанием ее, используют метод идеограммы, написания группы слов, начинающихся с одной буквы, письмо отдельных букв и слов.

Для осуществления процесса чтения необходимы сохранность и взаимодействие зрительного, акустического и кинестетического анализаторов. нормальный процесс чтения включает четыре компонента: (1) звукобуквенный анализ и синтез; (2) удержание информации; (3) понимание смысла; (4) сличение возникающих при чтении «гипотез» с написанными словами.

Алексии. К неречевым формам алексии относят оптическую и оптико-пространсвенную алексии. Речевые протекают в синдромах одноименных форм афазии.

При оптических формах алексии на первой стадии восстановительного обучения ведется работа над восстановлением восприятия отдельной буквы (от анализа букв, далеких по своей конструкции, к близким по своей структуре). На второй стадии обучения занимаются восстановлением чтения слогов и слов. На третьей стадии занимаются восстановлением точности и скорости чтения.

При сенсорной алексии начинают с чтения знакомых слов с опорой на картинку, затем идет угадывание отдельных букв.

При эфферентной моторной алексии внимание больного переводится на произношение отдельных букв, затем послоговое чтение, чтение целых слов внутри фразы.

При афферентной моторной алексии на первой стадии предлагают найти из ряда напечатанных слов то, что соответствует картинке, затем переходят на громкое чтение слов и последующем текста.

ВОССТАНОВЛЕНИЕ ГНОСТИЧЕСКИХ ФУНКЦИЙ ПРИ ПОРАЖЕНИИ ПРАВОГО ПОЛУШАРИЯ

Целью терапии является выработка способности к восприятию пораженной стороны. Это достигается при стимуляции пораженной стороны тела (касание, движение, причесывание). Больной должен сам здоровой рукой поднимать больную руку. Необходимо по возможности обращаться к пациенту, находясь с его пораженной стороны. Наибольшее число раздражений больной должен получать с больной стороны.

Для преодоления игнорирования левой стороны зрительной сферы (Шкловский В.М., Визель Т.Г.) предлагается работа на листах, разделенных пополам, рисование или письмо с предварительной установкой на работу с левой стороны листа, анализ изображений предметов, имеющих симметричные правую и левую стороны (человека, циферблата часов, дорисовывание недостающих деталей изображений слева).

ТРЕНИРОВКА ПАМЯТИ И ВНИМАНИЯ

Систематические упражнения по тренировки памяти и внимания при некоторых состояниях могут улучшить когнитивные способности. Пациент может проводить упражнения по тренировке памяти самостоятельно после специального обучения. Для тренировки памяти используют упражнения на заучивание, воспроизведение слов, рисунков. Предложены программы тренировки когнитивных функций для больных пожилого возраста с дисциркуляторной энцефалопатией (ДЭ).

РЕАБИЛИТАЦИОННЫЕ ПРОГРАММЫ ПРИ КОГНИТИВНЫХ НАРУШЕНИЯХ У БОЛЬНЫХ С ДИСЦИРКУЛЯТОРНОЙ ЭНЦЕФАЛОПАТИЕЙ (Шаповалова С.А., Григорьева В.Н.):

( 1 ) цель реабилитационной программы: ДЭ I стадии: профилактика нарастания когнитивного дефекта; ДЭ II стадии: коррекция когнитивного дефекта; ДЭ III стадии: адаптация к существующему когнитивному дефекту и предупреждение нарушения бытовых навыков;

( 2 ) количество занятий в цикле: ДЭ I стадии: 7-8; ДЭ II стадии: 10-12; ДЭ III стадии: 15-20;

( 3 ) длительность занятия: ДЭ I стадии: 15-20 минут; ДЭ II стадии: 20-30 минут; ДЭ III стадии: 10-15 минут;

( 4) кратность проведения занятий: ДЭ I стадии: 2-3 раза в неделю; ДЭ II стадии: 3-4 раза в неделю; ДЭ III стадии: ежедневно;

( 5 ) форма проведения занятий: ДЭ I стадии: индивидуальные и групповые; ДЭ II стадии: индивидуальные и групповые; ДЭ III стадии: индивидуальные;

( 6 ) темы занятий и домашних заданий:

ДЭ I стадии : (1) создание зрительных образов к конкретным и абстрактным существительным; (2) взаимодействие трех-четырех зрительных образов, запоминание местонахождения вещей, длинного списка поручений, имен и лиц, длинных текстов при помощи этого приема; (3) мнемонический прием «размещения» (метод «мест» карманов», «матриц» и т.д.), запоминание длинного списка поручений намерений, длинных текстов пи помощи данного приема; (4) тренировка наблюдательности и сосредоточения; (5) запоминание имен и лиц, картин художников;

ДЭ II стадии : (1) создание зрительных образов к конкретным и абстрактным существительным; 2) взаимодействие двух-трех зрительных образов, запоминание местонахождения вещей, длинного списка поручений, имен и лиц, длинных текстов при помощи этого приема; (3) мнемонический прием «размещения» (метод «мест» карманов», «матриц» и т.д.), запоминание короткого списка поручений намерений, длинных текстов пи помощи данного приема; (4) тренировка наблюдательности и сосредоточения; (5) запоминание имен и лиц, репродукций картин художников;

ДЭ III стадии : (1) создание зрительных образов к конкретным существительным; 2) взаимодействие двух зрительных образов, запоминание местонахождения вещей, длинного списка поручений, имен и лиц, длинных текстов при помощи этого приема; (3) тренировка наблюдательности и сосредоточения внимания, запоминание имен и лиц, поручений намерений, местонахождения вещи;

( 7 ) форма тренировок: ДЭ I стадии: первые 3-4 занятия с врачом, затем самостоятельное выполнение заданий в соответствии с рекомендациями; ДЭ II стадии: занятия с врачом и ежедневное выполнение домашних устных и письменных заданий с последующим разбором результатов выполнения; ведение «дневника»; ДЭ III стадии: занятия с врачом.

УПРАЖНЕНИЯ ДЛЯ УЛУЧШЕНИЯ ЗАПОМИНАНИЯ ПУТЕМ ВЫЗЫВАНИЯ АССОЦИАЦИЙ

( 1 ) Найдите конкретные зрительные образы, которые могут ассоциироваться с абстрактными словами (зима, бедность, время, свобода, виновность, скука, нежность).

( 2 ) Составьте список из 5-6 слов, выбирая слова случайным образом, например, из журнала. Придумайте небольшую историю и представьте ее в своем воображении.

( 3 ) Составьте список покупок. Сформулируйте мысленные ассоциации. через час попытайтесь воспроизвести список.

( 4 ) Подумайте о том, что Вам необходимо сделать завтра. Попытайтесь найти подходящие ассоциации и представьте их в идее зрительных образов, которые напомнят Вам о том, что и в какой последовательности Вы должны сделать.

( 5 ) Выберите хорошо знакомую Вам комнату и присвойте порядковый номер предметам, расположенным вдоль стен по часовой стрелке. Составьте список слов. Мысленно представьте себе первое слово списка и свяжите его с первым предметом комнаты, закрепив в уме зрительные ассоциации. Чтобы вспомнить список слов, «обойдите» комнату по прежнему маршруту.

Т.Г. ВИЗЕЛЬ ДЛЯ УКРЕПЛЕНИЯ ВНИМАНИЯ И ПАМЯТИ РЕКОМЕНДУЕТ СЛЕДУЮЩИЕ ВИДЫ ДЕЯТЕЛЬНОСТИ :

( 1 ) Рисование фигур, требующих двигательных переключений.

( 2 ) Решение разно рода головоломок (ребусы, лабиринты, «найди отличия»), содержащихся в журналах, книгах для детей.

( 3 ) Отсчитывание от 100 по 3, 7, 9. Аналогично – от 300, 500 и т.д.

( 4 ) Устное решение арифметических примеров и задач.

( 5 ) Подчеркивание заданной буквы в тексте объемом в одну, две, три страницы.

ДЛЯ ТРЕНИРОВКИ ПАМЯТИ МОЖНО ИСПОЛЬЗОВАТЬ СЛЕДУЮЩИЕ ВИДЫ РАБОТЫ :

( 1 ) Зрительное восприятие и запоминание: фраз и текстов разной длины с последующим письменным воспроизведением их по памяти; рядов геометрических фигур и цифр в прямом и обратном порядке (число элементов ряда постепенно увеличивать), номеров телефонов. Качество запоминания проверяется по тому, как больной воспроизводит запоминание на бумаге.

( 2 ) Заучивание наизусть стихотворений.

( 3 ) Восприятие и запоминание со слуха и с последующим повторением услышанного по памяти: тех же рядов звуков, слов, фраз и текстов, что и для восприятия со зрительной опорой.

Читайте также:  Автоматизация звука (Р) в словах и предложениях - конспект индивидуального логопедического занятия
Ссылка на основную публикацию