Реабилитация пациентов с очаговыми поражениями мозга

Реабилитация после черепно-мозговой травмы

Черепно-мозговая травма возникает из-за сильного удара по голове. При этом страдают структуры и вещество головного мозга. Реабилитация после ЧМТ имеет первостепенное значение. Соблюдая рекомендации врача, пациент восстановится и вернется к привычному образу жизни.

Последствия полученной черепно-мозговой травмы

Последствия травм головы различны. Это зависит от степени тяжести, характера и локализации повреждения. Проявления ЧМТ носят первичный или вторичный (как следствие нарушений функций головного мозга) характер. Они выражаются в следующих состояниях:

• паралич конечностей (частичный или полный);
• нарушение чувствительности рук, ног, кожи;
• дрожание рук, ног;
• постоянные головные боли;
• ухудшение или утрата когнитивных функций (речи, памяти, воображения, внимания);
• нарушение дыхания, слуха, зрения;
• проблемы с психическим состоянием;
• затруднения при совершении актов дефекации, мочеиспускания;
• невозможность обслуживания самого себя.

Не обязательно эти признаки проявятся в совокупности. Затруднение дыхания и паралич конечностей часто возникают на посттравматической стадии и через некоторое время проходят. Другие симптомы дают о себе знать спустя несколько лет после травмирования. Так, постоянным спутником спортсменов-боксеров является головная боль. Ввиду специфики этого вида спорта спортсмены часто получают удары по голове.

Особенности реабилитации пациентов с травмами головы

Предугадать, к каким осложнениям приведет травма, невозможно. В зависимости от состояния пострадавшего, хронических заболеваний исход бывает разный. Если человек впадает в кому, это приведет или к смерти, или к возвращению сознания и продолжительной реабилитации после черепно-мозговой травмы.

Длительность восстановления

Реабилитационный период длится от нескольких месяцев до нескольких лет. Срок зависит от степени функциональных изменений. При тяжелом повреждении период реабилитации затягивается. Восстановительные процедуры проводятся в условиях стационара.

Восстановление когнитивных функций

Способности человека мыслить, считать, запоминать и вспоминать информацию, ориентироваться во времени и пространстве утрачиваются из-за повреждения отделов головного мозга. Иногда больному заново приходится учиться мыслительным операциям.

Специально разработанная нейропсихологом программа действий направлена на восстановление утраченных функций высшей нервной деятельности.

Восстановление речевых навыков

Способность говорить теряется частично или полностью. Больной затрудняется произносить отдельные звуки, слова или предложения. К реабилитации привлекаются логопед, массажист, эрготерапевт.

Восстановление моторики, работы опорно-двигательного аппарата

Если в результате травмы головы возникли проблемы с двигательной функцией конечностей, понадобится помощь реабилитолога, специалиста по лечебной физкультуре, физиотерапевта, массажиста. Разрабатывать парализованные части тела нужно с помощью специальных упражнений. Они приводят к устранению мышечного тонуса конечностей, возвращению рукам и ногам скоординированности движений, избавлению их от дрожания и слабости. Восстанавливается баланс движений и ориентация в пространстве.

Устранение боли

Изнуряющая головная боль беспокоит человека в посттравматический период. Она может появиться через несколько месяцев или лет после травмирования. Эффективными методами реабилитации являются физиотерапевтические процедуры. К ним относятся магнитолечение, криотерапия, массаж. При необходимости назначаются обезболивающие препараты.

Корректирование психологического состояния

Изменения на уровне высшей нервной деятельности приводят к тому, что больной начинает по-другому реагировать на происходящие события. Появляются раздражительность, апатия, агрессивность, нежелание следовать указаниям окружающих людей.

Не всегда удается родственникам и близким наладить контакт с больным. Психологическое сопровождение – важная часть реабилитации. Психолог проводит индивидуальные или групповые занятия, корректируя психическое и эмоциональное состояние пациентов.

Принципы реабилитации

Процесс восстановления человека после черепно-мозговой травмы включает разные реабилитационные методики. Необходимо учитывать степень тяжести полученной травмы, возможность применения процедур в зависимости от сопутствующих заболеваний пациента, особенностей его организма.

Значение восстановления

Реабилитации после черепно-мозговой травмы восстанавливает утраченные функции организма и возвращает человека к жизни. Когда пациент находится на стационарном лечении, врач наблюдает за его состоянием и назначает лечебные процедуры.

Их эффективность определяется с течением времени. При необходимости проводится корректировка действий и назначение дополнительных мер. Если реабилитация не проводится, человек рискует остаться инвалидом на всю жизнь.

Реабилитация пациентов в сознании

Находясь в сознании, пациент способен воспринимать слова и действия медицинского персонала. Процесс восстановления утраченных функций начинается под наблюдением врача и продолжается в домашних условиях.

Эрготерапия

Потеря больным способности обслуживать себя и выполнять трудовые функции находится под контролем эрготерапевтов. Когда эти изменения носят необратимый характер, пациенту нужно приспособиться к жизни в новых условиях, выполнять привычные действия с учетом своих возможностей.

Восстановительная медицина располагает целым комплексом тренажеров, которые помогают отработать необходимые навыки под наблюдением специалистов.

Кто проводит реабилитацию после перенесенной черепно-мозговой травмы?

Реабилитация пациентов с травмами головы требует комплексного подхода и участия врачей разных специальностей. При выявлении травм средней степени тяжести и тяжелых открытых повреждений проводится оперативное хирургическое вмешательство.

Врач-реабилитолог разрабатывает схему лечебных процедур, направленных на восстановление утраченных функций организма. Привлекаются усилия врачей узких профилей: нейропсихолога, эрготерапевта, логопеда, специалистов по массажу и лечебной физкультуре.

Восстановление в условиях санаторно-курортного режима

Если человек, перенесший травматическое повреждение головного мозга, в сознании, действенным методом реабилитации является восстановление посредством санаторно-курортного наблюдения. Участие в восстановительных процедурах сразу нескольких врачей позволяет добиться положительной динамики в состоянии пациента.

Физическая реабилитация наряду с психологическим воздействием направлены на решение проблем со здоровьем больного.

Реабилитация пациентов с очаговыми поражениями мозга

27 февраля, 2020. “Когнитивная реабилитация” в рамках XVI ВЕЙНОВСКИХ ЧТЕНИЙ

В Москве 27 февраля 2020 г. в рамках XVI Междисциплинарной конференции «Вейновские чтения» прошел симпозиум «Когнитивная реабилитация».

Традиционно при реабилитации больных с неврологическими заболеваниями основной упор делался на восстановление двигательных функций. В настоящее время показана возрастающая роль когнитивных функций в клинической картине практически всех неврологических заболеваний. Когнитивная реабилитация – это комплекс мер, направленных на улучшение функционального состояния когнитивных сфер (памяти, внимания, мышления, праксиса, регуляторных функций) и обеспечивающих лучшую адаптацию к условиям повседневной жизни. На сегодняшний день максимальной эффективностью обладает синергия корректно подобранной лекарственной терапии с немедикаментозными методами воздействия.

В ходе данного симпозиума было сделано 2 доклада:

• Принципы когнитивной реабилитации при основных нейродегенеративных заболеваниях – Левин Олег Семенович, д.м.н., профессор, зав. кафедрой неврологии РМАНПО Минздрава РФ.
• Когнитивная реабилитация у пациентов с очаговыми поражениями головного мозга – Боголепова Анна Николаевна, д.м.н., профессор кафедры неврологии, нейрохирургии и медицинской генетики лечебного факультета Российского национального исследовательского медицинского университета им. Н.И. Пирогова.

Принципы когнитивной реабилитации при основных нейродегенеративных заболеваниях

Видеозапись выступления

Свое выступление профессор О.С. Левин начал с того, что тема реабилитации при нейродегенеративных заболеваниях до недавнего времени была достаточно дискуссионной. Дело в том, что при острых вариантах развития неврологических заболеваний, безусловно, проводится реабилитация. А в случае «ступенчатого» прогрессирования (например, при хронической сосудистой патологии, рассеянном склерозе и пр.) вопросы реабилитации кажутся достаточно спорными. Однако все эти пациенты нуждаются в реабилитации, поскольку не все мозговые системы у них поражены в одинаковой степени. Есть много систем, которые могут явиться основой для формирования компенсации, приспособления и адаптации к тем симптомам, которые возникают у таких больных. В связи с этим реабилитация при нейродегенеративных заболеваниях является вполне актуальным направлением современных исследований.

Главная особенность данной проблемы – опережающий вариант вмешательства, т.е. стоит не «следовать» за болезнью, а предугадывать те варианты патологии, которые будут возникать, а значит, приспособить организм к тому, что еще будет.

В прежние времена, когда речь шла о реабилитации, основное внимание уделялось двигательным нарушениям. Однако чаще всего имеет место смешанный вариант нарушений, как двигательных, так и когнитивных. При реабилитации, например, больных, перенесших инсульт, в 1/3 случаев имеют место именно когнитивные нарушения. Необходимо учитывать еще и то, что так называемый двигательный дефицит и когнитивный дефицит практически всегда друг с другом взаимосвязаны. Исходя из этого, следует подчеркнуть, что когнитивная реабилитация имеет крайне важное значение в восстановлении и тех и других функций.

Реабилитация при нейродегенеративных заболеваниях должна охватывать комплекс мер, направленных на поддержание мобильности, бытовой независимости и качества жизни. Осуществляется она мультидисциплинарной командой и включает в себя:

• кинезиотерапию;
• речевую терапию;
• нейропсихологическую реабилитацию;
• функциональную (эрго-) терапию;
• социально-психологическую поддержку больных и их родственников.

Кинезиотерапия:

– общие (неспецифические) методики:

• ходьба, плавание и др.;
• аэробные упражнения/фитнес;

–методики, основанные на произвольной регуляции движений:

• коррекция ходьбы с опорой на зрительные и слуховые ориентиры;

– методики, основанные на контроле амплитуды движений и усилий сенсорной афферентации;

– методики, направленные на снижение риска падений и преодоление застываний;

– поддержание полного объема движений в суставах.

Далее приводится ежедневная программа занятий «в домашних условиях»:

• минимальная длительность – 1 час в день;
• ходьба в среднем («комфортном») темпе (в том числе на «беговой дорожке»);
• упражнения на растяжение, позволяющие поддержать объем движений в суставах и гибкость;
• изометрические упражнения, укрепляющие мышцы верхних и нижних конечностей;
• дыхательные упражнения;
• элементы, заимствованные из йоги и тай-чи;
• плавание.

Логопедическая помощь:

• традиционная речевая терапия (дыхательные и просодические упражнения для повышения точности артикуляции, контроля ритма, громкости и мелодики голоса);
• более эффективна голосовая терапевтическая программа Lee Silverman: во время занятий пациента просят произвольно контролировать громкость и плавность речи;
• выживаемость навыка в повседневной жизни обеспечивается «перекалибровкой» голосообразующих усилий – пациент должен привыкнуть к громкому и внятному произнесению.

Нейропсихологическая реабилитация:

• обучение мнемоническим или опосредующим приемам;
• тренинг регуляторных когнитивных функций;
• для снижения нагрузки на ослабленную рабочую память целесообразно обучать приемам разбивки сложных задач на ряд более элементарных, шире прибегать к вербальной регуляции своих действий;
• самостоятельные или компьютеризированные тренировки, направленные на улучшение принятия решений, планирование времени, улучшение памяти;
• занятия лучше проводить под ритмическую музыку.

Функциональная (эрго-) терапия:

• направлена на поддержание навыков повседневной активности;
• позволяет улучшить выполнение повседневных действий, нивелируя влияние основных симптомов;
• при совершении действий с предметами пациентов обучают удерживать их ближе к телу, а не на дистанции, и в целом совершать действия экономно, без дополнительного напряжения, провоцирующего тремор и другие симптомы.

Когнитивная реабилитация включает:

• тренировку внимания и восстановление рабочей памяти;
• восстановление целеполагания («игнорирование или недержание цели»);
• тренинг в условиях повседневной активности;
• эмоциональную и внешнюю поддержку.

Виды когнитивной реабилитации:

Восстановительная. Цель: приближение когнитивных функций максимально близко к предшествующему уровню. Методы:

• тренировка с улучшением воспроизведения информации и удлинением времени;
• компьютеризированные тренировки с повторяющимися подсказками, для улучшения памяти и внимания;
• реминисцентная терапия (опосредованное воспроизведение).

Компенсаторная. Цель: улучшение воспроизведения и обучения с разработкой программы для самостоятельной работы. Методы:

• мультисенсорные методы для улучшения обучения воспроизведения;
• процедурное обучение с использованием усложненных внешних стимулов (тетрадей, календарей и др.).

Когнитивная реабилитация у пациентов с очаговыми поражениями головного мозга

Видеозапись выступления

Тема когнитивной реабилитации была продолжена в выступлении профессора А.Н. Боголеповой. Свой доклад лектор начала со статистики причин летальности и инвалидизации неврологических больных:

• более 400 тыс. случаев инсульта ежегодно;
• более 150 тыс. человек умирают в течение 1 года;
• только 8–10% инсультов заканчивается восстановлением нарушенных функций в первые 3 недели заболевания;
• инвалидизация вследствие инсульта занимает 1-е место среди всех причин первичной инвалидности;
• в Российской Федерации проживают свыше 1 млн человек, перенесших инсульт, при этом 1/3 из них составляют лица трудоспособного возраста, к труду же возвращаются только 25%.

На первом месте по значимости среди причин инвалидизации стоят именно когнитивные нарушения, их частота достаточно высока (среди постинсультных нарушений – 50–90%).

Второй по значимости является черепно-мозговая травма (ЧМТ), которая приводит к развитию очаговых повреждений. По данным ВОЗ, за последние 5 лет ежегодно в мире ЧМТ диагностируется более чем у 10 млн пострадавших, из них 200–300 тыс. умирают. Частота ЧМТ в Российской Федерации колеблется от 1,8 до 4,7 (в среднем 4,0–4,5) на 1000 населения в год. Около 1 млн пациентов ежегодно госпитализируют с ЧМТ. Наибольший уровень травматизма отмечается среди населения в возрасте 20–40 лет, что составляет до 65% от общего числа пострадавших.

Среди последствий травматического поражения головного мозга когнитивные нарушения занимают важнейшее место. Более чем у 90% пациентов результаты расширенного нейропсихологического тестирования выходили за рамки возрастной нормы:

• 60% – легкие когнитивные нарушения;
• 33,75% – умеренные когнитивные расстройства.

Нарушение памяти в перитравматическом периоде удалось выявить у 62% больных.

Выздоровление или стойкая компенсация наблюдается у 20–40% больных с ЧМТ, при этом сроки выздоровления составляют от 3 до 12 месяцев.

Спустя 3 месяца когнитивные нарушения сохраняются у:

• 46% больных с сотрясением и ушибом легкой степени;
• 82% больных с ушибом мозга средней степени тяжести;
• 95% больных с тяжелой ЧМТ.

Одним из самых значимых нарушений высших психических функций является афазия – расстройство речи. Она отмечается почти у 40% больных, перенесших инсульт. Актуальность лечения речевых нарушений очевидна, другие расстройства высших психических функций, как правило, уходят на второй план. Однако они, вместе с тем, приводят к той же самой значимой инвалидизации, к ограничению социального функционирования больного. Как пример профессор А.Н. Боголепова приводит апраксию – нарушение целенаправленных движений и действий при сохранности составляющих их элементарных движений. Пациенты с апраксией часто даже не осознают наличие дефицита и, соответственно, не жалуются. Многие исследователи считают, что восстановление апраксии происходит спонтанно и лечение не обязательно.

В настоящее время к восстановлению когнитивных нарушений подходят с позиции комплексного воздействия, сочетающего в себе:

• медикаментозную коррекцию;
• восстановительное обучение;
• некоторые подходы двигательной терапии.

Методы нейропсихической коррекции:

• классические, с помощью нейропсихолога с использованием разного стимульного материала;
• модернизированные, с использованием как компьютерных технологий, так и других гаджетов и технических сооружений.

Когнитивная реабилитация определяется как:

• лечение, направленное на решение когнитивных проблем, которые могут возникнуть после повреждения головного мозга;
• восстановление и компенсация нарушенных повседневных навыков больного, возникших в результате когнитивного дефицита.

Когда говорят об очаговом повреждении и о восстановлении пораженного мозга, то все процессы можно разделить на немедленные, включающие нейропротекцию и нейропластичность, и отсроченные, включающие нейротрофичность и нейропластичность. Ключевым процессом является нейропластичность – способность нервной системы в ответ на эндогенные и экзогенные изменения адаптироваться путем оптимально структурно-функциональной перестройки. К основным механизмам нейропластичности головного мозга относятся:

• изменение функциональной активности синапсов;
• изменение количества, протяженности и конфигурации активных зон, изменение числа шипиков, дендритов и синапсов на них;
• формирование новых синапсов, сопряженное с аксональным или дендритным спрутингом;
• регуляция эффективности синаптической передачи;
• изменение порога возбудимости потенциал-зависимых мембранных каналов;
• компенсаторные возможности метаболизма на мембранном и молекулярном уровнях.

Одним из лекарственных препаратов, которые способствуют восстановлению нейропластичности, является Церебролизин. Его биологически активные пептиды активизируют действие нейротрофических факторов, активируют саногенетические механизмы (нейропластичность) и повышают репаративный потенциал головного мозга.

В конце своего доклада профессор А.Н. Боголепова привела данные исследований, которые подтверждают, что препарат Церебролизин стимулирует процессы нейрогенеза и ангиогенеза, улучшает когнитивный статус больных с ишемическим инсультом. С помощью функциональной магнитно-резонансной томографии также была подтверждена возможность формирования новых нейрональных связей.

Когнитивная реабилитация

Когнитивная реабилитация — ряд методов, применение которых показано при реабилитации пациентов, которые, в силу ряда болезней (шизофрении, депрессии, различных типах деменции, в том числе и при болезни Альцгеймера, и прочих психических и неврологических расстройств) имеют нарушения познавательных (когнитивных) функций.

Когнитивные функции — очень сложные функции головного мозга, которые обеспечивают рациональное познание мира и процесс целенаправленного взаимодействия с ним. Они отвечают за восприятие, обработку и анализ поступающей информации, ее усвоение и хранение, планирование собственных действий.

Все эти возможности могут быть нарушены по причине болезни, а качественное лечение предполагает, в том числе, и восстановление данных функций. Поскольку, в силу нарушения функций памяти, мышления, внимания, восприятия, речи страдает социальная составляющая жизни пациента, правильнее будет говорить о когнитивно-социальной реабилитации.

Цель когнитивной реабилитации

Целью реабилитации является восстановление познавательных функций и повседневных навыков для повышения качества жизнедеятельности человека.

Задачи когнитивной реабилитации:

• нормализация психического состояния;
• восстановление бытовых возможностей больного, то есть способности к самообслуживанию и выполнению несложной домашней работы;
• посильное восстановление утраченных профессиональных навыков путем использования и развития сохранных функциональных возможностей;
• гармонизация внутрисемейных и социальных межличностных отношений, предупреждение усугубления когнитивного дефицита и развития вторичных патологических процессов.

Тренинги, входящие в состав когнитивной реабилитации

Специалистами нашей клиники разработаны и успешно реализуются программы когнитивной и социально-когнитивной реабилитации пациентов, предполагающие и восстановление когнитивных функций, и тренировку социальных навыков.

Тренинги проводятся как в индивидуальной, так и в групповой формах, продолжительность каждого из них составляет около 60 мин.

Тренинг когнитивных функций

Содержит в себе систематическую тренировку таких процессов, как:

• произвольное внимание;
• визуальное, слуховое и кинестетическое восприятие;
• зрительная и слухоречевая память;
• произвольность и волевые компоненты;
• различные виды продуктивного мышления.

Тренировка осуществляется путем дозированного (во избежание утомления) предъявления различных заданий, служащих активизации и восстановлению отдельных компонентов психической деятельности и нужных для выполнения более сложных функций произвольного поведения. Постепенно задания усложняются, и по мере восстановления утраченных способностей, их объем увеличивается. Пациенту обязательно дается положительная обратная связь и оценка, что служит так же и восстановлению самооценки, нередко так же страдающей при нарушении когнитивных способностей.

Тренинг социально-когнитивных навыков и ролевого поведения

В своей основе предполагает групповые занятия, целью которых является улучшение социального функционирования пациентов за счет оптимизации и восстановления социально приемлемого, адекватного поведения. На данных занятиях осуществляется:

• тренировка навыков общения и способности к сотрудничеству,
• развитие адекватности социального восприятия (чувств, эмоций, основ вербальной и невербальной коммуникации),
• тренировка социальных навыков,
• обучение навыкам решения проблем.

Групповые и индивидуальные занятия имеют четкую структуру, задания к упражнениями формулируются доступно и просто, материал предъявляется дозировано, с соблюдением принципа «от простого — к сложному», на каждом занятии происходит повторение ранее изученного материала с целью проверки степени его усвоения.

Занятия в группах проводятся одновременно двумя специалистами (врачом и психологом или двумя психологами), что делает возможным сопровождение работы каждого из участников, отслеживание их эмоционального и физического состояния.

В нашей клинике реабилитация когнитивных и социальных навыков — неотъемлемый компонент комплексного лечения, позволяющий пациентам в полной мере восстанавливать жизненную активность и способность полноценно функционировать в обществе.

Реабилитация после инсульта и черепно-мозговых травм

РЕАБИЛИТАЦИЯ ПОСЛЕ ИНСУЛЬТА ИЛИ ТРАВМЫ

Реабилитация после инсульта головного мозга или черепно-мозговой травмы необходима при:

• нарушениях высшей нервной деятельности;
• мышечной слабости или гемипарезе;
• нарушениях походки, равновесия, баланса и координации движений;
• невозможности самостоятельно передвигаться;
• боли в плечах, импиджмент-синдроме плечевого сустава;
• речевых нарушениях;
• нарушении функции глотания;
• когнитивных расстройствах (нарушениях функций памяти, внимания, речи, зрительного восприятия);
• постинсультной депрессии.

Нередки случаи, когда в результате инсульта или травмы у пациентов обостряются хронические заболевания и возникают осложнения, препятствующие выздоровлению. Но это не повод отказываться от реабилитации или откладывать ее. В нашем центре пройти реабилитацию после инсульта можно и пациентам с сочетанной патологией. Индивидуальная программа реабилитации учитывает все особенности текущего состояния пациента и направлена на комплексное восстановление после инсульта.

ИНДИВИДУАЛЬНАЯ ПРОГРАММА РЕАБИЛИТАЦИИ

Cпектр лечебных мероприятий в рамках индивидуальной программы реабилитации после инсульта и черепно-мозговых травм может включать:

• наблюдение специалистами мультидисциплинарной бригады – неврологом, реабилитологом, кардиологом;
• индивидуальные занятия адаптивной физкультурой с физическими терапевтами по методикам:
  • PNF-терапия (позволяет значительно улучшить функциональное состояние двигательных центров после инсульта);
  • реабилитация нейродинамическая (Бобат-терапия) – комплексная терапия, направленная на стимулирование развития правильных физиологических движений, на коррекцию функций различных систем организма;
  • Войта-терапия (обеспечивает активацию двигательных рефлексов, способствует восстановлению естественных моделей движения).
• занятия механотерапией на специализированных реабилитационных тренажерах;
• занятия на тренажере Redcord с целью реабилитации и вторичной профилактики дисфункции опорно-двигательного аппарата, восстановления двигательной функции;
• занятия с использованием транслингвальной стимуляции головного мозга с помощью портативного нейростимулятора PoNS. У пациентов с неврологическими нарушениями целью тренировки при помощи нейростимулятора PoNS является восстановление нормального контроля движений, равновесия, походки, дыхания и т.д. У пациентов со снижением краткосрочной памяти и дефицитом внимания устройство используется для тренировки когнитивных функций.
• занятия с эрготерапевтом с целью восстановления навыков самообслуживания, обучения пользованию приспособлениями для людей с ограниченными возможностями;
• занятия с нейропсихологом для восстановления нарушенных когнитивных функций (когнитивная реабилитация после инсульта), лечение постинсультной депрессии;
• занятия с логопедом – афазиологом с целью восстановления речевых навыков и функции глотания;
• социальную адаптацию пациентов, занятия со специалистами по социальной адаптации;
• гидропроцедуры, физиотерапию (магнитная, лазерная, ультразвуковая и электротерапия), сеансы в галокамере (соляной пещере);
• подбор лекарственной терапии, контроль и оценка её эффективности.

В рамках индивидуальной программы могут быть рекомендованы также дополнительные лечебные мероприятия, связанные с:

• вторичной профилактикой инсульта;
• диетотерапией, лечебным питанием при дисфагии после инсульта.

Дополнительно к программе для лечения постинсультной спастики пациенту может быть рекомендована ботулинотерапия. Внутримышечное введение ботулинического токсина А приводит к снижению мышечного тонуса и улучшению пассивной функции конечностей. Ультразвуковой метод контроля инъекций ботулина позволяет в режиме реального времени визуализировать как саму мышцу, так и сосуды, нервы, а также контролировать непосредственное введение препарата.

ЦЕНТР РЕАБИЛИТАЦИИ ПОСЛЕ ИНСУЛЬТА

В реабилитационном центре «Спутник в Комарово» все занятия проводятся индивидуально и с использованием современного реабилитационного оборудования с биологической обратной связью, которая позволяет оценить правильность выполнения заданий и эффективность программы реабилитации после инсульта. Используются аппараты для механизированной терапии, а также комнаты-тренажеры для тренировки бытовых навыков больных после инсульта.

Состояние пациентов круглосуточно контролируется с помощью камер видеонаблюдения и «тревожных кнопок». Даже пациенты с утраченной способностью к самообслуживанию могут находиться в центре без сопровождающих.

СРОКИ РЕАБИЛИТАЦИИ ПОСЛЕ ИНСУЛЬТА

В соответствии с международными стандартами длительность курса реабилитации после инсульта должна составлять не менее 21 дня.

БАЗОВАЯ ПРОГРАММА РЕАБИЛИТАЦИИ

Первые два дня программы являются диагностическими и включают:

• осмотр лечащим врачом – неврологом и другим специалистами мультидисциплинарной бригады;
• клинический минимум (клинический анализ крови; общий анализ мочи; биохимический анализ крови);
• электрокардиография;
• осмотр врачом адаптивной физической культуры (АФК) и разработка индивидуальной программы занятий;
• консультация клинического психолога
• осмотр логопедом-афазиологом (при наличии речевых нарушений и нарушений глотания после инсульта);
• консультация физиотерапевта.

РЕАБИЛИТАЦИОННЫЕ ЗАНЯТИЯ И ПРОЦЕДУРЫ

Базовый план реабилитационных мероприятий (могут быть внесены индивидуальные изменения):

• регулярный осмотр лечащим врачом и, по мере необходимости, другими специалистами реабилитационной мультидисциплинарной бригады;
• индивидуальные занятия с физическим терапевтом (6 дней в неделю). По назначению занятия проводятся с включением элементов механотерапии и упражнений на реабилитационных тренажерах с БОС;
• ручной массаж (6 дней в неделю);
• индивидуальные занятия эрготерапией по восстановлению бытовых навыков;
• аппаратная физиотерапия – не более 4 процедур общего и местного воздействия в день. Физиотерапевтические процедуры проводятся 7 дней в неделю. Используются галотерапия; лечебные гидромассажные ванны с хромотерапией или лечебными добавками; электротерапия (электрофорез, электростимуляция, обезболивающая электротерапия); магнитотерапия; лазеротерапия; ультрафонофорез; озокерит; парафинотерапия;
• индивидуальные занятия арт-терапией;
• ежедневные занятия и прогулки со специалистами по социальной адаптации.

РЕАБИЛИТАЦИЯ ПОСЛЕ ИНСУЛЬТА ВКЛЮЧАЕТ АДАПТАЦИЮ СРЕДЫ ПАЦИЕНТА

Важной задачей реабилитации после инсульта, а также в случае других неврологических заболеваний является формирование вокруг пациента «комфортной среды», которая одновременно и помогает адаптироваться к новой ситуации, и позволяет развить реабилитационный потенциал. Это правильное расположение спального места, доступность предметов первой необходимости в прикроватной зоне и в квартире, возможность перемещения по всей жилой площади и много другое. Такие задачи, как правило, решаются эрготерапевтом в сотрудничестве с другими специалистами мультидисциплинарной реабилитационной бригады. После курса реабилитации в центре и подбора оптимальной среды специалисты бригады могут проанализировать домашнее пространство пациента и порекомендовать способы его адаптации.

Приведем примеры того, как связан реабилитационный потенциал с окружающей обстановкой.

Пациентка после ишемического инсульта, 60 лет

Пациентка поступила на реабилитацию после инсульта, который стал причиной правостороннего гемипареза. При заезде родственники отмечали трудности с подъемом с кровати, пересаживанием в кресло-коляску, использованием подручных средств, находящихся у прикроватной зоны (телефон, расческа, журналы, крем для рук и т.д.), постоянную апатию и нежелание что-либо делать.

В ходе работы выяснилось, что после выписки из стационара пациентка вернулась домой в свою привычную обстановку, которая не была адаптирована к изменению ее состояния. Прикроватная тумбочка стояла справа – с той стороны, которая была не доступна для нее. Чтобы дотянуться левой рукой и достать нужный предмет, пациентке приходилось делать наклон корпуса, что было крайне неудобно, поэтому женщина постоянно обращалась за помощью к родственникам. По той же причине возникали сложности с пересаживанием: родственники ставили перед пациенткой коляску, но чтобы в нее пересесть, приходилось делать большой разворот. Перестановка коляски параллельно кровати и пересаживание через левую сторону решили проблему. В ходе работы с эрготерапевтом пациентка научилась самостоятельному управлению коляской, что позволило ей использовать кресло для перемещения внутри квартиры и возобновить свою бытовую активность.

Пациент с боковым амиотрофическим склерозом (БАС), 53 года

Перед тем как пройти реабилитацию с диагнозом БАС, пациентом были обозначены трудности с пересаживанием в коляску, перемещением внутри квартиры, приемом пищи. Помимо физических ограничений, по мнению супруги пациента, отмечалась подавленность, безынициативность, нежелание идти на контакт. В ходе работы выяснилось, что кроме физической реабилитации пациенту было важно поддерживать свою профессиональную деятельность руководителя компании. Для выполнения данной задачи потребовалась адаптация рабочего места и письменных принадлежностей.

Во время поиска решений для адаптации рабочей зоны и письменных принадлежностей выяснилось, что пациент пытался работать за компьютером, сидя за слишком высоким столом. Рука пациента была все время на весу, что представляло дополнительную сложность для человека с БАС. На занятиях были подобраны правильная высота, изгиб стола с целью фиксации руки на плоскости. Эрготерапевтом были смоделированы адаптивные принадлежности для письма из термопластика – насадка на палец с удерживающим отверстием для авторучки и фиксирующие насадки на пальцы для набора текста. С пациентом были отработаны навыки письма для подписания документов.

Лексический материал по теме «Синонимы»

Предлагаем вашему вниманию лексический материал по теме «Синонимы». Работая с данным материалом, мы поможем дошкольникам, имеющим речевую патологию, развить «чувство языка», обогатить словарь новыми словами, углубить и расширить его.

Дидактическое упражнение «Слова-приятели»

Задание: отыскать слова-синонимы в стихотворениях (нужные слова выделены жирным шрифтом).

1. Бураны, вьюги и метели –

Как много с ними канители,

Как много шума, толкотни,

Как надоели мне они!

2. Зябнет осинка,

Дрожит на ветру,

Стынет на солнышке,

Мёрзнет в жару…

Летят опилки белые,

Летят из-под пилы:

Это плотник делает

И слава, и почёт.

Недаром орден плотнику

4. Пугливые камыши .

Я сижу и слушаю, не дыша,

Шорохи шуршащего камыша.

Камышинки шепчутся: — Ши-ши-ши!

Что вы тихо шепчете, камыши?

Разве так шушукаться хорошо?

А в ответ шуршание: — Шо-шо-шо!

Как хорошо уметь читать!

Не надо к маме приставать,

Не надо бабушку трясти:

«Прочти, пожалуйста, прочти!»

Не надо умолять сестрицу:

«Ну, прочитай ещё страницу!»

Не надо звать, не надо ждать,

А можно сесть и почитать!

6. Скучать некогда.

Села пчёлка на цветок,

Подлетает к ней комар:

– Что ты ищешь там?

– А тебе не надоело,

Не наскучило искать?

– Нет! Тому, кто занят делом,

Просто некогда скучать!

7. Если хочешь строить мост,

Наблюдать движенье звёзд,

Управлять машиной в поле,

Иль вести машину ввысь –

Хорошо работай в школе,

У Танюши дел немало,

У Танюши много дел:

Утром брату помогала,

Он с утра конфеты ел…

Дидактическое упражнение «Слова-приятели»

Задание: отыскать слова-синонимы в рассказах (нужные слова выделены жирным шрифтом)

1. Лес не шевелится. Вода в реке не колышется. Пёс у двери не шелохнется. Все словно вымерли. Такая тишина стоит кругом в этот жаркий летний полдень.

Лексическое упражнение «Замени слово»

Задание: подобрать слова-синонимы к выделенным словам в стихотворениях (нужные слова приведены в скобках)

1. За окошком снег идёт (падает),

Значит, скоро Новый год.

Дед Мороз уже в пути (в дороге),

Долго к нам ему идти.

Буря (вьюга, пурга, метель) мглою небо кроет,

Вихри снежные крутя,

То, как зверь она завоет (заскулит),

То заплачет (захнычет, зарыдает), как дитя…

Повар готовил (варил) обед,

А тут отключили свет.

Повар леща берёт

И опускает (кладёт) в компот,

Бросает (кидает) в котёл поленья,

В печку кладёт варенье,

Мешает суп кочерёшкой, угли бьёт поварёшкой,

Сахар сыплет в бульон,

И очень доволен (радостен) он…

То-то был винегрет,

Когда починили (сделали, отремонтировали) свет!

4. На нашей планете

Есть доброе (ласковое, нежное) солнце,

Есть солнце, которое

Звонко (весело, радостно) смеётся (хохочет),

С тропическим ливнем (дождём),

С полярною ночью

И ветром (ураганом, вихрем) пустыни,

Есть солнце, которое

С песней проснётся (встанет)

И с песней весёлой (радостной, звонкой)

По свету несётся (летит)…

На ветвях заснули птицы,

Звёзды в небе не горят (не светят),

Притаился (затих, скрылся) у границы

Пограничники не дремлют (не спят)

У родного рубежа (у границы):

Наше море, нашу землю,

Наше небо сторожат (охраняют).

Он к бровям моим прирос,

Он залез мне в валенки,

Говорят, он Дед Мороз,

А шалит (балуется), как маленький.

Он испортил (сломал) кран с водой

В нашем умывальнике,

Говорят, он с бородой,

А шалит, как маленький…

Придумала (сочинила) мать дочерям имена:

Вот лето, и осень, зима, и весна.

Приходит (наступает) весна – зеленеют леса,

И птичьи повсюду (везде) слышны голоса.

А лето пришло (наступило) – всё под солнцем цветёт,

И спелые (зрелые) ягоды просятся в рот.

На щедрая (добрая, не жадная) осень приносит (даёт) плоды –

Дают урожаи поля и сады.

Зима засыпет снегами поля,

Зимой отдыхает и дремлет (спит) земля.

У маленькой (крохотной) Мери

Большая (огромная) потеря (утрата):

Пропал (исчез, потерялся) её правый башмак (ботинок).

В одном она скачет (прыгает)

И жалобно (горестно) плачет (рыдает), –

Нельзя без другого (второго) никак!

Но, милая (нежная) Мери,

Не плачь о потере (об утрате),

Ботинок (башмак) для правой ноги

Сошьём тебе новый,

Иль купим готовый,

Да только смотри – береги (храни)!

9. Три цвета есть у светофора,

Они понятны для шофёра:

Красный свет – проезда нет.

Жёлтый – будь готов к пути (к движению).

А зелёный свет – кати (двигайся, трогайся)!

10. Бросишь (кинешь) мяч к потолку –

Он летит обратно (назад).

На полу, на боку

Полежать приятно (хорошо, удобно).

11. Разговор с приятелем (другом, товарищем).

Сказал приятель мне: — Прости (извини),

Но что за ерунда (чушь)

Про всяких птиц и про зверей

Писать в твои года.

Ты всюду видишь чудеса (волшебство),

Но нет чудес, поверь:

Не может птица говорить,

Дружить со зверем зверь (с животным)!

И я ему ответил так:

– ты просто слеп (не видишь) и глух (не слышишь)!

Об этом мне вчера сказал (поведал)

И это подтвердил (согласился) пингвин

В присутствии моржих.

А если ты не веришь мне –

Пойди спроси (задай вопрос) у них.

Но если звери промолчат (не ответят)

Или зевнут в ответ,

То, значит, говорить с тобой

У них охоты (желания) нет.

12. Ночная встреча.

Ёж фонарик не включил (не зажёг)

Из лесной гнилушки.

И на ёлку наскочил (наткнулся)

Ночью на опушке.

– Извини (прости)! — промолвил (сказал) ёж,

Еле сдерживая дрожь.

– Извини и ты, сосед, –

Ёлка скрипнула в ответ.

– Как твои иголки? –

Ёж спросил (задал вопрос) у ёлки.

– Все целы. А как твой нос?

– Целый! – ёжик произнёс (проговорил).

– Что ж ты ходишь (шагаешь, бродишь), ёжик,

Ночью без дорожек?

– Я в нору хотел пройти,

Вдруг иголки на пути (на дороге).

Проходи в свою нору,

Я иголки уберу (спрячу).

Ёж и ёлка при ночной

Встрече на опушке

Не сказали ни одной

Колкости друг дружке.

13. Песня оленевода.

Полярное небо ночи темней (черней).

Струйками пар из оленьих ноздрей.

Свистят (скрипят) по дороге полозья саней,

Позёмка (вьюга, пурга) скользит и струится по ней.

И ветер с весёлою (с радостной) песней моей

Летит (несётся) над просторами снежных полей.

Летит за оленями песня, мой друг (товарищ, приятель),

И стадо само собирается в круг.

Там, где в поле зрела (поспевала) рожь,

Повстречал (увидел) полёвку ёж.

«Это кто?» — подумал ёж,

Еле сдерживая дрожь,

«Мама, мама! — закричал, —

Я злодея (врага) повстречал!

Глаза – пёстрые, зубы – острые,

Хвост длинный, вымазан (запачкан) глиной».

Вышла мама. В тот же миг

Серый ком под кочку – шмыг!

«Эх, глупышка, это ж мышка!»

Лексическое упражнение «Замени слово»

Задание: заменить словами- синонимами выделенные слова в рассказах (нужные слова представлены в скобках).

Лексические синонимы

Лексические синонимы — это слова, тождественные или близкие по значению. Любой носитель языка без труда подберет синонимы к словам друг (товарищ, приятель), бросать (кидать), смелый (храбрый, мужественный), огромный (колоссальный, грандиозный). Следует иметь в виду, что абсолютно тождественных синонимов (дублетов) типа бегемот — гиппопотам, орфография — правописание, лингвистика — языкознание немного, поскольку язык старается избежать простого дублирования смысла на лексическом уровне.

Действительно, достаточно обратиться к любому словарю синонимов, чтобы увидеть, что синонимы, как правило, различаются определенными смысловыми компонентами. Например, степенью интенсивности качества, действия (много — ворох — уйма — тьма — невпроворот; маленький — небольшой — крохотный — крошечный — малюсенький — микроскопический; мало — немного — чуточку — чуток; радоваться — ликовать — торжествовать; бить — избивать — лупить — дубасить; вонь — смрад — душок и т. п.), добавочными признаками значения. Показательны, например, оттенки красного цвета в синонимическом ряду красный — алый — багряный — пунцовый — пурпурный — кровавый — коралловый — рубиновый — вишневый — брусничный — клюквенный — бордовый или различия в характере действия в синонимическом ряду шагать — шествовать — брести — плестись — тащиться — волочиться — топать.

Особое значение имеют стилистические различия между синонимами, определяющие уместность того или иного слова в конкретной ситуации, его «привязанность» к определенной эпохе, к определенному типу текстов (книжных, официальных, деловых, публицистических, обиходных). Например, слово судьбоносный в качестве синонима к прилагательному важный употребляется только в книжной речи. Слова белиберда, бессмыслица, галиматья, околесица, чушь являются экспрессивными синонимами к слову нелепость и могут употребляться лишь в неофициальных ситуациях в разговорной речи. Стилистические различия очень часто сочетаются с различиями в экспрессивности (выразительности), со способностью слова передавать оценку, выражать эмоциональное отношение говорящего.

Сегодня лексическая синонимия активно обновляется, прежде всего, за счет иноязычных заимствований и лексики, пришедшей из жаргонов. Это особенно характерно для газетной речи последних лет с ее принципиальной открытостью, готовностью к обновлению. Использование синонимов дает возможность по-новому взглянуть на старые реалии, а естественное стремление найти новые лексические средства позволяет обновить синонимические ресурсы. Показателен следующий пример, в котором приводится ряд просторечных (по происхождению жаргонных) синонимов к слову работать, новое слово челнок пополнило синонимический ряд со словом торговец, заимствование гастарбайтер вписалось в ряд со словом рабочий.

Актуализация синонимов в современной речи часто связывается с их способностью служить пояснениями, служить средством освоения чего-то непонятного, что особенно важно при введении в текст новых иноязычных слов, профессиональных терминов, жаргонизмов и т. п. Синонимические замены разнообразны и направлены на достижение взаимопонимания между говорящим и слушателем, между автором и читателем. Ср.: Такое случается часто: вы хорошо провели время на пляже, позагорали, покупались, а на следующий день на губе вскочила простуда. И хоть в данной ситуации этот диагноз режет ухо, именно так называют в народе герпес (Известия. 1996.10 сент.).

Таким образом, синонимы позволяют приспосабливать речь к конкретным ситуациям общения, проявлять особенности своей личности в конкретном лексическом выборе, совершать речевые поступки. Они дают возможность обозначить свои речевые предпочтения, обнаружить языковое чутье, показать объем и богатство своего лексикона, а следовательно, продемонстрировать уровень своей образованности.

Дата добавления: 2015-02-09 ; просмотров: 19 ; Нарушение авторских прав

Лексическая синонимия в русском языке

ЛЕКСИЧЕСКАЯ СИНОНИМИЯ В РУССКОМ ЯЗЫКЕ

1. Понятие о лексических синонимах. Синонимический ряд.

2. Типы лексических синонимов

3. Использование лексических синонимов в речи

4. Словари синонимов

1. Апресян синонима //Вопросы языкознания, 1957, № 6.

2. О незамкнутости синонимических рядов //Филологические науки, 1974, № 1.

3. Лексическая синонимия (Сборник статей). – М., 1967.

4. Очерки по синонимике современного русского литературного языка. – М. – Л., 1956.

5. Палевская в русском языке. – М., 1964.

6. Синонимы русского языка и их особенности. – Л., 1972.

7. Шмелев семантического анализа лексики. – М., 1973.

Полисемии и омонимии в языке противостоит явление лексической синонимии. Если для многозначных и омонимичных слов характерно разное содержание при одной и той же форме, то при синонимии разная форма выражает одинаковое (или близкое) содержание.

Лексические синонимы (греч. synonymos «одноименный») – это слова, принадлежащие к одной и той же части речи, близкие или тождественные по значению и по-разному звучащие: родина – отечество – отчизна; трудный – тяжелый – нелегкий – тяжкий – сложный; идти – шагать – плестись.

В синонимические отношения вступают далеко не все слова. Не синонимизируются в литературном языке имена собственные (Иван, Наталья, Кавказ, Минск), названия жителей (москвич, киевлянин, омич), многие наименования конкретных предметов (стол, стул, ложка, шкаф, книга). Как правило, не должны быть синонимичны термины, хотя на практике нередко встречаются термины-синонимы (см. подробнее учебное пособие «Лингвистическая терминология в вузовских курсах». – Гомель, 1984).

Синонимия тесно связана с полисемией: синонимы помогают показать разницу в оттенках значения многозначного слова. В зависимости от семантических оттенков многозначное слово может вступать в синонимические отношения с разными словами. Так, слово недостаток в значении «нехватка чего-либо в нужном количестве» (недостаток людей, деталей) имеет следующие синонимы: отсутствие, нехватка, дефицит; во втором значении – «отсутствие достаточных средств к существованию» – ему свойственны синонимы бедность, нужда; в третьем значении – «отрицательное качество чего-либо или кого-либо» слово недостаток синонимично словам недочет, изъян, порок, несовершенство. Приведем аналогичные примеры: двигаться – перемещаться, передвигаться; двигаться – шевелиться; низкий – невысокий; низкий – неудовлетворительный (о качестве); низкий – подлый, бесчестный (о человеке и его поступках); отметить – пометить, записать; отметить – зарегистрировать; отметить – похвалить, поощрить.

Два и более лексических синонима образуют в языке определенную группу, или парадигму, которая иначе называется синонимическим рядом. Так, синонимический ряд приказание – распоряжение – повеление – директива – предписание – команда объединен общим для всех членов синонимического ряда значением «указание о выполнении чего-либо». Основное слово синонимического ряда, передающее наиболее общее понятие и являющееся нейтральным по употреблению, называется доминантой синонимического ряда (от лат. dominans «господствующий»). В приведенном выше ряду доминантой является слово приказание. Остальные слова синонимического ряда выражают дополнительные оттенки: приказ «официальное распоряжение того, кто облечен властью»; повеление «то же, что приказ, но с оттенком устарелости»; команда «краткий устный приказ»; директива «руководящее указание вышестоящего органа подчиненным органам».

Поскольку доминанта выражает понятие, свойственное всем словам, входящим в данный синонимический ряд, она обычно располагается в начале синонимического ряда. Наряду с термином доминанта в научной литературе используется синонимичный термин «опорное слово».

С точки зрения постоянства состава слов синонимические ряды характеризуются незамкнутостью. В них возможны изменения и дополнения, обусловленные протекающим процессом развития всей лексической системы. Например, путь – дорога – маршрут – трасса – орбита.

Синонимические ряды обычно образуются из разнокорневых слов. Но синонимы могут быть и однокорневыми, т. е. возникшими из одного корня, но оформленные разными приставками и суффиксами: отчизна – отечество, картофель – картошка, редис – редиска, изгнать – выгнать, искупаться – выкупаться, обогнать – перегнать.

Русский язык очень богат синонимами, но процесс появления новых слов не прерывается. Одна из основных причин появления синонимов – стремление наиболее полно осмыслить, изучить явление действительности, дать новое название этому явлению.

Синонимические ряды образуются и в результате проникновения в русский язык и освоения им иноязычной лексики: противопоставление – контраст, равновесие – баланс, судорога – конвульсия. Синонимические ряды пополняет и диалектная лексика: говорить – гутарить, холодно – студено. Источником синонимии являются и словообразовательные процессы: поздний – запоздалый, множиться – размножаться.

В современном русском языке существует несколько типов синонимов, выделяемых в зависимости от характера различий между словами при общей их смысловой близости:

Семантические (идеографические, понятийные), обозначая одно и то же явление действительности, выделяют в нем разные стороны и отличаются поэтому друг от друга оттенками своего значения.

Рассмотрим следующую группу синонимичных существительных: безветрие, тишь, затишье. Все они обозначают «отсутствие ветра», но отличаются друг от друга оттенками своих лексических значений: слово безветрие имеет значение «полное отсутствие ветра, тихая погода»; слово тишь – «спокойствие, отсутствие шума»; слово затишье – «ослабление, временное прекращение ветра, шума».

Разным объемом понятия отличаются прилагательные крутой – обрывистый – отвесный, которые называют один и тот же признак предмета – крутизну берега. Слово крутой означает «резко снижающийся», слово обрывистый – «неровный, с обрывами», слово отвесный – «очень крутой, под прямым углом к плоскости».

Стилистические синонимы, обозначая одно и то же явление действительности, отличаются друг от друга стилистической принадлежностью. Они имеют также различия в смысловой выразительности и эмоциональной окрашенности. Примером стилистических синонимов могут служить слова спать – почивать – дрыхнуть. Глагол спать является нейтральным в стилистическом отношении и не содержит эмоциональной окраски. Глагол почивать является устаревшим, по стилистической принадлежности – книжным; слово дрыхнуть является просторечным с эмоциональной оценкой неодобрения.

К стилистическим или разностилевым синонимам относятся также слова: лицо – лик – морда (нейтральное – книжное – просторечное), умереть – скончаться – помереть (нейтральное – книжное – разговорное), удовлетворительное – тройка, устать – умаяться (нейтральное – разговорное), довод – аргумент, взгляд – взор (нейтральное – книжное).

В рамках стилистических синонимов выделяются также:

а) Синонимы, отличающиеся друг от друга степенью современности. В таком синонимическом ряду одно слово относится к современной лексике, другое – к устаревшей: самолет – аэроплан, министр – нарком, этот – сей, кино – кинематограф;

б) Синонимы, различающиеся сферой употребления. Сюда входят, например, ряды, состоящие из общенародного слова и термина или профессионализма: кухня – камбуз, повар – кок (морск.), желтуха – гепатит (мед.), страница – полоса (полиграф.); литературно-жаргонные ряды: родители – предки, столовая – кормушка, нож – перо, обыск – шмон;

в) Семантико-стилистические синонимы, различающиеся как оттенками лексических значений, так и стилистической окраской. Примером таких синонимов могут служить глаголы идти и плестись, которые обладают близким, но не тождественным значением: идти – «двигаться, переступая ногами», а плестись – «передвигаться медленно, вяло». Следовательно, глагол плестись имеет дополнительный семантический оттенок – «передвигаться с трудом, едва переступая ногами». Кроме того, синонимические глаголы идти и плестись отличаются и стилистической принадлежностью: глагол идти является нейтральным, а глагол плестись употребляется в разговорной речи с эмоциональной оценкой неодобрения. Таким образом, слова идти и плестись являются семантико-стилистическими синонимами. Сравн. Также: запас – резерв: запас – общеупотребительное слово, обозначает «все, что заготовлено впрок»; резерв – книжное, специальное, имеет значение «то, что оставлено для особого, исключителного случая».

Семантико-стилистические отличия характерны также для синонимов сердиться – злиться (разг.), поспешный – скоропалительный (разг.), есть – жрать (прост.);

г) Особую группу составляют абсолютные синонимы, или лексические дублеты. Это слова, не имеющие ни семантических, ни стилистических различий. С этой точки зрения все остальные типы синонимов являются относительными. Слов-дублетов в русском языке немного, поскольку язык избегает дублирования. Например: языкознание – лингвистика, правописание – орфография, конница – кавалерия, забастовка – стачка.

Все приведенные ранее синонимы являются общеязыковыми, т. е. они свойственны лексической системе русского языка, понятны всем или подавляющему большинству его носителей. От общеязыковых следует отличать контекстуальные, или индивидуально-авторские синонимы. К ним относятся слова, которые вступают в синонимические отношения временно, только в данном контексте. Например, между словами осыпанный и оклеенный в лексической системе русского языка отсутствуют синонимические отношения. Однако в рассказе «Челкаш» употребляет слово оклеенный как синоним слова осыпанный: Он заснул с неясной улыбкой на лице, оклеенном мучной пылью. Сравним еще примеры употребления контекстуальных синонимов: Остап уже собирался взять фунта за крахмальный ошейник и указать ему путь-дорогу (ошейник – контекстуальный синоним слова воротничок); Вся равнина покрыта сыпучей и мягкой известкой (известка – снег).

Определение лексических синонимов, содержащееся в школьных учебниках, в целом соответствует вузовскому определению, в нем также подчеркиваются семантические и стилистические различия синонимов: «Синонимы близки по лексическому значению, но отличаются друг от друга оттенками значений (это лексические синонимы, например, разговорчивый – легко вступающий в разговор, болтливый – говорящий слишком много) и употреблением в речи (это стилистические синонимы, например, изъясняться книжно, разглагольствовать разговорно)» ( и др. Русский язык: Культура устной и письменной речи. 5 класс. – Минск, 1995. – С.192.).

Когда говорят о богатстве языка, то имеют в виду прежде всего его развитую лексическую синонимию. Чем длительнее история народа, его языка, тем разнообразнее синонимические возможности слов. Синонимы помогают уточнить, дополнить наши представления о предметах и явлениях действительности.

В повседневной речи синонимы выполняют две новейшие функции для всех, кто владеет русским языком. Во-первых, это функция замещения одних слов другими. Она вызвана стремлением избегать в речи нежелательных повторений одних и тех же слов: 1.Вот пролетели дикие гуси, пронеслась вереница белых, как снег, лебедей. 2.Весь зал аплодировал. Хлопали, подняв руки. Во-вторых, функция уточнения. Она вызвана необходимостью более четко обозначать явления, предметы и их признаки в процессе общения. В предложении Весь день они работали дружно, согласно синоним согласно уточняет значение слова дружно, указывает на особую слаженность, согласованность действий. Сравним аналогичный пример: «Как я жалок, ничтожен, – говорил в раздумье Александр. – Я мелок, нищ духом».

С функцией уточнения связан прием нанизывания синонимов для подчеркивания тождества или смысловой близости слов: Умом, рассудком она во всем соглашалась с Сергеем. «Картотеку мы закроем, закопаем», – сказал Володя. В этом случае в одном синонимическом ряду могут оказаться слова, разные по стилистической принадлежности и эмоциональной окраске: Кричали, что это грешно, даже подло, что старик не в своем уме, что старика обманули, надули, облапошили (Дост.)..

Или: И понял я, что клятвы не нарушу,

А захочу нарушить – не смогу.

Что я вовеки не сбрешу, не струшу

Не сдрейфлю, не совру и не солгу (Б. Слуцкий).

Сравн. также: И скоро около дровяного склада собирается толпа… Очумелов делает полуоборот налево и шагает к сборищу (А. Чехов.) – здесь в синонимической паре толпа – сборище второе слово в значении «большое скопление людей» имеет стилистические пометы «неодобр.» и «разг.», что «снижает» его значение в тексте и служит выражением отрицательной оценки.

Иногда наблюдается использование синонимов в так называемой антонимической ситуации. Например: этот город старинный, но не старый.

Сравним следующее высказывание : У актеров не руки, а руцы, не пальцы, а персты… Они не ходят, а шествуют, не сидят, а восседают, не лежат, а возлежат…

Противопоставление синонимов без достаточных оснований вызывает комический эффект: Я это сделал не в интересах истины, а в интересах правды (Ильф и Петров).

Синонимы часто встречаются в пословицах и поговорках: Ум за разум заходит; переливать из пустого в порожнее; из огня да в полымя и т. п.

В словарях синонимов группируются синонимические ряды. Первый словарь синонимов появился в конце XYIII века. Затем, на протяжении XIX и первой половины XX века выходят словари П. Калайдовича, , и др. авторов. Из современных синонимических словарей известен «Краткий словарь синонимов русского языка» (1956г., 2-е издание – 1961г.). Словарь включает около 3000 слов. Автор приводит лексические значения каждого слова, входящего в синонимический ряд, использует цитаты из произведений писателей.

В 1968 г. был издан «Словарь синонимов русского языка» . В этот словарь включено около 9000 синонимических рядов. Однако смысловые различия между синонимами здесь сведены к минимуму или вовсе отсутствуют. Дается стилистическая характеристика синонимов с помощью помет книжн., разг., прост. и других. В синонимические ряды широко вводятся фразеологические обороты. Примеры употребления слов отсутствуют.

Первым достаточно полным словарем синонимов следует считать изданный в 1970-1971 гг. двухтомный «Словарь синонимов русского языка» под редакцией . В нем четко объясняется значение каждого из слов – членов синонимического ряда, показаны их семантические и стилистические оттенки, приведены примеры-иллюстрации.

В 1976 году был издан однотомный «Словарь синонимов». Он также, как и двухтомный, подготовлен словарным сектором Института русского языка АН СССР под редакцией . Несмотря на малый объем, словарь содержит большее число синонимических рядов. Внесены уточнения в состав этих рядов и толкование синонимов. В словаре принят общий алфавитный порядок, и это облегчает поиск нужного слова-синонима. Последовательно отражено ударение, раскрыты оттенки значения слова, указаны границы лексической сочетаемости синонимов русского языка.