Проведение групповых занятий в нейрореабилитации у больных с афазией

Конспекты групповых занятий по восстановлению речи для больных с афазией средней степени выраженности

В статье представлены конспекты групповых занятий по восстановлению речи для больных с афазией средней степени выраженности.

В случае, когда пациенты проходят курс восстановительного обучения и лечения в условиях стационара, данные конспекты могут использоваться при проведении групповых занятий.

Если пациенты проходят лечение и восстановительное обучение в поликлинике или на дому, они послужат основой для составления индивидуальной программы по восстановлению речи.

Группа формируется из больных со следующими формами афазии:

  • афферентная моторная афазия средней степени выраженности;
  • эфферентная моторная афазия средней степени выраженности;
  • сенсорная афазия средней степени выраженности;
  • динамическая афазия средней степени выраженности;
  • акустико-мнестическая афазия средней степени выраженности.

Анализируя описание этих форм афазии средней степени выраженности, можно отметить общую тенденцию. У таких больных спонтанная речь бедная, состоит из простых по структуре, примитивных фраз, активный словарь представлен частотной лексикой; речевая активность недостаточная. Ответы таких больных в диалоге носят стереотипный характер, наиболее доступен ситуативный диалог. У всех больных в той или иной степени нарушен звуко-буквенный анализ состава слова.

Структура занятий, представленных в статье, предполагает обязательную работу по восстановлению высших психических функций (внимания, памяти, мышления, мотивации к общению (диалог)), улучшению понимания речи, расширению активного словаря, восстановлению лексического и грамматического строя речи, связной речи.

При работе с данной группой пациентов, учитывая степень нарушения речи и форму, особое внимание требует глагольный словарь. Для этого на каждом занятии уделяется особое внимание упражнениям, направленным на активизацию наиболее употребительных глаголов.

Формирование грамматического строя речи предполагает усвоение моделей словообразования, словоизменения и синтаксических конструкций. Поэтому в процессе занятия необходимо включать разнообразные упражнения, закрепляющие понимание и употребление доступных грамматических форм (упражнения на согласования различных частей речи, образование наиболее продуктивных словообразовательных моделей, построение фраз, от простых до распространенных).

При восстановлении связной речи необходимо уделить особое внимание пониманию обращенной речи, способности вступать в диалог со специалистом, с другими пациентами, людьми (с близкими людьми и не знакомыми), отвечать и задавать вопросы. Наиболее доступна и важна в процессе восстановления речи при афазии диалогическая речь, поскольку в естественных условиях восстановление утраченной речи идет именно на основе диалога-части совместной деятельности пациента с семьей и при помощи специалиста.

Таким образом, на каждом групповом занятии реализуется комплексный подход, предполагающий, что на одном и том же речевом материале необходимо решать различные речевые задачи.

Важный момент – сохранение единой тематической линии на протяжении всего группового занятия с постепенным усложнением речевого материала.

Групповые занятия одна из основных форм организованной восстановительной деятельности, в процессе которых происходит воспоминание сведений о предметах и объектах окружающего мира, уточнение, закрепление, обобщение и систематизация речи. Взаимодействие пациентов в группе позволяет им определить свой вклад в общее дело, согласовывать свои действия с другими, переживать групповой успех как свой собственный. Это помогает пациентам с афазией испытывать ощущения своей принадлежности к группе, чувство общности, что способствует успешной социализации.

Структура группового занятия

I. Повышение концентрации произвольного внимания, его распределения и переключения. Восстановление контроля за речью.

II. Расширение словаря:

1. Подбор слов, заданной категории.
2. Описание предмета (определения)
3. Подбор слов-действий
4. Подбор наречий.
5. Подбор антонимов, синонимов.

III. Развитие фразовой речи.

1. Продолжить фразу
2. Составление предложений с парами слов.
3. Составить предложение со словосочетанием.
4. Развернутые ответы в диалоге на заданную тему.

Примерные конспекты занятий:

Занятие № 1. Тема «Город»

1. Восстановление концентрации внимания больных.
1. Расширение активного словаря: подбор слов заданных категорий, слов, обозначающих предметы, действия и признаки.
2. Работа над семантикой слов: подбор антонимов, синонимов, толкование слов.
3. Восстановление и коррекция фразовой речи: развернутые ответы на вопросы в диалоге на заданную тему.
Оборудование: демонстрационный материал на тему «Город» — фотографии городов, набор карточек с изображением частей города — улица, двор, парк, мост, площадь, вокзал, жилой многоэтажный дом, перекресток, театр.

Ход занятия

Этап занятия

Речь логопеда

Примерные ответы пациентов

Представьтесь, и скажите, сколько сейчас времени.

Представьтесь, и скажите, какой сегодня день недели.

Представьтесь и скажите, какая сегодня погода.

Скажите, сколько человек в комнате?

Закройте глаза и ответьте на вопрос:

окно в комнате открыто или закрыто?

Есть ли в комнате зеркало?

Меня зовут Наталья Петровна. Сейчас два часа.

Меня зовут Надежда Николаевна. Сегодня среда.

Меня зовут Леонид Николаевич. Сегодня теплая погода.

В комнате семь человек

Скажите, в каком городе Вы родились?

Задайте этот вопрос кому-нибудь из нас

(по кругу каждый пациент задает вопрос и отвечает на него).

На какой улице Вы живете?

Задайте этот вопрос кому-нибудь из нас

Л.Н., в каком городе Вы родились?

Я живу на Ленинском проспекте.

Наша Родина огромна, в ней очень много городов. Самый главный город в стране называется столицей. У нас это город Москва. В Москве много красивейших мест. Это улицы, парки, пруды, мосты. Многие улицы получили свои названия в честь известных людей — Мусы Джалиля, Кузнецова, Кутузовский проспект, Ломоносовский проспект и т. д., событий — Площадь Революции, Олимпийский проспект, Охотный ряд, Баррикадная, Героев Панфиловцев.

Ответьте на вопросы:

какой город является столицей нашей Родины?

Чего много в Москве?

Как получили свои названия улицы, площади и проспекты?

Приведите примеры таких названий.

  • Пациентам предлагаются для рассмотрения фотографии с видами Москвы и дается задание подобрать прилагательные:
  • Пациентам раздаются карточки с изображением частей города. Каждый пациент по очереди описывает изображение, а остальные угадывают, что изображено на картинке.

Например: «Это тихое место около жилых домов, там играют дети, сидят старики на лавочках».

(каждый пациент по очереди описывает свою картинку).

  • Подберите к слову пару:

В Москве много красивых улиц, парков, прудов.

Они названы в честь знаменитых людей, известных событий.

Большой, праздничный, пыльный, ночной, известный, красивый.

Широкая, пешеходная, чистая, зеленая.

Тихий, шумный, пустой, старый.

Большая, знаменитая, старинная

Известный, городской, исторический, большой

Рынок, парк, музей, пруд

Музей, памятник, дом

– на какой улице вы живете?

У вас спальный район?

Занятие № 2. Тема «Аптека»

1. Восстановление концентрации внимания больных;восстановление контроля за речью.
4. Расширение активного словаря: подбор слов заданных категорий, слов, обозначающих предметы, действия и признаки.
5. Работа над семантикой слов: подбор антонимов, синонимов, толкование слов.
6. Восстановление и коррекция фразовой речи: развернутые ответы на вопросы в диалоге на заданную тему.
Оборудование: демонстрационный материал на тему «Аптека» — фотографии торговых центров, набор карточек с изображением различных товаров.

Ход занятия

Этап занятия

Речь логопеда

Примерные ответы пациентов

Скажите, сегодня хорошая погода?

Что такое аптека?

Кто работает в аптеке?

Кто выписывает (назначает) лекарства?

Чем мы часто занимаемся?

Что необходимо посмотреть, прежде чем пить лекарства?

Где надо хранить лекарства?

Подберем определения. Лекарство, какое может быть?

Таблетки по форме?

По консистенции лекарство может быть?

Инструкцию и срок годности

В холодильнике или на полке, а в аптечке.

Горькое, сладкое, безвкусное

Круглые, овальные, капсульные, плоские, маленькие, большие.

Жидкое, капельное, вязкое, порошкообразное.

Дорогое, дешевое, бесплатное.

Молодцы! Вы пришли в аптеку и купили…?

(необходимо сказать словосочетанием:

Подберем глаголы. Как можно принимать лекарство(таблетки)?

Их можно…? Что сделать?

Врач назначил принимать лекарство по схеме…

Проведение групповых занятий в нейрореабилитации у больных с афазией

  • Издательство «Медиа Сфера»
  • Журналы
  • Подписка
  • Об издательстве
  • Рекламодателям
  • Доставка / Оплата
  • Контакты

Московский областной научно-исследовательский клинический институт им. М.Ф. Владимирского

Московский областной научно-исследовательский клинический институт им. М.Ф. Владимирского

ГБУЗ МО «Московский областной научно-исследовательский клинический институт им. М.Ф. Владимирского», Москва, Россия

ГБУЗ МО «Московский областной научно-исследовательский клинический институт им. М.Ф. Владимирского», Москва, Россия

ГБУЗ МО «Московский областной научно-исследовательский клинический институт им. М.Ф. Владимирского», Москва, Россия

Восстановление речевых функций у больных с афазией в раннем реабилитационном периоде ишемического инсульта

Журнал: Журнал неврологии и психиатрии им. С.С. Корсакова. 2017;117(2): 38-41

Котов С. В., Белова Ю. А., Щербакова М. М., Червинская А. Д., Исакова Е. В., Волченкова Т. В. Восстановление речевых функций у больных с афазией в раннем реабилитационном периоде ишемического инсульта. Журнал неврологии и психиатрии им. С.С. Корсакова. 2017;117(2):38-41. https://doi.org/10.17116/jnevro20171172138-41

Московский областной научно-исследовательский клинический институт им. М.Ф. Владимирского

Цель исследования. Изучение эффективности комплексной терапии, включающей ежедневные логопедические занятия и два курса введения целлекса, у больных с афазией в раннем восстановительном периоде ишемического инсульта (ИИ). Материал и методы. Наблюдали 40 пациентов в раннем восстановительном периоде ИИ в бассейне левой средней мозговой артерии с наличием среднетяжелой или тяжелой афазии. Комплексную терапию, включающую ежедневные занятия с логопедом-афазиологом, получали 20 пациентов в течение 10 сут по усовершенствованной методике, затем самостоятельные занятия с использованием методических материалов и два 10-дневных курса инъекций целлекса, с другими 20 пациентами проводили только логопедические занятия. Для оценки эффективности терапии использовали автоматизированную «Программу обследования больных с афазией», шкалу Гудгласса—Каплана, модифицированную шкалу Рэнкина. Результаты и заключение. У пациентов обеих групп было достигнуто достоверное улучшение речевой функции, коммуникативных способностей и функционального восстановления (p

В Российской Федерации инсульт является второй после ишемической болезни сердца и инфаркта миокарда причиной смертности населения и остается ведущей причиной инвалидизации. По мере развития системы помощи больным в остром периоде инсульта в обществе растет число пациентов с постинсультными нарушениями функций [1]. Не менее 1/3 всех пациентов, выживших после инсульта, имеют проблемы, обусловленные афазией. Наличие афазии отрицательно влияет на функциональное восстановление, качество жизни, накладывает ограничения в повседневном общении и ограничивает возможность возвращения к труду, поэтому определение типа и тяжести афазии и проведение восстановительного лечения являются важными социально значимыми мероприятиями [2, 3].

Среди предикторов восстановления речи рассматриваются возраст, пол, локализация очага повреждения мозга, право- или леворукость, тип и исходная тяжесть инсульта и афазии, причем наихудший прогноз отмечен при тотальной афазии [4]. Несмотря на то что основным методом восстановления речи при афазиях являются индивидуальные занятия по персонифицированным программам в зависимости от типа нарушения речевого мышления, развитие нейронаук в последние годы позволило расширить возможности помощи таким пациентам. Разрабатываются методы терапии, основанные на механизмах управления памятью и обучением, активизации нейрогенеза и аксональной регенерации, использовании ростовых факторов и нейротрансмиттеров и др. [5, 6]. Поэтому актуальным является изучение эффективности применения препаратов, обладающих свойствами ростовых факторов в комплексной терапии больных с афазией после инсульта. Таким лекарственным средством является отечественный препарат целлекс, содержащий тканеспецифические сигнальные белки и полипептиды — факторы роста и дифференцировки нервных клеток.

Цель работы — изучение эффективности комплексной терапии, включающей ежедневные логопедические занятия и 2 курса введения целлекса у больных с афазией в раннем восстановительном периоде ишемического инсульта (ИИ).

Материал и методы

Наблюдательная программа по оценке эффективности комплексной терапии афазии имела проспективный характер и проводилась в неврологическом отделении Московского областного научно-исследовательского клинического института им. М.Ф. Владимирского (МОНИКИ) в 01.10.16. Ее проведение было одобрено независимым комитетом по этике при МОНИКИ им. М.Ф. Владимирского.

В исследование были включены 40 пациентов в раннем восстановительном периоде ИИ (не ранее 28 сут и не позднее 3 мес от начала заболевания) в бассейне левой средней мозговой артерии, причем обязательным условием включения являлось наличие афазии средней или тяжелой степени выраженности. Для распределения пациентов в основную и контрольную группы использовали простую рандомизацию посредством таблицы случайных чисел, причем после набора 20 пациентов в любую из групп, последующие включались в оставшуюся.

Таблица 1. Демографические и клинические данные пациентов, включенных в исследование

Основную группу составили 20 пациентов, 11 мужчин и 9 женщин, в возрасте 57—72 лет (средний возраст — 65,4±5,6 года). В контрольную группу вошли также 20 пациентов, 8 мужчин и 12 женщин, в возрасте 61—69 лет (средний возраст — 67,3±6,1 года).

Оценку неврологического статуса проводили по шкале инсульта NIHSS [7]. Уровень функциональной независимости пациентов оценивали по модифицированной шкале Рэнкина (МшР) [8]. Для оценки влияния афазии на возможность общения использовали шкалу Гудгласса—Каплана. Эта простая в использовании 6-балльная шкала (0 — речь отсутствует, 5 — нет затруднений в общении) позволяет оценить коммуникационные нарушения у пациента [9].

Для определения формы и тяжести афазии использовали автоматизированную «Программу обследования больных с афазией» [10, 11]. В данной программе учтены апробированные методики оценки речи, использующиеся в логопедической и неврологической практике, при этом за основу взят «Протокол исследования речи и других высших психических функций», применяющийся в Центре патологии речи и нейрореабилитации, Москва [12], но параметры обследования были изменены, задания скомпонованы в соответствии со структурой дефекта при каждой форме афазии. Использование компьютерного тестирования повышало точность и объективность обследования, снижая субъективные влияния.

Пациенты основной и контрольной групп получали логопедическую помощь (ежедневные занятия с логопедом-афазиологом в течение 10 сут, затем самостоятельные занятия с обученными и проинструктированными родственниками или ухаживающими лицами с использованием методических материалов) [13], стандартную терапию, включающую препараты для вторичной профилактики инсульта (антиагрегантные, гипотензивные, гиполипидемические и др.), при этом пациенты основной группы дополнительно получали целлекс (раствор полипептидов из головного мозга эмбрионов свиней) по 1,0 мл подкожно 1 раз в сутки на протяжении 10 дней, повторный 10-дневный курс целлекса проводили спустя 10 сут после окончания первого курса.

Статистическую обработку результатов проводили на персональном компьютере с применением пакета прикладных программ Statsoft Statistica v.6.0. Данные представлены в виде средних значений и среднего квадратичного отклонения (M±σ). При сравнении непараметрических показателей независимых выборок использовали U-критерий Манна—Уитни, зависимых выборок — t-критерий Уилкоксона. Статистически значимыми считали различия при р Таблица 2. Динамика выраженности афатических расстройств по данным «Программы обследования больных с афазией» (M±σ) Примечание. Здесь и в табл. 3 и 4: * — t-критерий Уилкоксона, p

В табл. 3 приведены результаты оценки состояния коммуникационных способностей пациентов по данным шкалы Гудгласса—Каплана до и после проведенного лечения. Хотя исходно у пациентов основной группы оценка была чуть ниже, однако достоверного отличия по способности к общению выявлено не было. В обеих группах после проведенного лечения отмечено достоверное улучшение (p Таблица 3. Динамика восстановления речевой коммуникационной активности у пациентов основной и контрольной групп по шкале Гудгласса—Каплана (M±σ)

Для определения степени инвалидизации и функциональной независимости пациентов использовали оценку по МшР, позволяющую не только объективизировать динамику функциональных нарушений, но и оценить эффективность реабилитационных мероприятий (табл. 4). Исходно показатели были почти равны, в результате проведенного лечения у пациентов обеих групп заключительная оценка по МшР была достоверно выше исходной (p Таблица 4. Динамика уровня функциональной независимости по МшР

Обсуждение

В результате проведенной наблюдательной программы по реабилитации афатических нарушений у всех 40 больных в раннем восстановительном периоде ИИ обнаружено, что проведение логопедических занятий позволило достичь улучшения речевой функции, коммуникационных способностей и понизить уровень функциональных нарушений у всех пациентов. Отметим, что у пациентов с тотальной афазией было достигнуто небольшое улучшение, проявлявшееся переходом в парциальную (афферентная моторная или акустико-гностическая) форму афазии, что было благоприятным прогностическим признаком для восстановления речевой функции, поскольку позволяло расширить объем занятий. Наилучшие результаты были отмечены у 16 пациентов с семантической афазией, возникающей при поражении стыка височных, теменных и затылочных областей мозга, так называемой зоны TPO (temporalis + parietalis + occipitalis, области 37 и частично 33 полей левого полушария), которая относится к третичным областям коры головного мозга или к заднему ассоциативному комплексу.

При сравнении эффективности проведения только логопедических занятий или занятий в сочетании с повторными курсами введения целлекса, было обнаружено, что проведение комплексной терапии позволило достичь достоверно лучших результатов в отношении восстановления речи, коммуникационных способностей и функциональных возможностей пациента (p

Принципы реабилитации больных с афазией

Анализ восстановления речи с учетом компьютерно-томографических данных о размерах, локализации и характере инсульта позволил сделать вывод, что в большинстве случаев восстановление речевых функций зависит от размеров очага поражения.

Факторы, влияющие на восстановление речи

Грубый речевой дефект с относительно плохим восстановлением речи наблюдается при большом инфаркте, распространяющемся на корково-подкорковые образования двух-трех долей доминантного полушария. При поверхностно расположенном очаге таких же размеров, но без распространения на глубинные образования мозга, восстановление речи идет лучше.

Читайте также:  Игра для развития фонематических процессов

При небольших же по размеру поверхностных очагах, даже расположенных в речевых зонах Брока и Вернике, происходит, как правило, значительное восстановление речевой функции.

Важными прогностическими факторами восстановления являются исходная тяжесть и форма речевого дефекта. Хуже восстанавливается речь при наличии в остром периоде инсульта тотальной и грубой сенсомоторной афазии, а когда в остром периоде инсульта наблюдается моторная афазия, можно прогнозировать хорошее восстановление речевой функции.

При кровоизлияниях речь восстанавливается значительно лучше, чем при инфаркте мозга. Это объясняется тем, что кровоизлияния как правило, располагаются в глубоких структурах мозга, а корковые речевые зоны остаются интактными.

Отрицательно влияют на процесс восстановления речи наличие у больных сопутствующего снижения интеллекта и памяти, а также депрессии. Пожилой возраст, если он не сопровождается снижением интеллекта, не оказывает отрицательного влияния на восстановление речи. Раннее начало речевой реабилитации, включающее занятия с логопедом-афазиологом на фоне приема ноотропов, относится к числу факторов, положительно влияющих на восстановление речевых функций.

Основные принципы реабилитации больных с афазией

К числу основных принципов реабилитации больных с афазией относятся:

  1. раннее начало;
  2. длительность и поэтапность;
  3. комплексность (включение в реабилитационный комплекс наряду с логопедическими занятиями медикаментозной терапии, трудотерапии, а при сопутствующих парезах — ки-незотерапии);
  4. индивидуализация реабилитационных программ в зависимости от формы и степени речевых расстройств, возраста, сопутствующих неврологических нарушений и соматических заболеваний.

Наряду с индивидуальными занятиями, с появлением хотя бы в ограниченном объеме собственной речи, показаны и групповые занятия, во время которых преодолевается определенная камерность индивидуального обучения, необходимого на первых этапах реабилитации. Групповые занятия развивают коммуникативную сторону речи, повышают эмоциональную мотивацию (из-за стремления каждой личности к соревнованию) и мобилизуют волевые качества. Групповые занятия — это переход к нормальной социальной среде.

Целесообразно комплектовать группы по 3-5 человек с приблизительно одной степенью тяжести и одной формой речевых нарушений. Во время занятий используют самые различные формы работы: беседы на различные темы, театрализованные представления, речевые игры, показ и обсуждение диафильмов, видеофильмов и т. д.

Большое место в реабилитационном процессе занимает работа с семьей, особенно на амбулаторном этапе реабилитации. Работа с семьей включает:

  • обучение членов семьи методике проведения дополнительных речевых занятий с больным;
  • консультации по созданию в семье благоприятного психологического климата, сочетающего доброжелательность с требовательностью: больному одинаково вредит и назойливая гиперопека близких и их невнимательность.

Врач-реабилитолог и логопед-афазиолог должны объяснить членам семьи цели, задачи и перспективы реабилитации, должны оказывать психологическую помощь в разрешении внутрисемейных конфликтов. Больной, лишенный семейной поддержки, имеет более плохой прогноз восстановления речевых функций по сравнению с больным, окруженным заботой и вниманием близких.

Методы восстановительного обучения зависят от этапа восстановления. На раннем этапе используют механизм растормаживания функционально недеятельных, но морфологически сохранных нейронов (снятие диашиза). Для этого применяются специальные стимулирующие методики восстановительного обучения. На более поздних этапах включаются механизмы компенсаторной перестройки нарушенных функций и соответственно меняются методики восстановительного обучения.

Главным в восстановительном обучении является то, что оно должно быть направлено на восстановление всех сторон речи: понимания, правильной артикуляции, свободного высказывания, чтения, письма. В процессе восстановления речи важно включение механизма «обратной связи» путем записывания собственной речи на магнитофонную пленку с последующим прослушиванием ее. Подробно конкретные методики восстановительного обучения больных с афазией изложены в соответствующих пособиях.

Восстановительное лечение проводится на фоне медикаментозной терапии. В медикаментозной терапии больных с афазией главное место занимают ноотропы, оказывающие активирующее влияние на интегративные функции головного мозга. При применении ноотро-пов улучшаются память, внимание, повышается способность к обучаемости. Наиболее эффективны ноотропил (пирацетам) и энцефабол (пиридитол). Ноотропил принимается в дозе 2,4—3,2 г в день (по 2—3 капсулы 3 раза в день) в течение нескольких (2—6) месяцев. Вводят ноотропил и внутримышечно (20 % раствор по 5,0 ежедневно, курс 20-30 инъекций). Энцефабол принимается по 0,3—0,6 г в день (по 1—2 табл. 3 раза в день) в течение 2—4 месяцев. В качестве нейротрофического средства используется и церебролизин (по 5,0 внутримышечно, или 5,0—10,0 внутривенно капельно на физрастворе, курс 20—30 инъекций или вливаний).

Медицинская реабилитация / Под ред. В. М. Боголюбова. Кн. I. 2010

Проведение групповых занятий в нейрореабилитации у больных с афазией

Согласно данным А.Н. Беловой весь процесс восстановления после инсульта подразделяется на ряд периодов: острый период, продолжительностью от нескольких часов до нескольких суток; ранний восстановительный период, наступающий с возвращением сознания и длящийся до 2-3 недель; собственно восстановительный период, обычно не превышающий по длительности 2 – 3 месяцев и период позднего восстановления, наступающий через 2-3 месяца после инсульта и продолжающийся неопределенное время (Белова А.Н. Нейрореабилитация. М.: Антидор. 2002. С. 86).

Не смотря на разнообразную симптоматику инсульта на протяжении всех периодов восстановления, за исключением острого периода, на котором требуется соблюдение строгого постельного режима процесс реабилитации в большей степени направлен на двигательную сферу по средством занятий адаптивной физической культурой что, по мнению Л.Р. Канафиной, определяется тем, что: двигательные расстройства наблюдаются более чем у 85% больных инсультом; двигательные расстройства в большей степени мешают самообслуживанию; двигательная функция является наиболее подвижной, быстро нарушается при снижении мозгового кровотока и также быстро может восстанавливаться; неравномерное восстановление отдельных мышц приводит к развитию патологических двигательных паттернов, что определяет необходимость контроля за процессом восстановления движений;

воздействие на двигательную сферу будет способствовать нормализации и других функций (Нейрохирургия и неврология Казахстана. 2010. № 3. С. 17).

Восстановление движений после инсульта, пишет А.С. Кадыков включает несколько процессов: истинное восстановление, когда нарушенная функция возвращается к исходному состоянию; компенсация, основным механизмом которой является функциональная перестройка, вовлечение в функциональную систему новых структур; реадаптация – приспособление к выраженному двигательному дефекту, что позволяет использовать различные приспособления в виде тростей, протезов, кресел-каталок и др. (Кадыков А.С. Реабилитация неврологических больных. М.: МЕДпресс-информ. 2008. С. 98).

В прошлом акцент в двигательном восстановлении делался на компенсацию нарушений, в настоящее время современный подход направлен как на улучшение функционального исхода заболевания, так и на стимуляцию функциональной реорганизации мозга, что существенно обогатило средства восстановления двигательных функций постинсультных больных (Селиверстов А.Ю. Современные подходы к эффективной реабилитации пациентов, перенесших инсульт // Нервные болезни. 2014. № 3. С. 114).

На протяжении всего восстановительного периода задачи двигательного восстановления меняются.

В раннем восстановительном периоде, по данным Т.Е. Христовой основными задачами занятий адаптивной физической культурой являются: восстановление функции морфологически сохранных структур мозга, находящихся в состоянии торможения; блокирование механизмов развития патологических синергии, гипертонуса; предупреждение развития атонических и атрофических процессов в мышцах; восстановление активности психоэмоциональной сферы (Христовая Т.Е. Физическая реабилитация инвалидов, которые перенесли инсульт (поздний период) // Педагогика, психология и медико-биологические проблемы физического воспитания и спорта. 2012. № 10. С. 12 ).

Одним из первостепенных средств занятий адаптивной физической культурой, применяемых уже в блоке интенсивной терапии и показанным всем постинсультным больным является лечение положением (постуральные упражнения), т.е. придание парализованным конечностям и телу правильного положения (Соломченко М. А. Применение средств лечебной физической культуры для реабилитации больных с инсультом // Ученые записки Орловского государственного университета. 2012. № 1. С. 21).

Выполнение лечения положением способствует: снижению мышечной спастичности, выравниванию асимметрии мышечного тонуса, восстановлению схемы тела, нормализации глубокой чувствительности, снижению патологической активности с тонических шейных и лабиринтных рефлексов, предупреждению развития контрактур, болевого синдрома, патологических установок в конечностях и туловище. В связи с тем, что положения меняется каждые 2-3 ч, то оно способствует также функции профилактики пролежней, тромбофлебита и пневмонии.

Совместно с постуральными упражнениями часто выполняют растяжение мышц (стретчинг), противодействующее возникновению спастичности (Нейрохирургия и неврология Казахстана. 2010. № 3. С. 17).

Еще одним патогенетически обоснованным средством АФК, применяемым в ранний восстановительный периода является ранняя вертикализация, предусматривающая возвышенное положение туловища и грудной клетки, а в последующем поднятие головного конца кровати, присаживание больного и опускание нижних конечностей, вставание с помощью персонала, при условии адекватного соматического статуса, с целью сохранения эффективной гемодинамики, профилактики пневмоний, венозных тромбозов, стимуляции вегетативной нервной системы и активации сенсорных систем (Сибирский медицинский журнал. 2004.№ 2. С. 14). Во время выполнения упражнений по вертикализации часто у больных с инсультами возникают головокружения, с целью купирования которых М. В. Романова рекомендует в занятия включать вестибулярную гимнастику, направленную на тренировку и снижение возбудимости вестибулярного аппарата (Романова М. В. Реабилитация пациентов с головокружением при церебральном инсульте //Альманах клинической медицины. 2012. № 26. С. 21).

А.Ю. Селиверстов, в свою очередь, на начальных этапах восстановления рекомендует применение идеомоторных (мыслительных) тренировок (Нервные болезни. 2014. № 3. С. 114). Подтверждением эффективности данной методики служат результаты исследований автора, показавших, что мыслительные тренировки улучшают восстановление функций после перенесенного инсульта, так как воображаемые и реальные двигательные акты приводят к активации схожих нейрональных сетей.

Однако Д.О. Виберс считает, что активное участие больного в реабилитационном процессе предпочтительнее, нежели пассивное, так как пассивные упражнения чреваты потерей внимания, в то время как повышение внимания характеризуется усилением нейрональной активности (Виберс Д.О. Руководство по цереброваскулярным заболеваниям. М.: БИНОМ. 1999. С. 72). В связи с этим автор предлагает среди средств ранней реабилитации использовать онтогенетически обусловленную кинезотерапию, способствующую восстановлению моторного праксиса. По мнению М. Ф. Ибрагимова методы кинезотерапии необходимо использовать на всех этапах реабилитации (Практическая медицина. 2012. № 57. С. 47). Все методы кинезотерапии автор условно подразделяют на стандартные и нейрофизиологические. К стандартным методам относятся различные комбинации упражнений, направленные на увеличение объема движений и упражнения с сопротивлением, мобилизационная активность, компенсаторные техники, функционально ориентированные (то есть тренирующие движения повседневной активности). К нейрофизиологическим техникам относят методы, где программа упражнений основана на нейромышечных «переобучающих» программах, в частности методике проприоцептивного нервно-мышечного облегчения; методике предполагающей использование синергий в качестве средства выработки произвольных контролируемых движений; методике, основаной на применении кожной сенсорной стимуляции в форме поверхностного постукивания, вибрации, нанесении тепловых или холодовых раздражений с целью облегчения или торможения тех или иных движений.

В раннем восстановительном периоде по средствам кинезотерапии больных обучают целенаправленным привычным движениям, переводя их из автоматизированных в заново обучаемые с использованием физиологических синергий. Также с ее помощью развивают способность к самообслуживанию: приему пищи, одеванию, умыванию, применению вспомогательных средств. Достаточно перспективно использование метода выполнения активных движений «с сопротивлением». Выявлено, что ежедневное 6-часовое проведение подобной процедуры расширяет границу моторной зоны коры (Сибирский медицинский журнал. 2004. № 2. С. 14).

Эффективна является зеркальная терапия, основанная на обучении при воображении и имитации движения (Кадыков А.С. Реабилитация неврологических больных. М.: МЕДпресс-информ. 2008. С. 37).

Среди методов двигательной реабилитации Л.Г.Столярова предлагает использовать технику принудительной терапии, заключающейся в интенсивном обучении паретичной конечности функционально ориентированным упражнениям, при этом непаретичную верхнюю конечность связывают, для того чтобы работала слабая верхняя конечность (Столярова Л.Г. Реабилитация больных с постинсультными двигательными расстройствами. М.: Медицина. 1978. С. 21). Автор свидетельствует, что подобные принудительные занятия улучшают функции даже у людей с хроническими, стойкими двигательными дефицитами.

В более поздние периоды применяют более сложные методы кинезотерапии, расширяющие двигательную активность пациентов.

Примерно у каждого третьего пациента с инсультом, локализующимся в левой гемисфере, развивается афазия, нарушается глотание, речь, сочетающиеся с парезом мышц языка и мышц, окружающих ротовое отверстие. В связи с этим необходимо использовать пассивные и активные упражнения, восстанавливающие эти навыки. Среди пассивных упражнений М. Ф. Ибрагимов отмечает массаж передней поверхности шеи и гортани, движения нижней челюсти, обучение самому акту глотания, в сочетание с напряжением жевательных мышц и сжатием челюстей, логопедические упражнения на артикуляцию и фонацию, помогающие пациенту приспособиться к имеющемуся двигательному дефициту лицевой мускулатуры и языка (Практическая медицина. 2012. № 57. С. 49).

На всех этапах реабилитации после инсульта И.Е. Савельева рекомендует применять дыхательную гимнастику, в частности диафрагмальное дыхание и по методу согласованной дыхательной гимнастики. Автор отмечает, что дыхательная гимнастика, выполненная данным методом, положительно влияет на показатели реологии крови, что является профилактикой возникновения повторных инсультов (Савельева И.Е. Согласованная дыхательная гимнастика и рефлексотерапия в реабилитации больных с инсультами // Вестник Оренбургского государственного университета. 2006. №5. С. 43).

В собственно восстановительный период происходит некоторая трансформация задач занятий адаптивным физическим воспитанием. Среди основных задач А.Н. Белова видит следующие: расширение двигательной активности больного за счет восстановления силы парализованных мышц и компенсации двигательных расстройств; освоение вертикального положения и ходьбы, навыков самообслуживания (Белова А.Н. Нейрореабилитация. М.: Антидор. 2002. С. 21). Также важными остаются задачи стабилизации систем гемодинамики, обмена, течение нейропсихических функций.

Основным средством занятий АФК в данном периоде является освоение самостоятельной ходьбы в таком режиме, в каком этого требуют условия его повседневной жизни. Однако, при освоении ходьбы у большинства пациентов возникают проблемы с нарушением устойчивости, вследствие асимметрии вертикальной позы, вызванной смещением центра тяжести в сторону здоровой ноги, поэтому одна из основных задач реабилитации в раннем восстановительном периоде после инсульта – тренировка устойчивости в вертикальной позе. Поэтому с целью уменьшения асимметрии позы и улучшения устойчивости в вертикальном положении используют различные виды баланс-занятий: степ-тренировку, специальные лечебно-гимнастические упражнения и метод функционального биоуправления с обратной связью с применением компьютерно-стабилографического комплекса. В. Г. Ионовой получены доказательства того, что тренировка равновесия после инсульта в независимости от выбранного метода способствует улучшению устойчивости пациента в вертикальной позе, уменьшает асимметрию шага при ходьбе, повышает скорость и правильность походки (Ионова В. Г. Реабилитация больных с пирамидными двигательными нарушениями // Вестник Ивановской медицинской академии. 2006. № 1. С. 7).

Также с целью освоения ходьбы в настоящее время в современных реабилитационных центрах широко используются роботизированные методы (Практическая медицина. 2012. № 57. С. 47). В этих устройствах ступни пациента ставятся на специальные подножки, которые движутся по траектории, повторяющей фазы опоры и переноса ноги при тренировке ходьбы. Многие роботизированные устройства для двигательной реабилитации не только помогают начать движение и направляют его, но также осуществляют точную обратную связь, некоторые даже могут создавать сопротивление движению.

В ряде случаев для восстановления движений в ногах применяется тренировка на беговой дорожке с частичной поддержкой массы тела. Подобные занятия отличаются от традиционных тем, что здесь двигательная активность начинается пассивно, она не требует от пациента «произвольного» начала движения. В целях облегчения овладения самостоятельной ходьбой А.Ю. Селиверстов рекомендует применять прием ритмической акустической стимуляции (звуковой сигнал) (Нервные болезни. 2014. № 3. С. 114). В этом случае повторная ритмическая сенсорная стимуляция применяется для облегчения ритмического движения.

Тренировку на беговой дорожке применяют и в позднем восстановительном периоде реабилитации.

С целью восстановления силы и трофики паретичных мышц, амплитуды движений в суставах применяется механотерапия с использованием маятниковых и блоковых тренажеров.

В некоторых случаях занятия рекомендуется проводить в теплой воде, в виде гидрокенизотерапии.

Период позднего восстановления, по данным А.Н. Беловой связан с адаптацией функциональных систем больного к новым условиям жизнедеятельности, с процессами формирования компенсаций и ихсовершенствования в специализированных отделениях реабилитации, в восстановительных центрах и в домашней обстановке, что выдвигает на передний план специфические средства адаптивного физического воспитания, отличающиеся от средств предыдущих этапов (Белова А.Н. Нейрореабилитация. М.: Антидор. 2002. С. 76).

Обязательным средством АФК периода позднего восстановления является дозированная ходьба, как на беговой дорожке, так и по пересеченной местности. В исследовании, выполненной Т.Е. Христовой установлено, что использование дозированной ходьбы у инвалидов приводит к увеличению окружностей сегментов конечностей на здоровой (до 14%) и пораженной (до 11%) сторонах; повышению статической выносливости мышц плечевого пояса у мужчин на 88%, женщин – на 105% на стороне гемипареза; формированию оптимального режима локомоции, что позволяет поддерживать произвольный темп ходьбы; стойкой компенсации нарушений ортостатики у 31 лица (79,6%) (Педагогика, психология и медико-биологические проблемы физического воспитания и спорта. 2012. № 10. С. 12).

Читайте также:  Автоматизация звука Ш в словах - конспект

В комплексной реабилитационной программе больных в позднем восстановительном периоде С.В. Николайчук считает перспективным использование метода динамической проприоцептивной коррекции путем применения лечебного нагрузочного костюма, применение которого позволяет в более короткий срок выработать навыки ходьбы, закрепить новый моторный стереотип у больных с тяжелыми двигательными дефектами (Сибирский медицинский журнал. 2004. № 2. С. 16).

Кроме использования физических упражнений в лечебных целях в рамках адаптивной физической реабилитации в период позднего восстановления ряд авторов в целях восстановления после инсульта рекомендуют занятия адаптивной физическая рекреацией, в частности, оздоровительный бег, креативные (художестенно-музыкальные) телесно-ориентированные практики, в частности упражнения танцевального характера, ритмические танцы, танцы народов мира, классические, бытовые танцы и другие танцевальные жанры, адаптивную физическую рекреацию, в частности скандинавскую (финскую) ходьбу (Фирилёва Ж.Е. Адаптивный фитнес в нейромоторной реабилитации человека //Академия Естествознания. 2015. №7. С. 149).

Таким образом, «мишенью» реабилитационного процесса постинсультных больных является восстановление двигательных функций. Восстановление двигательных функций происходит согласно ряду периодов восстановления: ранний восстановительный период, собственно восстановительный период и период позднего восстановления. На протяжении всех периодов основным средством восстановления двигательных функций является адаптивная физическая культура, в частности такие ее виды как: адаптивная физическая реабилитация, адаптивная физическая рекреация, креативные (художестенно-музыкальные) телесно-ориентированные практики.

Методы нейрореабилитации

В Германии применяются без преувеличения все современные методики реабилитации больных с различными нарушениями центральной нервной системы после перенесенного инсульта, ЧМТ, при ДЦП и других заболеваниях.

Ниже приведены наиболее распространенные методики, часть из них – уникальные программы, разработанные специалистами реабилитационного центра .

  • методика диагностики по Аффольтеру (анализ актуального состояния пациента и определение дальнейшего лечения)
  • методика диагностики по Александру (анализ взаимоствязи положения головы к туловищу и степенью функциональности внутренних органов)
  • базальная стимуляция
  • тренировка мускулатуры тазового дна
  • ЭМГ-триггерная электростимуляция
  • дарсонвализация
  • методика по Бобат (лечебная гимнастика при посторонней поддержки)
  • Brain-Gym (с помощью целенаправленной активации различных регионов мозга достигается снятие стресса, вызванного обучением, что позволяет успешно использовать имеющиеся способности и развивать таланты)
  • занятия по Брюггеру (обучение тому, как через вертикальное положение тела можно предотвратить болезненные ощущения)
  • краниосакральная терапия (метод лечения, который отличается целостной подготовкой и влияет на ритм ликвора)
  • Doman-Delacato (нейро – и сенсомоторная терапия для детей с поражением нервных путей)
  • Фельденкрайз (метод, позволяющий улучшить собственные потенциалы)
  • иппотерапия (физиотерапевтический метод на нейрофизиологической основе, при котором лошадь играет значение медиума)
  • кинезиология (метод, направленный на снижение стресса и стимуляцию собственных сил организма)
  • гимнастика по методу доктора Клаппа (целенаправленное укрепление мышц спины)
  • метод Кляйн – Фогельбах (терапия для пациентов пациентов с болевым синдромом или функциональными двигательными нарушениями позвоночника, бедер, колен, плечевого пояса и локтевого сустава)
  • терапия координации и динамики (совмещение движений верхних и нижних конечностей с целью координации супраспинальных центров, для того чтобы нарушения нервной системы могли быть реорагнизованы)
  • терапия индуцированным ограничением
  • метод стимуляции мышечного тонуса для восстановления движений пальцев
  • лимфодренаж
  • все виды массажа, например, вибрационный, гидромассаж
  • занятия по Нильсену
  • методика Перфетти (терапевтическое упражнение, направленное на развитие когникативных функций)
  • методика Кастильо-Моралеса
  • Петё (занятия индивидуально или в маленьких в группах с целью развития восприятия мира и обучению поведения в обществе, достижение максимально возможной независимости от вспомогательных средств и других персон)
  • PNF (Проприоцептивное нервно-мышечное упрощение)
  • проприоцептивная стимуляция с аппаративной поддержкой
  • польттерапия (развитие взаимодействия обоих полусфер головного мозга)
  • лечебная гимнастика
  • сенсорная интеграция по Айрес (A. J. Ayre)
  • Тамо – терапия (помощь маленьким детям в достижении каждой фазы их развития максимально самостоятельно)
  • методика Войта (восстановление заблокированного или утраченного вследствие повреждения мозга врожденного физиологического шаблона движения)
  • различные водные процедуры (гидротерапия)
  • Цильграйф (система упражнений, состоящих из упражнений Йоги и дыхательной гимнастики)
  • вертикализация
  • орофациальная стимуляция
  • мультимодальная стимуляция
  • аудиовизуальная стимуляция
  • мезодиэнцефальная модуляция
  • SRT- стохастическая резонансная терапия (занятия на вибрирующей платформе с целью выработки уверенной походки и снижения других неврологических симптомов)
  • ритмическая магнитная стимуляция (при помощи магнитного поля высокой интенсивности (3-4 тесла) стимулируются мышечные и нервные волокна
  • ритмическая магнитная стимуляция мускулатуры (укрепление ослабленной группы мышц высокочастотными магнитными импульсами)
  • транскраниальная магнитная стимуляция (проводится в ввиде комплекса стимуляций с 2000 стимулов за одно занятие. Позволяет убрать депрессивное настроение, улучшить сон, улучшить концентрацию, а также стимулирует другие функции нарушенные в результате инсульта)
  • Lokomat ® – система швейцарской фирмы “Hocoma” – позволяет осуществлять локомоторную терапию пациентов с остаточными явлениями, например, инсульта с помощью роботизированных ортезов на беговой дорожке.
  • Система «Erigo» (тренировочный процесс восстановления ходьбы начинается ещё в горизонтальном положении, увеличение нагрузки происходит с одновременной вертикализацией пациента)
  • Сотрудничество с доктором медицины М. Бекером, специализацией которого является трансплантация нервов верхних и нижних конечностей с целью восстановления их подвижности
  • Проприоцептивная стимуляция с аппаративной поддержкой – использование давления на широкую поверхность тела/суставы, что ведет к замедлению дыхания и урежению сердцебиения. Это стимуляция глубокого восприятия собственного тела – особенно мышечного тонуса и суставных рецепторов
  • Орофациальная стимуляция Кастилло Моралеса – регуляторная нейромоторная терапия при моторных нарушениях речевого аппарата в результате мышечной гипотонии или при нарушениях приема пищи в результате церебральных поражений. Цель терапии – достижение гармонического содействия и равновесия между разными компонентами орально-фациального комплекса и прочими органическими системами организма
  • Мультимодальная стимуляция – реорганизация нейрологических функций. Специализированное стимулирование «бытовых способностей» в интродисциплинарном окружении, поддерживающим друг друга по направлению к поставленной терапевтической цели
  • TMS – транскранеальная магнитная стимуляция – стимуляция или ингибирование разных отделов головного мозга магнитными полями. (проводится в виде комплекса стимуляций с 2000 стимулов за одно занятие и позволяет убрать депрессивное настроение, улучшить сон, улучшить концентрацию, а также стимулирует другие функции, нарушенные в результате инсульта) RPMS (периферическая магнитная стимуляция) используется также для стимуляции в области спинного мозга и как периферическая стимуляция нервной системы и скелетно-мышечного аппарата
  • R-OKS (Repetitive optokinetische Stimulation) – оптокинетическая стимуляция, использующая мультимодальную активацию и применяющаяся при лечении таких сложнейших нарушений, с которыми сталкивается нейрореабилитация, как мультимодальный неглект и/или агнозии.
  • Forced-use-Therapie – терапия для пациентов с односторонним параличем. При этом здоровые конечности фиксируются и упражнения выполняются парализованными участками тела. Исследования показывают, что уже через две недели значительно улучшается подвижность затроных конечностей при выполнении бытовых движений)
  • «Петлевой стол» Используется как терапевтическое вспомогательное средство, позволяющее освободить пациента во время терапевтических продцедур от тяжести собственного веса и таким образом проводить лечение особенно бережно для суставного аппарата
  • FBL (функциональная кинематика – обучение пациента наблюдать за своей опорно-двигательной системой и своими движениями со стороны, обращать внимание на их особенности, быть способным их оценить и интерпретировать. Цель лечения – натуральные движения безболезненно и бережливо)
  • Тренировка на беговой дорожке с компенсацией собственного веса – применяется для восстановления двигательной способности нижних конечностей. При этом пациент освобождается от тяжести собственного веса с помощью вспомогательной конструкции – антигравитационный метод
  • Занятия индивидуально или в маленьких в группах с целью развития восприятия мира и обучению поведения в обществе, достижение максимально возможной независимости от вспомогательных средств и других персон
  • Фельденкрайс (метод, позволяющий улучшить собственные потенциалы)
  • Кинесиология (метод, направленный на снижение стресса и стимуляцию собственных сил организма)
  • Лимфодренаж
  • Все виды массажа
  • Лечебная гимнастика
  • Эндоскопическая глотательная диагностика
  • Русскоязычный логопед
  • Индивидульный физиотерапевт
  • Индивидуальные сеансы у нейропсихолога

Для получения профессиональной консультации по вопросам лечения и реабилитации в Германии в Германии
Звоните нам по телефону: +49 228 972 723 72
или пишите на Email здесь

Brain-Gym – это комплекс упражнений, направленных на преодоление трудностей, неизбежно возникающих при восстановлении утраченных вследствие патологий функций головного и спинного мозга. Основной идеей, вокруг которой построена данная программа нейрореабилитации, является взаимосвязь трёх элементов: мозга, тела и эмоций пациента.

Метод стимуляции мышечного тонуса (Functional Tone Management) предполагает использование специального ортопедического приспособления, которое помогает пациентам захватывать и отпускать объекты с помощью пальцев. Аппарат предназначен для начальной фазы реабилитации, когда пациент едва может пошевелить запястьем или пальцами и не может проходить более интенсивную программу восстановления. Движений плеч и локтевого сустава при этом не требуется.

Фитбол (fitball) представляет собой сложный комплекс особых упражнений с мячом больших размеров, используемого в качестве тренажера. Относительно простое проведение занятий позволяет широко рекомендовать фитбол-аэробику в практике кинезиотерапии.

Среди физиотерапевтических методов широко используется для реабилитации после инсульта электротерапия. Хорошие зарекомендовал себя метод ЭМГ-триггерной электростимуляции. С помощью прикрепленных к коже электродов измеряется активность мышечных групп, например, мышц-разгибателей предплечья. Как только при произвольном сокращении мышцы уровень интегрированной электроактивности снижается до заданного значения, мышца дополнительно стимулируется посредством электрических импульсов. Благодаря такому воздействию восстанавливается объем движений.

«Методика Бобат» была разработана Бертой Бобат, приехавшей в Великобританию из Германии в 1930-х годах вместе с мужем – неврологом – психиатром. Она специализировалась на неврологических расстройствах. Ею в дальнейшем был создан реабилитационный центр для детей с церебральным параличом. В то время считалось, что люди, перенесшие инсульт, уже не в состоянии восстановить навыки движения, которые были повреждены.

Данный метод рефлексотерапии был разработан чешским неврологом – профессором Вацлавом Войта в начале 1950 годов. Войта-терапия помогает людям с нарушениями моторных функций, вызванных различными обстоятельствами, восстановить естественные модели движения.

Гидротерапия – это водные упражнения с лечебной и профилактической целью. Пациенту необязательно иметь плавательные навыки. Бассейн имеет мелководные участки, и это позволяет выполнять упражнения в пределах необходимой глубины. В процессе данной процедуры используются специальные плавучие устройства. Присутствие одного физиотерапевта в бассейне, а другого у бортика – обязательное условие данной терапии.

Эффективность иппотерапии уже давно не ставится под сомнение и метод прочно вошел в различные виды реабилитационных программ. Спрос на эту методику неуклонно растет, поэтому все чаще клиники включают ее в свой арсенал.

Метод Фенделькрайза основан на приобретении осмысленных ощущений в процессах, которые происходят при изучении новых движений. Это систематический подход к улучшению двигательной функции и лучшему контролю над движениями. Методика предполагает использование простых и спокойных движений, которые помогут восстановить осанку, гибкость, силу и координацию.

Краниосакральная терапия (КСТ)– метод, при котором за счет тонкого мануального воздействия оказывается влияние на ток цереброспинальной жидкости. Цереброспинальная жидкость окружает органы центральной нервной системы, обеспечивает обменные процессы, её поток необходим для правильной работы органов ЦНС. КСТ предполагает очень мягкое воздействие, способствующее глубокому расслаблению. В некоторых случаях терапия может дать ошеломляющий результат – вплоть до полного восстановления глубоких травм мозга.

Сенсорная афазия

Сенсорная афазия имеет множество синонимов своего названия: рецептивная, беглая, акустико-гностическая, афазия Вернике или просто глухота на слова. Патология заключается в поражении слуховой зоны коры больших полушарий, а именно зоны Вернике. В основе патологии лежит трудность распознавания звукового состава слова. Ключевым поражением при данном виде афазии является отсутствие понимания значения слова, при этом человек может свободно повторять слова и слышать их, вся суть в отсутствии понимания их значения. При тяжёлых поражениях зоны Вернике слышимая речь другого человека воспринимается, как белый шум.

Афазия Вернике возникает под влиянием дефекта в верхней височной извилине. При этом повреждается слуховой анализатор, а именно первичное слуховое поле. Родной язык в таком случае воспринимается человеком, в качестве иностранного языка. Так как повреждаются корковые центры слухового анализатора, происходит потеря опыта речевого восприятия, отсюда и формируется второе название патологии – речевая глухота. Практически всегда совместно с поражением первичного слухового поля поражаются сенсорные центры речи.

Признаки и причины сенсорной афазии

Сенсорная афазия может возникнуть в результате широкого спектра причин. К данному заболеванию могут привести как заболевания сердечнососудистой системы, так и травматические повреждения головы и центральной нервной системы. Самыми частыми причинами формирования сенсорной афазии являются:

  • Острые и транзиторные нарушения церебрального кровотока, например, эмболии или геморрагический инсульт. Эмболизация может произойти в результате наличия нестабильной атеросклеротической бляшки в русле одной из сонных артерий или в результате попадания тромба из ушка левого предсердия при артимогенных состояниях.
  • Травматические повреждения головы, чаще всего происходящие при транспортных авариях. Контузии и черепно-мозговые травмы могут приводить к одномоментному повреждения корковых и подкорковых структур или повреждению в отсроченном варианте при развитии отёка головного мозга.
  • Онкологические процессы с локализацией в черепной коробке. Доброкачественные или злокачественные опухоли могут стать значимым фактором в развитии сенсорной афазии.

Важно отметить то, что в формировании поражения чаще всего задействованы следующие ветви, входящие в бассейн средней мозговой артерии:

  • Нижняя ветвь средней мозговой артерии;
  • Задняя височная артерия;
  • Артерия угловой извилины.

Формы сенсорной афазии

Существует несколько значимых клинических форм сенсорной афазии, характерных для сенсорной афазии. При присоединении к поражённой зоне Вернике дополнительных патологических очагов коркового вещества появляются новые симптомы в нарушении речевой функции. В связи с этим специалисты-неврологи выделяют следующие формы афазии:

Семантическая афазия

При этой афазии происходит нарушение опознавания логики и взаимосвязи слов и предметов. Особенно это касается пространственного восприятия.

Акалькулия-афазия

В данном случае ключевым симптомом является формирование локализованного нарушения речевой функции. А именно нарушения счёта. При этом другие формы речи у больного не страдают.

Сенсорно-моторная афазия

Отсутствие осознания речи связано не только с поражением корковой части слухового анализатора, но и с нарушением артикуляционной функции. Иными словами человек не может правильно оценить жестикуляции при произношении конкретного слова как у другого человека. Так и у самого себя. Сам пациент не осознаёт своего заболевания и весьма раздражается в ситуациях, когда его не понимают.

Тотальная афазия

При таком варианте у пострадавшего отмечается комбинация разных видов функционального расстройства речевой функции. У больного отмечаются нарушения письменной и устной речи. В данном случае пациент не воспринимает чужую речь и сам также не может что-либо ответить.

Симптомы

Клинические проявления сенсорной афазии имеют ряд специфических признаков, которые помогают провести быструю и эффективную дифференциальную диагностику. К таким признакам относятся:

  • Беглая речь или логорея, изобилующая большим количеством иносказательных выражений и парафраз. Больной пропускает существительные, компенсирую такие дефекты речи большим объёмом глаголов, предлогов и союзов. Речь становится многословной, но малоинформативная.
  • «Жаргнонная афазия» – сплошной поток неологизмов, пословиц, поговорок и парафраз.
  • Сильное возбуждение вплоть до развития параноидального состояния.
  • Нарушение понимания и восприятия речи. Пациент со сложностью или вовсе не воспринимает простых вопросов, например, просьбу представиться или сказать кто он, однако способен выполнять простые команды, например, повернуть голову или представиться. Важно отметить также, что пациент не понимает собственной проблемы и сильно раздражается, когда собеседник плохо воспринимает его речь.
  • Правосторонняя гемианопсия или верхнеквадрантная гемианопсия. Выпадение полей зрения – при прочтении книг пострадавший полностью не заметит левую страницу при прочтении текста.
  • Сглаживание носогубной складки – лицо становится похожим на маску.
  • Нарушение письменной речи.

Выделяют также чистую сенсорную афазию (субкортикальная), когда нарушается только понимание устной речи, однако понимание письменной информации, а значит прочитанного сохраняется. Также выделяют ещё одну форму – транскортикальная сенсорная афазия, которая характеризуется сохранением способности повторять устную речь, несмотря на отсутствие её восприятия и понимания. Основная проблема – то, что больной слышит обращение к своей персоне, однако не может интерпретировать смысловую нагрузку сказанного собеседником. Родной язык воспринимается как будто бы иностранным.

Сенсорная афазия в редких случаях протекает в роли самостоятельного поражения слуховых зон, находящихся в головном мозгу, так как практически в 85% случаев повреждении задействовано несколько участков головного мозга, отвечающих за самые разнообразные функции организма пострадавшего. Например, при инсульте сенсорная афазия часто сочетается с парезом или параличом скелетной мускулатуры на противоположной поражению стороне. В случае инфекционно-воспалительного процесса: абсцесс, менингит, энцефалит, будут присутствовать признаки общей интоксикации организма и лихорадочный синдром, а также общемозговая симптоматика. В случае энцефалита будут добавляться специфические изменения в ликворе – спинномозговой жидкости.

Специфические признаки сенсорной афазии у детей

Сенсорную афазию в детском возрасте можно спутать с алалией – первичным отсутствием речи, однако существует разница: если при алалии речь не сдвигается с исходного уровня развития, т.е. не прогрессирует и не подвергается регрессу, то при афазии заметна резкая деградация развития речевой функции, которая уже сформировалась у человека. Так как в детском возрасте речевая функция ещё не окончательно сформирована, то для афазии имеются специфические признаки:

  • Как правило, наблюдается быстрое развитие заболевания и быстрое восстановление речевой функции. Отсутствие прогресса восстановления на протяжении нескольких недель является плохим прогностическим признаком для дальнейшего выздоровления и говорит о более серьёзных повреждения головного мозга.
  • Восстановление функции речи осуществляется за счёт повышения активности соседних участков коры, которые в некоторой степени способны компенсировать неврологический дефицит. У взрослых восстановление речевой функции осуществляется за счёт формирования новых логических связей и развитому понятийному аппарату.
  • Скудная симптоматика. Очень часто у детей сложно определить конкретный тип афазии, так как речевая функция у них является недостаточно развитой. Вследствие этого не формируются условия для раскрытия полноценной клинической картины сенсорной афазии.
Читайте также:  Программа по коррекции системного недоразвития речи для 1 класса

Диагностика

Диагностика сенсорной афазии в первую очередь направлена на выявление причины возникновения заболевания. Диагностическое исследование должно быть комплексным и строится на следующих этапах:

  • Консультация и опрос пациента с выяснением анамнеза жизни и заболевания. Также во время первичного приёма врач проводит осмотр пациента и исследование специфических симптомокомплексов. Невролог ищет сопутствующие заболевания, которые проявляются не только внешними признаками, но и при проведении дополнительных тестов и исследований. В ходе осмотра специалист – невролог определяет очаги поражения, характер и течение патологического процесса, оценивает общее состояние больного, а также кровоснабжение мозга. Составляет прогноз и план последующего лечения в соответствии с возрастом пациента. Его индивидуальными особенностями и сопутствующими соматическими заболеваниями. А также уровнем поражения центральной нервной системы.
  • Консультация логопеда, психолога и других специалистов. Они определяют степень выраженности дефекта речевой функции и согласовывают дальнейшую тактику восстановления утраченных функций с лечащим врачом.
  • Проведение дополнительных инструментальных и лабораторных исследований для верификации и уточнения клинического диагноза. Проводятся такие исследования, как компьютерная и магнитно-резонансная томография, электроэнцефалография, ангиографии церебральных сосудов. Данные исследования проводятся с целью выявления уровня и площади поражения головного мозга, наличия объёмных образований в нервной ткани, аневризм и кровоизлияний в ткани головного мозга, очагов абсцесса, последствий инсульта.

Лечение

Лечебный процесс, направленный на восстановление последствий возникших в результате афазии требует длительного времени и огромной самоотдачи, как от пациента и его родственников, так и от медицинского персонала и специалистов, которые прошли специальную подготовку. Восстановительная работа такого патологического состояния состоит из следующих пунктов:

  • Фармакологическая (медикаментозная) терапия. Главным образом включает в себя применение препаратов из группы ноотропов, препаратов увеличивающих метаболизм и трофический потенциал головного мозга, витаминотерапию нейропртективными витаминами группы В. Дополнительная терапия подбирается индивидуально и назначается в соответствии с причиной вызвавшей сенсорную афазию. Например, в случае инсульта добавляются тромболитические или кровоостанавливающие препараты, в случае инфекционно воспалительного поражения добавляют антибиотики, нестероидные противовоспалительные препараты или противогрибковые средства.
  • Занятие с логопедом. Основная сложность, возникающая при осуществлении попытки контакта с пострадавшим заключается в непонимании того обращения специалиста к пациенту. Нарушение коммуникативной активности требует длительной коррекции и упорства. Также возникают трудности с интерпретацией сказанного пациентом. Так как его речь малоинформативная. Очень трудно выделить главную мысль. Консультации с логопедом позволяют восстановить словарный запас больного, правильное произношение звуков и осмысленную речь. При помощи специальных упражнений и оборудования можно активно взаимодействовать с пациентом даже в домашних условиях.
  • Хирургические вмешательства. В некоторых случаях при глубоких или грубых повреждениях головного мозга больному требуется проведение экстренного оперативного вмешательства с целью устранения угрозы жизни. При аневризме может быть проведено по рентгенологическим контролем клипирование или склерозирование аневризмы. Если афазия вызвана ростом опухоли, то может быть проведена стереотаксическая операция, направленная на разрушение опухолевого очага.
  • Дополнительные методы лечения позволяют ускорить восстановительные процессы в нервной ткани пострадавшего, а также повышают эффективность основной терапии. В лечении сенсорной афазии применяют такие методы, как: лечебная физкультура, массаж, физиотерапевтические методы, использование компьютерных программ стимулирующих речевой центр и улучшающие речевые способности. Также отмечен положительный эффект при контакте с животными, так что в терапии могут быть использованы: иппотерапия, фелинотерапия и дельфинотерапия.

На базе Клинического Института Мозга работает специализированный реабилитационно-восстановительный центр, который занимается коррекцией нарушений у больных с афазией. Вместе с лечением, нам удаётся добиться быстрого поэтапного восстановительного процесса. Между лечением и реабилитацией существует тесная связь, что помогает ьыстрее провести адаптацию пациента к новым жизненным условиям, тем самым значительно повышая эффективность терапии и восстановления.

Реабилитация

Только ежедневные занятия с логопедом и другими специалистами будут способствовать активному реабилитационно-восстановительному процессу. Очень важно правильно выстроить реабилитационный план от простого к сложному. Для начала пострадавший обязательно должен быть садаптирован к новым условиям. Только после курса психотерапии можно приступать к восстановительным мероприятиям, так как у больного должна быть создана мотивация, направленная на выздоровление.

Пациент также может в домашних условиях выполнять следующие упражнения:

  1. Простые вопросы: пациенту сначала задают вопросы с односложными ответами да или нет, в дальнейшем переходят на открытые вопросы.
  2. Практикуются тематические диалоги с постепенным развитием диалога по конкретным темам;
  3. Письмо и чтение. Начинается корректировка написания и произношения букв. Затем слогов, которые затем пациент складывает в слова. В дальнейшем при успешном прогрессе переходят на написание диктантов и чтение небольших текстов. Пациенту предлагается пересказать своими словами прочитанный рассказ и ответить на вопросы по его содержанию;
  4. Задание, направленное на соотнесение картинки и текста. Пациенту предлагается выстроить рассказ, при этом последовательно разложив картинки;
  5. Структурирование картинок по общим свойствам и признакам. Пациенту дают задание расположить картинки соответственно категориям и выделением общих характеристик, например, отделить одних животных от других.

Коррекционно – педагогическая работа по преодолению афазии.

Большой вклад по разработке принципов и приемов преодоления афазии внесли Э. С. Бейн, М. К. Бурлакова (Шохор-Троцкая), Т. Г. Визель, А. Р. Лурия, Л. С. Цветкова.

В логопедической работе по преодолению афазии используются общие дидактические принципы обучения (наглядность, доступность, сознательность), однако в связи с тем, что восстановление речевых функций отличается от формирующего обучения, что высшие корковые функции уже говорящего и пишущего человека организованы несколько иначе, чем у начинающего говорить ребенка (А. Р. Лурия, 1969, Л. С. Выготский, 1984), при разработке плана коррекционно-педагогической работы следует придерживаться следующих положений:

1. После завершения обследования больного, логопед определяет, какая область второго или третьего «функционального блока» мозга больного пострадала в результате инсульта или травмы, какие области мозга больного сохранены: у большинства больных с афазией оказываются сохранными функции правого полушария; при афазиях, возникающих при поражении височной или теменной долей левого полушария, прежде всего используются планирующие, программирующие и контролирующие функции левой лобной доли, обеспечивающие принцип сознательности восстановительного обучения. Именно сохранность функций правого полушария и третьего «функционального блока» левого полушария позволяет воспитать у больного установку на восстановление нарушенной речи. Продолжительность логопедических занятий с больными при всех формах афазии составляет два-три года систематических (в стационаре и амбулаторно) занятий. Однако нельзя информировать больного о столь долгом сроке восстановления функций речи.

2. Выбор приемов коррекционно-педагогической работы зависит от этапа, или стадии восстановления речевых функций. В первые дни после инсульта работа ведется при относительно пассивном участии больного в процессе восстановления речи. Используются методики, растормаживающие речевые функции и предупреждающие на раннем этапе восстановления такие речевые расстройства как аграмматизм типа «телеграфного стиля» при эфферентной моторной афазии и обилие литеральных парафазии при афферентной моторной афазии. На более поздних этапах восстановления речевых функций больному объясняется структура и план занятий, даются средства, которыми он может пользоваться при выполнении задания и т. п.

3. Коррекционно-педагогическая система занятий предполагает такой выбор приемов работы, который позволил бы либо восстановить первично нарушенную предпосылку (при ее неполной поломке), либо реорганизовать сохранные звенья речевой функции. Например, компенсаторное развитие акустического контроля при афферентной моторной афазии — это не просто замещение нарушенного кинестетического контроля акустическим для восстановления письма, чтения и понимания, а развитие сохранных периферийно расположенных анализаторных элементов, постепенное накопление возможности их использования для деятельности дефектной функции. При сенсорной афазии процесс восстановления фонематического слуха осуществляется путем использования сохранной оптической, кинестетической, а главное, смысловой дифференциации слов, близких по звучанию.

4. Независимо от того, какая первичная нейропсихологическая предпосылка оказывается нарушенной, при любой форме афазии ведется работа над всеми сторонами речи: над экспрессивной речью, пониманием, письмом и чтением.

5. При всех формах афазии восстанавливается коммуникативная функция речи, развивается самоконтроль за ней. Лишь при понимании больным характера своих ошибок можно создать условия для его контроля за своей речью, за планом повествования за коррекцией литеральных или вербальных парафазии и т. п.

6. При всех формах афазии ведется работа над восстановлением словесных понятий, включением их в различные словосочетания.

7. В работе используются развернутые внешние опоры и постепенная их интериоризация по мере перестройки и автоматизации нарушенной функции. К таким опорам относятся при динамической афазии схемы предложения и метод фишек, позволяющие восстанавливать самостоятельное развернутое высказывание, при других формах афазии — схема выбора способов артикуляции при произвольной организации артикуляторных укладов фонем, схемы, используемые для преодоления импрессивного аграмматизма.

Динамика восстановления нарушенных речевых функций зависит от места и объема очага поражения, от формы афазии, сроков начала восстановительного обучения и преморбидного уровня больного.

При афазиях, возникших вследствие кровоизлияния в мозг, речь восстанавливается лучше, чем при тромбоэмболии сосудов головного мозга или обширных травмах мозга. Афазические расстройства у 5—6 летних детей (в большинстве случаев травматического происхождения) преодолеваются быстрее, чем у школьников и взрослых.
Коррекционно-педагогическая работа начинается с первых недель и дней с момента инсульта или травмы по разрешению врача и под его контролем. Раннее начало занятий предотвращает фиксацию патологических симптомов и направляет восстановление по наиболее целесообразному пути. Восстановление нарушенных психических функций достигается при длительных логопедических занятиях.

При афазии проводятся индивидуальные и групповые логопедические занятия. Индивидуальная форма работы считается основной, так как именно она обеспечивает максимальный учет речевых особенностей больного, тесный личный контакт с ним, а также большую возможность психотерапевтического воздействия. Длительность каждого занятия на раннем этапе после инсульта в среднем от 10 до 15 минут 2 раза в день, на поздних этапах — 30—40 минут не реже 3 раз в неделю. Для групповых занятий (три — пять человек) с однотипными формами речевых расстройств и относительно одинаковой стадией восстановления речи время занятий 45—50 минут.

Логопед должен разъяснить родным особенности личности больного, связанные с тяжестью заболевания. На конкретных примерах объясняется обязательность его посильного участия в жизни семьи. Даются инструкции для работы по восстановлению речи.

Мозг обладает важным свойством – способностью к компенсации, это позволяет предположить, что возвращение больному с афазией речи в принципе возможно. Используют два вида компенсаторных механизмов: прямой и обходной пути. Соответственно в обучении применяют два вида направленного воздействия.

Первый вид – прямые растормаживающие методы работы. Используются на начальной стадии и рассчитаны на использование резервных возможностей. В результате поражения произошли нейродинамические изменения в КГМ (скорости, активность, координированность протекания нервных процессов). Данные методы способствуют выходу нервных клеток из состояния временного угнетения.

Второй вид направленного воздействия подразумевает компенсацию на основе перестройки способа реализации. Для этого привлекаются различные межфункциональные связи, причем те из них, которые не были ведущими до заболевания. Формирование «обходного» пути осуществляется за счет привлечения других афферентаций. Например, при преодолении артикуляторной апраксии часто используют оптико-тактильный метод. Подключаются оптико-тактильные внешние опоры, которые в онтогенезе были дополнительными, а не основными.

Прямые методы рассчитаны на непроизвольное всплывание в памяти больных хорошо упроченных навыков. Обходные методы предполагают произвольное освоение способов восприятия речи и собственного говорения. Пострадавшая функция теперь будет реализовываться новым, непривычным для больного способом.

Принципы восстановительного обучения при афазии (Э.С. Бейн).

Учет этапа или стадии восстановления речевых функций.

На раннем этапе работа ведется при относительно пассивном участии больного. На более поздних этапах восстановления речи больному объясняют структуру, план занятия, поставленные перед ним задачи.

Учет первично – нарушенной предпосылки, нейропсихологического фактора, лежащего в основе той или иной формы афазии. Исходя из этого, ставятся дифференцированные задачи обучения и подбираются дифференцированные методы обучения.

Принцип системности опирается на представление о речи как о сложной функциональной системе, структурные компоненты которой находятся в тесной взаимосвязи. Логопедическое воздействие при любой форме афазии направлено на все стороны речи, поскольку независимо от того, какая предпосылка нарушена, расстраиваются экспрессивная речь, понимание, чтение и письмо.

Восстановление словесных понятий.

При всех формах афазии больные затрудняются в выборе лексических средств языка. Наблюдаются бедность словарного запаса, вербальные парафазии.

Принцип контроля сформулирован П.К. Анохиным, Н.А. Бернштейном и А.Р.Лурией и исходит из положения, лишь постоянный поток обратной сигнализации обеспечивает сличение действия с программой и своевременное исправление ошибок. Лишь при понимании больным своих ошибок можно создать условия для контроля за речью, коррекцией вербальны, литеральных парафазий и планом повествования. Контроль за речью становится предметом сознания больного.
Принцип личностно-ориентированного подхода.

Больной на всех этапах испытывает чувство бессилия в преодолении речевых нарушений и изменении социального статуса. Преодоление состояния депрессии и воспитание в больном установки на восстановление речевой функции – первоочередная задача логопеда.

Принцип коммуникативной направленности.

Коррекционное обучение исходит из задач восстановления коммуникативной функции речи, а не устранения проявлений определенных симптомов. Необходимо максимально облегчить больному общение с людьми в разных ситуациях.
Принцип использования внешних опор.

Необходимо использовать систему развернутых внешних средств, которые программируют то или иное речевое действие, впоследствии содействуют его интериоризации и развивают самоконтроль у больных с афазией.

Восстанавливать необходимо не только нарушенные речевые функции, но и неречевые высшие функции, т.к. доказано стимулирующее влияние невербальной деятельности на речевую функцию.

Методические требования к материалу:

  • Материал не должен «загружать» внимание больного. Работа ведется на малом объеме и малом разнообразии материала. И только после относительного восстановления умения говорить и понимать объем материала увеличивается.
  • Сложность вербального материала должна соответствовать возможностям больного (фонетика, длина слов, длина фраз, текста).
  • Материал должен быть эмоционально насыщен. Следует опираться на личностные и профессиональные предпочтения больного. Тема занятия должна стимулировать положительные эмоции.

Эффективность восстановительного обучения при афазии зависит от следующих факторов:

  1. Место и объем очага поражения. При афазиях, возникших вследствие кровоизлияния в мозг, речь восстанавливается лучше, чем при тромбоэмболии или травмы головы. Афазия у детей 5-6 лет преодолевается быстрее, чем у школьников и взрослых.
  2. Форма афазии и степень тяжести проявлений
  3. Наличие признаков левшества
  4. Сроки начала восстановительного обучения
  5. Общее соматическое состояние
  6. Возможность организации амбулаторных занятий
  7. Преморбидный уровень
  8. Взаимоотношения с родственниками

Все это факторы, обеспечивающие длительность, систематичность логопедических занятий.

Организация коррекционной работы.

Коррекционно-развивающая работа начинается с первых недель и дней после инсульта или после травмы по разрешению врача и под его контролем. Чем раньше началось восстановительное обучение, тем менее вероятна фиксация патологических симптомов. Восстановление речи – это длительный процесс упорных систематических занятий при максимальной настойчивости не только логопеда, но и самого больного.

При афазии проводятся индивидуальные и групповые логопедические занятия. Индивидуальная форма работы считается основной, так как именно она обеспечивает максимальный учет речевых проявлений афазии у каждого конкретного больного, и т.д. на раннем этапе 2 раза в день по 10 -15 минут, на поздних каждый день или не менее трёх раз в неделю по 30 -40 минут. Возможны групповые занятия по 45 – 50 минут, но с одинаковыми нарушениями и не более 5 человек. Огромная роль принадлежит разъяснительной работе с близкими и родными больного.

Ссылка на основную публикацию