Логопедическое обследование больных в остром периоде инсульта

Речевые нарушения в остром периоде ишемического инсульта Текст научной статьи по специальности « Клиническая медицина»

Аннотация научной статьи по клинической медицине, автор научной работы — Смирнов Михаил Викторович, Усанова Татьяна Александровна, Фирсов Анатолий Алексеевич

В XXI веке к острым нарушениям мозгового кровообращения по-прежнему сохраняется высокий исследовательский интерес. Это обусловлено широтой распространения, тенденцией к омоложению инсульта, разнообразием клинических проявлений данного заболевания. Проведено обследование 48 пациентов с афазией в остром периоде ишемического инсульта : в 1-й, 8-й и 15-й дни пребывания в стационаре. С использованием специализированной методики дана оценка структуры и тяжести афазии , количественная характеристика динамики речевых нарушений.

Похожие темы научных работ по клинической медицине , автор научной работы — Смирнов Михаил Викторович, Усанова Татьяна Александровна, Фирсов Анатолий Алексеевич

Speech disorders in the acute period of ischemic stroke

In the XXI century for acute stroke is still a high research interest. This is due to the breadth of distribution, the trend towards younger stroke, a variety of clinical manifestations of the disease. Examined 48 patients with aphasia in the acute phase of ischemic stroke : the 1st, 8th and 15th days of hospitalization. With the use of specialized techniques evaluated the structure and the severity of aphasia , a quantitative characterization of the dynamics of speech disorders.

Текст научной работы на тему «Речевые нарушения в остром периоде ишемического инсульта»

РЕЧЕВЫЕ НАРУШЕНИЯ В ОСТРОМ ПЕРИОДЕ ИШЕМИЧЕСКОГО ИНСУЛЬТА

М.В. Смирнов, Т.А. Усанова, А.А. Фирсов,

ФГБОУ ВПО «Мордовский государственный университет», медицинский институт, г. Саранск

Смирнов Михаил Викторович – e-mail: smirnoff1985@mail.ru

В XXI веке к острым нарушениям мозгового кровообращения по-прежнему сохраняется высокий исследовательский интерес. Это обусловлено широтой распространения, тенденцией к омоложению инсульта, разнообразием клинических проявлений данного заболевания. Проведено обследование 48 пациентов с афазией в остром периоде ишемического инсульта в 1-й, 8-й и 15-й дни пребывания в стационаре. С использованием специализированной методики дана оценка структуры и тяжести афазии, количественная характеристика динамики речевых нарушений.

Ключевые слова: ишемический инсульт, афазия.

In the XXI century for acute stroke is still a high research interest. This is due to the breadth of distribution, the trend towards younger stroke, a variety of clinical manifestations of the disease. Examined 48 patients with aphasia in the acute phase of ischemic stroke: the 1st, 8th and 15th days of hospitalization. With the use of specialized techniques evaluated the structure and the severity of aphasia, a quantitative characterization of the dynamics of speech disorders.

Key words: ischemic stroke, aphasia.

Острые нарушения мозгового кровообращения (ОНМК) сегодня являются одной из наиболее актуальных медицинских и социально-экономических проблем. Детальное изучение этиологических факторов, механизмов пато- и саноге-неза, разнообразия клинических проявлений, разработка и совершенствование новых методов лечения пациентов с данной патологией остаются приоритетным направлением современной медицины. Значимость проблемы инсульта не ограничивается высокой заболеваемостью и смертностью. Это лидирующая причина первичной инвалидизации по всему миру [1, 2]. Около трети больных с инсультом вследствие очагового поражения головного мозга страдают речевыми нарушениями: афазией и/или дизартрией. Афазия -это системное нарушение речи, развивающееся при данной патологии. При афазиях нарушается речевая деятельность во всех ее проявлениях: устная и письменная речь, понимание чужой речи, способность называния, грамматический строй речи и т. д. В настоящее время большинством специалистов используется классификация афазий А.Р. Лурии. В соответствии с ней выделяют семь форм афазии [3]: эфферентная моторная афазия, афферентная моторная афазия, динамическая афазия, акустико-гностическая афазия, акустико-мнестическая афазия, семантическая афазия, амнестическая афазия. По данным регистра инсульта НИИ неврологии РАМН афазии наблюдаются у 35,9% больных в конце острого периода инсульта, дизартрии – у 13,4% больных [4]. В случае выраженного речевого дефекта у пациента нарушается его социальная адаптация, существенно осложняется процесс реабилитации и это ведет к инвалидизации [5, 6, 7]. Кроме того, речевая патология у больных с ОНМК

часто сочетается с нарушением других высших мозговых функций, что значительно осложняет процесс диагностики и лечения [7, 8]. В связи с уменьшением смертности после инсульта и увеличением доли лиц, перенёсших инсульт, в общей популяции, можно ожидать увеличения распространённости речевых нарушений, что придаёт данной проблеме особую актуальность [8].

Цели и задачи исследования – изучить структуру речевых нарушений в остром периоде ишемического инсульта, оценить выраженность речевого дефекта в баллах специализированной методики, определить динамику речевых нарушений у больных с ишемическим инсультом.

Материал и методы

Нами осуществлялось обследование 48 пациентов в остром периоде ишемического инсульта, у которых одним из клинических синдромов были речевые нарушения. Пациенты находились на стационарном лечении в неврологическом отделении ГБУЗ «Республиканская клиническая больница № 3» г. Саранска в 2011-2012 гг. Диагноз ишемического инсульта подтвержден проведением компьютерной томографии головного мозга. Для диагностики характера речевых нарушений всем больным проводилось логопедическое и нейропсихологическое обследование. Для изучения оценки речевых нарушений использовалась методика Л.С. Цветковой. Данная методика дает возможность выявить качественную специфику нарушения речи и оценить выраженность этого нарушения, что позволяет выбрать более адекватные методы восстановительного обучения. Количественная оценка проводилась по 30-балльной шкале указанной методики. Степень выраженности нарушения речи определялась суммарным баллом: 0-90 баллов –

очень грубая афазия; 90-130 – грубая; 130-175 – среднегрубая; 175-220 – средняя; 220-260 – среднелегкая; 260 и более – легкая. Обследование каждого больного с помощью данной методики проводилось трёхкратно: в 1-й день, на 8-й и на 15-й день пребывания в стационаре. За время пребывания в стационаре больным проводилась традиционная медикаментозная терапия, реабилитационные занятия с логопедом. Оценка достоверности проводилась с помощью критерия Стьюдента, достоверными считались результаты с р Не можете найти то, что вам нужно? Попробуйте сервис подбора литературы.

Распределение больных по степени тяжести афазии

Степень тяжести афазии Кол-во больных %

Очень грубая 7 14,6

Грубо-средняя 9 18,8

Средне-лёгкая 3 6,3

Динамика импрессивной речи при ишемическом инсульте в баллах методики Л.С. Цветковой; различия достоверны с t=3,34 и р 0,05). Состояние экспрессивной речи при афазии вследствие ишемического инсульта на фоне лечения также улучшается. Результаты улучшения состояния экспрессивной речи представлены на рис. 2. Как видно на рисунке, у больных с церебральным инсультом за время наблюдения с 1-го по 15-й день пребывания в стационаре отмечается положительная динамика параметров экспрессивной речи. Исходная оценка по упражнениям, отвечающим за понимание речи, у пациентов в 1-й день наблюдения выше, чем по параметрам импрессивной речи (рис. 1). Данное обстоятельство объясняется характером речевых нарушений у пациентов: преобладание моторной афазии как вида речевого дефекта у больных, включенных в исследование. Наиболее существенное улучшение состояния функции речи происходит в отношении понимания действий (увеличение балла на 58,4%), понимания инструкций (на 91,9%) и понимания фраз (на 86,9%).

понимание понимание пониманиепонимание понимание диалога предметов действий фраз инструкций

Динамика экспрессивной речи при ишемическом инсульте в баллах методики Л.С. Цветковой; различия достоверны с t=1,68 и р Не можете найти то, что вам нужно? Попробуйте сервис подбора литературы.

Логопедическое обследование больных в остром периоде инсульта

В мире ежегодно инсульт диагностируется у более чем 6 миллионов человек, в России – у более чем 450 тыс. Подобное состояние означает нарушение кровообращения в головном мозге вследствие различных причин, в результате чего происходит либо некроз – тогда говорят об ишемическом инсульте (инфаркте мозга), либо излитие крови в ткань мозга – тогда говорят об инсульте по геморрагическому типу. Кровоизлияния в мозг встречаются реже, однако летальность от них значительно выше; они возникают внезапно, днем, чаще у молодых, в то время как инфаркты мозга могут сопровождаться периодом предвестников и возникают чаще ночью или утром, среди полного покоя.

Геморрагический инсульт головного мозга – это внезапное нарушение церебрального кровообращения с образованием гематомы или пропитыванием кровью нервной ткани. Повреждение вещества мозга влечет за собой значительные неврологические расстройства вплоть до полной потери двигательной и чувствительной функции, а также нарушения глотания, речи, дыхания.

Л.Г. Столярова отмечала, что афазический синдром имеет различный характер и разное обратное развитие в зависимости от того, вызван ли он кровоизлиянием в мозг или развитием очага размягчения. Для афазии, возникающей вследствие геморрагического инсульта, типичны смешанный характер речевых расстройств, быстрый темп и значительная степень восстановления речи часто без применения специального логопедического обучения, меньшее по тяжести поражение речевых функций по сравнению с двигательными.

При ишемическом инсульте афазический синдром и его обратное развитие зависят от уровня поражения сосудистой системы и характера этого поражения.

При геморрагическом инсульте большая степень поражения какой-либо из сторон речи (моторной или сенсорной) не находится в прямой зависимости от близости расположения очага к соответствующей речевой зоне. При афазии, возникшей вследствие геморрагического инсульта, очаг расположен обычно вдали от корковых речевых областей мозга. Афазия, возникающая вследствие геморрагического инсульта, связана с распространением на речевые зоны коры мозга отека и охранительного торможения. Одинаковое влияние очага на различные отделы коры очевидно и приводит к тому, что в большинстве случаев как моторные, так и сенсорные речевые функции страдают в равной мере, и афазия представлена как тотальная или смешанная [3; 76 c.].

Отсутствием очагового, анатомического повреждения речевых областей объясняется быстрое и значительное восстановление речи у больных, переживших геморрагический инсульт, а также диссоциация в степени восстановления речи и движений – значительная степень восстановления речи и стойкость грубого двигательного дефекта.

Проиллюстрируем выше сказанное примером больного. Пациент Д., 39 лет. Внутримозговое кровоизлияние в области базальных ядер слева. Базальные ядра левой гемисферы от 20.02.14.

В результате геморрагического инсульта у больного Д. развилась тотальная афазия с частичной сохранностью понимания речи окружающих. Дата обследования: 21.02.14.

Нейропсихологическое логопедическое обследование от 25.02.14

Жалобы: на нарушение речи.

Импрессивная речь: трудности в понимании обращенной речи.

Экспрессивная речь: фразовая, простой лексико-грамматической структуры типа S-P cо множественными персеверациями. Спонтанная речь изобилует вербальными парафазиями. Недостаточный контроль за собственной речью. Затруднения в подборе слов. При показе предмета, пациент называет его предназначение. В речи преобладает предикативная лексика.

Орально-артикуляторный праксис нарушен по эфферентному типу.

Фонематический слух нарушен незначительно.

Объем слухо-речевой памяти не нарушен.

Называние предметов малочастотной лексики затруднено.

Заключение: остаточные явления перенесенной эфферентной моторной афазии, элементы сенсорной афазии.

При обследовании выявлены многочисленные персеверации. Правильно назвав изображенное на рисунке дерево, следующую картинку с велосипедом он тоже назвал деревом. При этом ошибка не была замечена пациентом, он исправил ее только после того, как его переспросили. Мяч был назван сначала яблоком, следующий предмет – очки – снова яблоком. В данном случае мы имеем дело с персеверациями в сочетании с вербальными парафазиями. Недостаточный контроль за собственной речью и затруднения в подборе слов можно проиллюстрировать следующим примером: при просьбе назвать булавку, больной сказал: «Закалываешь и все хорошо бывает».

Изучение речи Пациента Д. показало, что несмотря на тяжелое состояние и наличие грубой очаговой неврологической симптоматики началось спонтанное восстановление речевых функций. Логопедическая работа, начатая па фоне спонтанного восстановления, заметно ускорила темп восстановления речи, и в конечном итоге удавалось достигнуть значительной степени восстановления речевых функций.

Реабилитация больных после острого нарушения кровообращения направлена на восстановление функциональных возможностей нервной системы или компенсацию неврологического дефекта, социальную, профессиональную и бытовую реабилитацию. Длительность процесса реабилитации зависит от степени тяжести инсульта, распространенности зоны поражения и топики поражения. Мероприятия, направленные на реабилитацию больного, важно начинать в остром периоде заболевания. Они должны осуществляться поэтапно, систематически и в течение длительного времени.

Таким образом, среди факторов, определяющих своеобразие речевых расстройств при геморрагическом инсульте, значительное место занимают: тяжесть мозгового поражения, выраженность общемозговых и нейродинамических изменений в головном мозге, определяющих тяжесть состояния, в том числе и тяжесть речевых нарушений в острый период инсульта.

Кроме того, большое значение имеют особенности локализации очага – в области подкорковых узлов, на известном расстоянии от корковых речевых областей мозга, при отсутствии очагового повреждения последних, следствием чего является смешанный характер речевых расстройств, быстрое по темпу и значительное по степени восстановления речи. Следовательно, если больные переживают геморрагический инсульт, то в абсолютном большинстве случаев для восстановления речи существуют благоприятные условия и можно рассчитывать на хороший прогноз.

Сенсомоторная афазия у детей и взрослых: причины, диагностика, методы лечения

Сенсомоторная афазия – это утрата речевых функций полностью или частично. Патология снижает качество жизни и является основанием для оформления инвалидности. Причина потери речи – снижение функциональности речевых центров вследствие поражения отдельных участков коры мозга из-за перенесенной травмы черепа или системного заболевания.

Локализация очага поражения влияет на клинические проявления афазии. В зависимости от симптоматики патологию классифицируют на сенсорную, моторную и смешанную. Сенсорно моторная афазия сочетает симптоматику первых двух форм и характеризуется грубым расстройством речевых функций.

Читайте также:  Артикуляционная гимнастика как средство развития звуковой культуры речи

Причины нарушения речи

Причина сенсомоторной афазии – патологическое поражение областей головного мозга, обеспечивающих речевую функцию. В каждом полушарии есть участки, отвечающие за сенсорную (органы чувств) и моторную (двигательную) функцию.

При моторной форме расстройства пациент утрачивает умение говорить. Это свидетельствует о нарушении нижней лобной извилины левого полушария мозга, обеспечивающей двигательную активность. При сенсорной разновидности пациент не понимает речь других людей. Следовательно, поражена височная доля доминантного полушария, ответственного за анализ речи.

Сенсомоторную афазию называют также тотальной, поскольку она сочетает в себе симптоматику обоих форм и развивается вследствие поражения перечисленных участков коры головного мозга.

Спровоцировать патологию могут:

  • ОНМК (острое нарушение мозгового кровообращения), или инсульт, – это самая распространенная причина потери речи среди взрослых;
  • образование тромбов в кровеносных сосудах мозга;
  • травмы черепа;
  • операции на головном мозге;
  • злокачественные новообразования;
  • энцефалит – воспаление вещества головного мозга;
  • дегенеративные заболевания, характерные для пожилого возраста – болезнь Пика или Альцгеймера.

В группе риска находятся пациенты:

  • старше 65-70 лет;
  • родственники которых страдали афазией;
  • имеющие в анамнезе атеросклероз, гипертонию, сахарный диабет, ишемию миокарда, сосудистые болезни или порок сердца.

Характерные симптомы нарушения

Клиническая картина сенсомоторной формы речевого расстройства предполагает наличие симптоматики, характерной для обоих видов афазии. Тяжелое поражение коры головного мозга затрудняет межличностное общение, хотя и не сказывается на умственном развитии, и является основанием для получения инвалидности.

В зависимости от локализации очагов поражения сенсомоторная афазия имеет симптоматику, схожую с моторной или сенсорной патологией. Первую подразделяют на две разновидности:

  • Афферентную – когда пациент произносит отдельные звуки или слоги, однако не может контролировать этот процесс.
  • Эфферентную – у больного сохраняется способность к произношению фонем, однако ему сложно перейти от одного слога к другому, он много раз повторяет один и тот же звук, или «застревает» на одном слоге и не может договорить слово целиком.

При сенсорном нарушении пациенты утрачивают способность распознавать речь других людей при сохранении слуха. При этом больной правильно произносит слова, может строить фразы. Его речь характеризуется ускоренным темпом. Но он не понимает смысла сказанного или услышанного.

Сенсомоторная афазия характеризуется сочетанием симптоматики обоих расстройств и утратой всех речевых функций. Часто тотальная афазия протекает на фоне неврологической (гемипарез – снижение двигательной активности конечностей с одной стороны), а также общей негативной симптоматики – депрессии, повышенной утомляемости или сонливости.

Методы диагностики

Выявление сенсомоторной патологии направлено на определение причины, которая ее спровоцировала. Обычно применяют комплексное исследование, включающее:

  • Первичный прием у невролога, сбор анамнеза и изучение специфической симптоматики. Врач выявляет сопутствующие болезни. Для этого проводит внешний осмотр и направляет больного на лабораторные анализы. В результате доктор определяет очаг поражения, специфику течения заболевания, состояние пациента.
  • Консультацию логопеда, дефектолога и психолога. Специалисты диагностируют уровень нарушения речи и разрабатывают тактику коррекционной работы для восстановления речевых навыков.
  • Прохождение инструментальных и клинических обследований для уточнения предварительного диагноза. Для этого пациента направляют на МРТ (магнитно-резонансную томографию), КТ (компьютерную томографию), энцефалографию, ангиографическое исследование сосудов головного мозга.

Особенности протекания сенсомоторной афазии у детей

Клиницисты отмечают перечень общих и отличных признаков при сенсомоторном нарушении речи у детей и взрослых. Схожей является этиология (причина) заболевания. Чаще всего утрата речевых навыков у ребенка связана с травмой головы. Аневризма (патологическое расширение церебрального сосуда), злокачественное новообразование и инсульт диагностируются значительно реже. В то время как у взрослых пациентов ОНМК – главная причина афазии.

Еще один общий признак – и у взрослых, и у детей пропадают уже сформированные речевые навыки. Поэтому симптоматика сенсомоторной афазии у обеих групп пациентов идентична и сопровождается неврологическими нарушениями, «заглушающими» речевой синдром.

Отличие афазии у малышей и взрослых связано с уровнем стойкости речевого расстройства. У детей патологические нарушения имеют нестойкий характер, заметны только в остром периоде болезни и хорошо поддаются коррекции. Это обусловлено пластичностью головного мозга у детей с высокой функциональностью межзональных нейронных связей.

Однако лечение сенсомоторной афазии у детей до сих пор до конца не разработано. Особенно та ее часть, которая призвана вернуть утраченные речевые навыки.

Диагностика речевого расстройства у ребенка в зависимости от общего самочувствия длится от 10 минут до часа. После консультации логопед диагностирует форму речевого нарушения и степень ее выраженности (легкая, средняя или тяжелая), а также базовый дефект и специфику течения патологического процесса.

В остром периоде полноценное логопедическое обследование маленького пациента бывает затруднительно или невозможно. Это связано с плохим самочувствием ребенка, его повышенной утомляемостью.

Негативная симптоматика острого периода проявляется у детей ярче, поскольку их высшие психологические функции и эмоционально-волевая сфера полностью не сформированы. Поэтому дефектолог обычно довольствуется ускоренным исследованием, направленным на обнаружение речевого расстройства с применением специальной диагностической шкалы.

При этом специалист оценивает:

  • состояние артикуляции;
  • уровень распознавания чужой речи;
  • степень сохранности устной речи, навыков чтения и письма;
  • функциональность речевого аппарата (подвижность языка, мягкого неба, нижней челюсти).

В заключении указываются не только качественные показатели, но и количество баллов, позволяющее разработать оптимальную программу коррекции. Сложность диагностического обследования зависит от возраста маленького пациента и степени сформированности у него речевых и высших психических функций.

Для диагностики сенсомоторной афазии у дошкольников применяют упрощенную методику, схожую с выявлением ОНР (общего недоразвития речи).

Дополнительно применяют методику наблюдения. Перед диагностикой логопед собирает анамнез имеющихся заболеваний и определяет уровень психического и речевого развития малыша. Важно понять, какие речевые навыки были до травмы или болезни. Оценку речевого расстройства проводят с учетом возрастных норм формирования высших психических функций.

Лечение и логопедическая коррекция

Чтобы восстановить утраченную речь, требуется комплексная терапия, направленная на нормализацию высших психических функций и работы речевого аппарата. Чем раньше начать логопедические занятия, тем эффективнее они будут. Поэтому коррекцию начинают с первых дней, как только удается наладить минимальный контакт с больным.

Лечение пациентов с сенсомоторной афазией проводят в двух направлениях:

  • Врачебная помощь, предполагающая устранение системного заболевания, спровоцировавшего нарушение речи, − лечение назначается неврологом или нейрохирургом. Проводится медикаментозное консервативное лечение, восстанавливающее кровоток в головном мозгу или хирургическая операция для иссечения абсцесса или новообразования. Дополнительно используют физиопроцедуры: ЛФК, массаж, магнитотерапию.
  • Логопедическая работа для восстановления речи. В редких случаях после медикаментозного курса возможно спонтанное возвращение речи. Но такой исход возможен только в 2% случаев. Логопедические занятия проводят до 3 лет, в зависимости от вида и степени нарушения.

При работе с подростками используют упражнения для взрослых, а при реабилитации дошкольников применяют игровые методики – физминутки, гимнастику для восстановления мелкой моторики и артикуляции, логоритмику и драматизацию (сценки из сказок).

Упражнение на договаривание текста по картинке в конце предложения

Прогноз заболевания зависит от локализации и размеров очага поражения головного мозга, имеющихся в анамнезе хронических болезней, а также возраста пациента. Справиться с сенсомоторным нарушением позволят только систематические занятия с дефектологом. План коррекции составляют по нарастающей – от простых упражнений к более сложным. Сформировать мотивацию на выздоровление позволит общение с клиническим психологом. Оно предшествует логопедической коррекции.

Ускорить выздоровление может сам пациент, выполняя дома простые упражнения. Помочь ему могут члены семьи.

  • «Мини-интервью»: вначале больному задают вопросы, на которые требуется ответ «да» или «нет». Затем задание усложняют, задавая открытые вопросы.
  • Развитию спонтанной речи помогают диалоги по заданным темам.
  • Восстановить письменную речь помогает отработка произношения и написания букв, слогов и слов. Затем переходят к написанию небольших диктантов и чтению текстов. Дополнительно просят пациента ответить на вопросы к тексту или пересказать прочитанное.
  • Составление рассказа по картинке, а затем по серии изображений, разложенных в правильной последовательности.
  • Распределение дидактических картинок по группам (посуда, дикие и домашние животные, мебель, одежда и т. д.).

Чтобы полностью восстановить речевые навыки требуется начать коррекционную работу с логопедом как можно раньше, а также четко соблюдать назначения врача невролога. Помочь пациенту справиться с афазией могут члены семьи, закрепляя результаты логопедических занятий в домашних условиях.

Методичка для логопедов. Часть 2. Формы афазии и методика восстановления речи

Составитель:
член ассоциации нейрореабилитологов России
логопед – афазиолог первой категории
отделения восстановительной медицины –
ранней нейрореабилитации
Республиканской Клинической Больницы
имени Г.Г. Куватова г Уфы
Фаткуллина Л.К.

Методические основы диагностики и коррекции речевых нарушений в работе логопеда со взрослыми

Часть 2. Формы афазии и методика восстановления речи

Восстановление речи при различных видах афазий (эфферентная моторная афазия, афферентная, динамическая афазия, сенсорная).
Принципы построения программы восстановления.

Наиболее частыми последствиями инсульта, черепно-мозговой травмы, нейрохирургического вмешательства являются нарушения речевой функции. Знание принципов построения программы реабилитационной помощи позволяет проводить комплексное восстановительное лечение в остром и в раннем периоде. Как правило, логопедическая реабилитация сочетается с направленным фармакологическим воздействием. Эти мероприятия способствуют восстановлению речевого общения, социально-бытовой компетентности и помогают пациенту избежать последствий социальной депривации.

Логопед — афазиолог должен знать:

  • основные методологические проблемы клинической афазиологии;
  • клинику нарушений речи при основных видах афазии;
  • особенности проведения нейропсихологическое обследование у пациентов, перенесших инсульт и черепно-мозговую травму или нейрохирургическое вмешательство;
  • основы мультидисциплинарной нейрореабилитации;
  • показания, противопоказания для различных видов логопедической коррекции восстановительного обучения;
  • основы организации мультидисциплинарной реабилитации больных в современных условиях.

Логопед — афазиолог должен уметь:

  • заполнить заключение обследования, записать план по восстановительному обучению;
  • определить путь введения, оценить эффективность и безопасность проводимого восстановления;
  • наметить объем дополнительных обследований в соответствии с прогнозом развития болезни, для уточнения диагноза и получения достоверного результата;
  • собрать анамнез заболевания, приведшего к нарушению речи;
  • провести полное и сокращенное нейропсихологическое обследование в зависимости от возможностей пациента;
  • иметь представление о нейровизуализационных методах обследования с целью уточнения диагноза основного заболевания;
  • ориентироваться в теоретическом аппарате и основных направлениях нейропсихологии, обосновывать взаимосвязь между расстройствами психических функций, эмоционально-личностной сферы, сознания и нарушениями в работе мозга;
  • применять выше перечисленные знания для решения научных и практических задач;
  • определить алгоритм речевой реабилитации пациента неврологического профиля.

Логопед — афазиолог должен владеть:

  • основными подходами к анализу методологических проблем восстановления речи в современной афазиологии, приемами выбора и адаптации методов и методик исследования и восстановления;
  • навыками планирования восстановительного обучения;
  • правильным ведением протокола обследования;
  • методами нейропсихологического обследования;
  • интерпретацией результатов обследования;
  • алгоритмом постановки логопедического заключения;
  • понятийным аппаратом, приемами и методами восстановительного обучения;
  • определения первичных и вторичных нарушений для решения задач профилактики и коррекции;
  • современными процедурами и технологиями консультирования по вопросам восстановительного обучения;
  • методами исследования, диагностики, профилактики и коррекции различных форм нарушений речи;
  • современной отечественной классификацией афазий;
  • методами коррекции различных форм нарушений ВПФ, используя стратегии поведенческих тренингов, использование БОС.

Восстановление речи при различных видах афазий (эфферентная моторная афазия, афферентная, динамическая афазия, сенсорная)

Восстановление речи в большинстве случаев не происходит спонтанно. Лечение больных с афазией не ограничивается обычной восстановительной терапией (лекарственные препараты, массаж, лечебная физкультура и пр.), они, как правило, нуждаются в длительной комплексной реабилитации.

Основной задачей речевой реабилитации является не только восстановление речи, но и социальная реадаптация. Раннее начало реабилитации способствует более полному восстановлению речевой функции и влияет на его темп.

Максимальная эффективность достигается при начале речевой реабилитации в первые 3 месяца, при проведении реабилитационных мероприятий не менее 3 часов каждую неделю в течение 5 месяцев и более. В ряде случаев постепенное улучшение речи продолжается и в сроки более 6 месяцев (вплоть до 2-5 лет).

Выбор конкретной технологии речевой реабилитации зависит от периода и этапа восстановления речевой функции. Задачи этапа реабилитации, определяемые индивидуальным планом (программой реабилитации), соответствуют характеру и степени нарушения речи.

В остром и раннем периоде восстановительная работа ведется при относительно пассивном участии больного в процессе восстановления речи. На более поздних этапах восстановления от пациента требуется активное участие в реабилитации.

В остром периоде занятия логопеда — афазиолога заключаются в установлении контакта с больным, в нейропсихологическом обследовании, направленном на выявление его речевых, интеллектуальных возможностей, остаточных возможностей высших психических функций, изучении эмоционально-волевой сферы. В этот период занятия логопеда – афазиолога должны носить преимущественно психотерапевтический характер. Первое время занятия рекомендуется проводить шепотом.

К концу 3-й недели после инсульта в большинстве случаев вырисовывается основная форма афазии и начинается ранний восстановительный период (до 6 мес), когда ведется работа с конкретной формой афазии.

К методикам раннего этапа восстановления относятся:

— стимулирование понимания речи на слух (при разных формах афазии);

— растормаживание экспрессивной стороны речи при моторной афферентной и эфферентной афазии (автоматизированные речевые ряды, пословицы, песни, фразы с жестким контекстом, речевые задания побудительного характера, образцы речевых оборотов, необходимых для элементарного общения, чтение коротких фраз и стихов);

— методики предупреждения аграмматизма (телеграфный стиль) — стимулирование употребления в ответах глагольной лексики;

Читайте также:  Автоматизация звуков у детей с ТНР в пересказах с использованием картинных алгоритмов

— методики стимулирования глобального чтения и письма

На поздних, резидуальных этапах восстановительного обучения более активно используется механизм компенсации; речевая функция не восстанавливается в прежнем виде, а меняет свое строение.

Практика показывает, что одна и та же форма афазии проявляется у разных людей по-разному в зависимости от их преморбидного образовательного и культурного уровня, знания языков, особенностей личности. Нередко у разных больных отмечаются на первый взгляд совершенно одинаковые речевые симптомы. Но, как показывает опыт, механизмы этих симптомов отличаются друг от друга. В подобных случаях, несмотря на схожесть речевых расстройств, должны применяться различные методы логопедической коррекции восстановительного обучения. Частные и индивидуальные задачи позднего и резидуального периода составляются для каждого больного исходя из степени тяжести и формы их речевого расстройства.

При сенсорной акустико-гностической афазии проводится работа по восстановлению фонематического слуха (дифференциация слов, контрастных по продолжительности слоговой структуры, ритму и звуковому рисунку, дифференциация на слух оппозиционных и близких по звучанию фонем), восстановлению лексического состава речи и преодолению экспрессивного аграмматизма, восстановлению чтения, письма.

При акустико-мнестической афазии работа логопеда направлена на восстановление слухоречевой памяти, письменного высказывания.

При семантической афазии ведется работа по преодолению импрессивного аграмматизма.

При моторной афферентной афазии усилия направлены на преодоление нарушений кинестетического гнозиса и праксиса, восстановление артикуляционной кинестетической основы речепроизводства, преодоление аграфий, восстановление высказывания.

При моторной эфферентной афазии коррекционная работа строится на привнесении извне программы и схемы речевого высказывания, начиная от программирования и планирования слоговой структуры слова и заканчивая восстановлением планирования фразы и текста.

При динамической афазии основной задачей коррекционной работы является преодоление инертности в речевом высказывании (преодоление дефектов внутреннего речевого программирования, восстановление грамматического структурирования: задания на восстановление порядка слов в деформированных предложениях, создание внешних программ высказывания, серии последовательных картинок, ведение диалогов по ключевым словам, пересказ текстов по вопросам и ключевым словам).

Логопедическая работа начинается по назначению врача, согласно федеральным стандартам ведения неврологических больных. С первых дней нарушения речи больные нуждаются в психологическом сопровождении. Психическая травма, связанная с заболеванием, носит как острый, так и хронический характер. С одной стороны, больной внезапно теряет речь вследствие тех или иных нарушений деятельности мозга. С другой стороны, последующая ситуация начинает постепенно декомпенсировать психику. В особенности, это касается лиц 40-60 лет, которые занимали определенный социальный статус и были активны в трудовой деятельности.

Особенно важным является взаимодействие врача, логопеда и психолога на протяжении всей работы с больным афазией. Необходимо учитывать то, что психоорганический тип изменения психических процессов характеризуется дефицитарностью психических функций различной степени, связанной с нарушением памяти, внимания, мышления, эмоционального состояния.

При общении с больным с афазией логопед должен способствовать реалистической оценке больным окружающей действительности, собственной работоспособности, сохранности профессиональных навыков, возможности вербального общения. К концу реабилитационного периода, когда создается точное представление о возможностях последующей социальной реабилитации больного, необходимо правильно ориентировать больного на новые виды деятельности.

Основные усилия логопеда должны направляться на сохранность личности, мотивов активной социореабилитации. Так, невозможность работы по специальности, где необходим вербальный контакт, некоторые больные обучаются различным трудовым навыкам, которым не мешают дефекты двигательной и речевой сфер.

На всех этапах речевой реабилитации важнейшее значение имеет эмоциональный фактор. Больные постоянно нуждаются в ободряющих беседах, в формировании положительной мотивации к занятиям, в правильном отношении к себе. Восстановление речи требует времени больше, чем улучшение общего состояния пациента. В течение первых двух лет после инсульта или черепно-мозговой травмы желательно, чтобы больной регулярно занимался как в стационаре (1—2 мес), так и в поликлинике. Через каждые 2—3 месяца занятий делается небольшой перерыв (1—2 мес). Общая продолжительность логопедических занятий составляет 2—3 года.

Логопедическая работа при афазии – длительный и трудоемкий процесс, требующий сотрудничества врача, логопеда — афазиолога, пациента и его ближайшего окружения, причем восстановление речи должно проходить не эмпирически, а квалифицированно, на серьезном профессиональном уровне. Поэтому важен отбор больных для проведения интенсивного восстановительного лечения и обучения. Следует принимать во внимание прогностическое значение отдельных факторов, влияющих на эффективность восстановления (возраст, преморбидный уровень, мотивация, наличие признаков левшества, соматические заболевания и их динамика).

Логопедическое обследование больных в остром периоде инсульта

М.В. ЦЕНИН, Х.И. МАМЕДОВ, Е.М. АКИШИН, Ф.В. ТАХАВИЕВА

Казанский государственный медицинский университет

Республиканская клиническая больница МЗ РТ, г. Казань

Ценин Максим Владимирович

аспирант кафедры неврологии и реабилитации

420043, г. Казань, ул. Вишневского, д. 49, кв. 21, тел. 8-917-293-46-60, е-mail: [email protected]

Проведено обследование 72 больных в остром периоде мозгового инсульта. Изучалась функция внешнего дыхания, а также клинико-рентгенологические закономерности в развитии дыхательных осложнений. Установлена прямая связь между выраженностью двигательных нарушений, уровнем сознания и степенью снижения основных параметров дыхания.

Ключевые слова: инфаркт головного мозга, геморрагический инсульт, постинсультные пневмонии, дыхательные нарушения.

M.V. TSENIN, KH.I. MAMEDOV, E.M. AKISHIN, F.V. TAKHAVIEVA

Republican Clinical Hospital of the Ministry of Health of the Republic of Tatarstan, Kazan

Predictors of respiratory disorders’ development in patients with acute period of cerebral stroke

There was made an examination of 72 patients in acute period of brain stroke. Under study was the respiratory function and clinicradiologic regularities in development of respiratory abnormalities. A direct connection between intensity of motor disturbances, level of consciousness and extent of decrease of main parameters of respiration was made.

Key words: brain infarction, haemorrhagic stroke, postapopletic pneumonia, respiratory abnormalities.

Острые нарушения мозгового кровообращения являются ведущей причиной инвалидности и смертности, занимая третье место после онкологических и сердечно-сосудистых заболеваний [1, 2]. Дыхательные нарушения представляют собой наиболее частые и тяжелые осложнения мозговых инсультов [3, 4]. Они возникают более чем у половины больных и в 14% случаев являются основной причиной смерти [5]. По этой причине проблемы дыхательных нарушений у больных с мозговыми инсультами выходят за пределы неврологии и составляют серьезную междисциплинарную проблему современной медицины.

Известно, что клинические данные далеко не всегда позволяют установить наличие воспалительных явлений в легких [4]. В то же время скудность рентгенологических проявлений также может привести к недооценке тяжести состояния больного и выбору неверной тактики его ведения [5, 7]. Развитию легочных осложнений могут способствовать: снижение показателей клеточного звена иммунной системы, нейродистрофические процессы в легких, развивающиеся в связи с нарушением кортико-висцеральной регуляции [6]. Следует учесть, что при нарушении сознания понижается функция основных защитных рефлексов дыхательного аппарата — кашлевого рефлекса, функции мерцательного эпителия и перистальтических сокращений бронхиальной мускулатуры. Нарушение глотания, часто наступающее при мозговом инсульте, также может явиться причиной аспирации и инфицирования легких [7].

Цель настоящего исследования — выявить предикторы развития респираторных нарушений у больных в остром периоде мозгового инсульта.

Пациенты и методы исследования

Были обследованы 72 больных, находящихся в стационаре с острыми сосудистыми поражениями головного мозга в возрасте от 51 до 82 лет. У 61 больного был диагностирован инфаркт головного мозга, у 8 — геморрагический инсульт, у 3 — субарахноидальное кровоизлияние. Диагноз мозгового инсульта устанавливался на основании клинических данных, лабораторных и инструментальных (КТ, МРТ) методов исследования. Рентгенологическое исследование органов грудной клетки было проведено у 55,5% (40) больных, в ряде случаев неоднократно. Всем больным проводилась аускультация легких. У 30 больных изучали механику дыхания с помощью спирометра Jaeger по кривым поток-объем форсированного выдоха и спирограмме. Определяли жизненную емкость легких (ЖЕЛ), минутный объем дыхания (МОД), максимальную вентиляцию легких (МВЛ), объем форсированного выдоха за 1 секунду (ОФВ 1), форсированную жизненную емкость легких (ФЖЕЛ), мгновенные объемные скорости выдоха на уровне 25% и 50% ЖЕЛ (МОС25%, МОС50%). Спирометрическое обследование не проводилось пациентам с афатическими нарушениями, хроническими заболеваниями бронхо-легочной системы и угнетением сознания. Для исследования жизнедеятельности применялась шкала Barthel, для исследования двигательных функций и жизнедеятельности применялся тест оценки моторики Rivermead Motor Assessment и шкала Rankin [8]. Для обобщенной оценки состояния нарушенных функций у больных в остром периоде мозговых инсультов использовалась Скандинавская шкала тяжести инсульта (Scandinavian Stroke Stady Group, 1985).

В ходе проведенного исследования было установлено наличие взаимосвязи развития дыхательных нарушений с угнетением сознания (от оглушения до комы). Согласно нашим наблюдениям, в структуру легочных осложнений входят различные аускультативные феномены, часто наблюдаемые у больных в остром периоде мозговых инсультов. К их числу можно отнести различного рода хрипы, ослабленное, жесткое дыхание. Выявлено абсолютное преобладание дыхательных нарушений у пациентов с различными расстройствами сознания, достигавшее 96,3%. На сроки развития дыхательных нарушений в значительной мере влияла тяжесть инсульта. Появление расстройств сознания в связи с развитием респираторных осложнений, пневмоний в частности, по мнению авторов [6], объясняется усилением гипоксии по причине усугубления нарушений функции внешнего дыхания, а также токсического воздействия на головной мозг. Наиболее тяжелые расстройства дыхания наблюдались нами у больных с геморрагическим инсультом. У них также были выявлены различные нарушения дыхательного ритма по частоте и амплитуде дыхательных движений (варианты периодического дыхания). При инфарктах мозга эти нарушения были менее выражены и постоянны, чем при геморрагическом. Наиболее тяжелое угнетение сознания у пациентов (сопор, кома) в значительной мере способствовало формированию аспирационных механизмов развития дыхательных нарушений (в том числе пневмоний) у больных (табл. 1). Помимо этого почти во всех группах сохранялось преобладание лиц с левосторонним неврологическим дефицитом.

Уровень сознания и дыхательные нарушения

Логопедическое обследование взрослых пациентов с дизартрией

Дата публикации: 04.02.2019 2019-02-04

Статья просмотрена: 1209 раз

Библиографическое описание:

Федосенко Л. А. Логопедическое обследование взрослых пациентов с дизартрией // Молодой ученый. — 2019. — №5. — С. 71-74. — URL https://moluch.ru/archive/243/56271/ (дата обращения: 28.02.2020).

Одним из наиболее частых и тяжелых нарушения речевой функции у взрослых пациентов, вызванных заболеваниями ЦНС, являются дизартрические расстройства. Дизартрии представляют собой сложные нарушения речи, характеризующиеся расстройствами звукопроизношения и просодики, которые нередко сочетаются с нарушениями глотания (дисфагией), что в совокупности также характеризует дизартрический синдром.

Самыми распространенными причинами дизартрии у взрослых являются нарушения мозгового кровообращения (инсульты), сосудистые нарушения, воспаления и опухоли головного мозга. Гораздо реже она возникает в результате черепно-мозговых травм, интоксикаций, вызванных употреблением наркотиков и алкоголя, как следствие отравлений (свинцом, угарным газом), передозировки лекарственными препаратами. Особую категорию составляют пациенты с тяжелыми прогрессирующими необратимыми заболеваниями центральной нервной системы — болезнью Альцгеймера, Паркинсона, БАС, рассеянным склерозом, миастенией.

Наиболее часто следствием инсульта являются гемиплегии и гемипарезы. Гемиплегия означает, что с одной стороны парализованы рука и нога, а часто и соответствующая половина лицевой и язычной мускулатуры. Гемипарезы характеризуются ограничением движений в конечностях, когда движения возможны, но не в полном объеме, неловкие. Значительно реже при инсультах возникают монопарезы (парез только руки или только ноги) и тетрапарезы (парез всех четырех конечностей). Положительный эффект от работы можно ожидать в случаях односторонних поражений. При двустороннем выпадении дефект необратим.

Методы обследования речи у взрослых пациентов с дизартрией во многом схожи с теми, что применяются при обследовании детей с дизартрией, но имеют свои специфические особенности, равно, как и характер дизартрических расстройств [1,с.71]. Так, например, наиболее часто в клинике у взрослых пациентов диагностируются бульбарная и псевдобульбарная формы дизартрии, реже — мозжечковая и подкорковая (по классификации О. В. Правдиной, Е. Н. Винарской). Степень нарушений устной речи может быть самой различной — от еле уловимых на слух особенностей произношения, до очень грубого искажения произносительной стороны речи.

У взрослых пациентов нарушения произносительной стороны речи протекают в условиях хорошего понимания речи окружающих, сохранности системы фонем, словаря, лексико-грамматического строя, внутренней речи и мышления.

Еще одной отличительной особенностью взрослых пациентов является то, что нарушения речи органического генеза, как правило, отражаются на их характере, поведении и личности. Ограничения движений и трудности самостоятельного передвижения, вызванные болезнью, невозможность свободного общения посредством речи резко меняют привычный уклад жизни человека, в каком бы возрасте он не находился. Переживания своего дефекта бывают столь тяжелыми, что вызывают изменения личности больных. Болезнь лишает взрослого человека прежнего положения в обществе, в семье, во многом делает его зависимым от членов семьи, а невнятная, мало разборчивая речь существенно затрудняет процесс коммуникации. У больных очень часто снижается самооценка, преобладает пониженный фон настроения, появляется плаксивость, тревожность трудности общения с близкими и окружающими их людьми. Особенно тяжело переживают свою физическую неполноценность люди трудоспособного возраста, высокого социального статуса, занимавшие ведущие позиции в семье и обществе. Поэтому установление контакта с больным, завоевание его симпатии и доверия является залогом эффективности всей дальнейшей логотерапевтической работы с ним.

К работе с больными в условиях стационара логопед приступает сразу, как только получит разрешение от врача — невролога, исходя из общего соматического и нервно-психического состояния больного. Нередко приходится работать с лежачими больными. В большинстве случаев пациенты, находящиеся на лечении в неврологическом отделении, передвигаются в инвалидном кресле, реже — при помощи подручных вспомогательных средств или самостоятельно. Диагностирует дизартрию невропатолог, о чем делает заметку в медицинской карте. В свою очередь, логопед, опираясь на данные инструментальных исследований, проводит полное логопедическое обследование и, анализируя совокупность выявленных в процессе обследования симптомов, определяет форму дизартрии и намечает маршрут восстановительной работы.

Читайте также:  Новогодний праздник - конспект логопедического занятия

На начальном этапе работы с пациентом самым тщательным образом изучаются данные его истории болезни, клинических исследований (КТ, МРТ, УЗДГ), выслушиваются жалобы самого пациента. Обычно больные жалуются на онемение одной части лица, напряжение в области передней поверхности шеи, малоподвижность языка в процессе речи («язык еле ворочается»), на замедленность (ускоренность) ее темпа, нечеткость произношения («раньше я говорил лучше, а теперь у меня каша во рту»), нарушения голоса, поперхивания во время еды, особенно при приеме пищи жидкой консистенции, складирование пищи за щекой. На практике в большинстве случаев пациенты замечают появившиеся изменения в собственной речи и стремятся их преодолеть. Но бывают и такие случаи, когда очевидные нарушения произносительной стороны речи больным не осознаются ввиду снижения функции контроля за собственной речью. В любом случае логопеду предстоит дать объективную оценку состояния речи пациента, определить нарушения двигательной функции мышц периферического речевого аппарата, особенности произносительной стороны речи, дыхания и обозначить форму дизартрии. Достигается это в процессе совместной беседы, а также в ходе осмотра органов речи и наблюдения за выполнением статических и динамических артикуляторных поз.

При осмотре необходимо обратить внимание на положение головы по отношению к туловищу. Часто ввиду парезов и параличей голова располагается асимметрично — слегка повернута и наклонена к одному плечу, одно плечо оказывается выше другого, поза больного в положении сидя асимметрична. Следует учитывать, что патологические изменения тонуса мышц шеи и плечевого пояса в силу близости расположения с артикуляционными мышцами, опосредованно вызывают нарушения их функционирования, в особенности движения мышц языка, ограничивая его способность выдвигаться вперед, оттягиваться назад, выполнять боковые движения, изменять конфигурацию. Если пациент плохо контролирует позу тела и головы, заваливается на одну сторону, необходимо предусмотреть для него возможность дополнительной опоры, которая бы минимализировала эти нарушения.

При осмотре лица обращается внимание на состояние мышц верхней и нижней части лицевой мускулатуры, изменения которых служат важным диагностическим признаком при определении характера пареза. В случае центрального пареза поражается только нижняя группа мышц лицевой мускулатуры, при периферическом — и нижняя, и верхняя. При центральном парезе на стороне, противоположной очагу, наблюдается сглаженность носогубной складки и опущение угла рта, а из-за слабости щечной и боковых мышц языка может «парусить» щека. В случае периферического пареза кроме сглаженности носогубной складки и опущения угла рта, наблюдается сглаженность складок лба на стороне пареза, асимметричное расположение бровей (бровь опущена на стороне поражения), неполное смыкание век (лагофтальм), возможно слезотечение.

Учитывая выше сказанное, при первичном осмотре лицевой мускулатуры следует обратить внимание на следующие параметры:

– равномерность распределения складок в области лба, либо их сглаженность с одной стороны;

– симметричность / асимметричность расположения носогубных складок, сглаженность одной из них (складка не визуализируется или ее рисунок не четкий);

– симметричность / асимметричность расположения углов рта, наличие опущения угла рта с одной стороны,

– плотность смыкания губ (губы плотно смыкаются по всему периметру или только на здоровой стороне, либо не смыкаются совсем);

– наличие гиперсаливации (рот постоянно полуоткрыт, пациент не контролирует объем слюны во рту, забывает ее сглатывать или испытывает затруднения при проглатывании, в процессе речи возникает повышенное слюнотечение);

– симметричность/асимметричность расположения бровей на лице (одна бровь выше другой);

– наличие расширения (сужения) глазной щели;

– выразительность мимики (мимика живая, либо лицо гипомимично).

О наличии спастичности или паретичности могут свидетельствовать изменения окраски кожных покровов на лице у пациента. Так, например, выраженная бледность кожи, одутловатость лица, вялая мимика говорят о понижении мышечного тонуса. При повышенном тонусе лицевые мышцы напряжены, мимика не выразительная.

Обращается внимание на положение языка в полости рта при его открывании (всей своей массой оттянут кзади, образуя ком, или наоборот, вяло лежит на дне ротовой полости, продвинут вперед, малоподвижен, отклоняется в сторону), оценивается в каком тонусе он находится (в нормальном, напряжен, атоничен). Если визуально определяются изменения тонуса мышц и его трофики, то учитывается, как распределяются эти нарушения — равномерно или только на левой (правой) половине языка, в каких именно мышцах языка они проявляются, есть ли фибриллярные подергивания. Важно определить состояние мягкого неба (сокращено, подтянуто кверху или же отечно с обеих или с одной стороны, провисает, касается корня языка), степень выраженности и границу глоточного рефлекса. При выраженной спастике он может быть повышен, продвинут вперед по телу языка, и проявляться уже при касании к его передне-средней части, при гипотонусе, наоборот, понижен — пациент не будет реагировать на прикосновения шпателем или зондом к корневой части языка, в области небных дужек. При односторонних поражениях мягкое небо провисает на стороне поражения, чувствительность его на этой стороне будет снижена при относительно сохранной способности к сокращению мышц здоровой половины. Определить это можно визуально и путем прикосновения пальцем руки или шпателем к задней поверхности мягкого неба и корня языка, при вызове гаг-рефлекса (рвотного).

Поскольку логопеду приходится работать с пациентами разного возраста, а в большинстве своем с пожилыми людьми, при осмотре состояния артикуляционного аппарата обращается внимание не только на строение органов артикуляции, но и на наличие зубных протезов. В большинстве случаев ношение зубных протезов улучшает артикуляторные возможности больного. В дальнейшей логопедической работе это обстоятельство необходимо учитывать, при проведении массажа зубные протезы необходимо снимать, а при выполнении речевых упражнений, наоборот, одевать. Но существует также много причин, по которым больные, до болезни носившие протезы, после мозговой катастрофы, не могут их носить, либо у них остаются только верхний или нижний зубной ряд. Тогда при работе над произношением приходится приспосабливать артикуляцию пациента к новым анатомическим условиям, руководствуясь при этом существующими требованиями постановки и автоматизации звуков.

Методика обследования:

В ходе обследования, после осмотра, больному сначала по инструкции, а затем совместно с логопедом предлагается выполнить артикуляционные пробы, позволяющие оценить качество движений, их объем, симметричность, возможность выполнять их последовательно, переключаться с одного на другое. Оценить правильность выполнения статических и динамических поз необходимо еще и потому, что это позволяет определить, какая конкретно мышца или мышечная группа не выполняет своей функции. В дальнейшем, на этапе выполнения массажа артикуляционной и лицевой мускулатуры, это явится основанием для составления его программы. На первичном этапе обследования информативными будут следующие виды проб.

Для мимических мышц

– Поднять брови («удивиться»)

– Нахмурить брови («рассердиться»)

– Крепко зажмурить, а затем прищурить глаза

– Закрыть правый и левый глаз попеременно

(каждое движение выполняется на счет от 1 до 3)

– Растянуть губы в улыбке, обнажив верхнее и нижние зубы («оскал»)

– Вытянуть губы вперед трубочкой

(каждое положение удерживать в счете от 1 до 5)

– При сомкнутых зубах 2–3 раза выполнить смену положений «Оскал» — «Трубочка»

– Сморщить нос, обнажив верхний ряд зубов

– Опустить нижнюю губу, обнажив нижний ряд зубов

– Надуть (втянуть) щеки

(каждое положение удерживать в счете от 1 до 5)

– Надуть щеки, перегнать воздух из одной щеки в другую 2–3раза подряд

Для жевательных мышц

– Открыть рот, удерживать его широко открытым в счете до 5

– Выполнить движения нижней челюстью вперед — назад (вправо-влево)

– Выполнить несколько жевательных движений подряд при сомкнутых челюстях, а затем — утрированно, широко открывая рот

– С силой сжать зубы

Для язычных мышц

при широко открытом рте:

– положить язык плоским и широким на нижнюю губу

– высунуть язык, сделать его узким

(каждое положение удерживать на счет от 1 до 10)

– высунуть язык изо рта, потянуться им вниз

– оттянуть язык назад к глотке

(каждое положение удерживать в счете от 1 до 5)

– поднять кончик языка за верхние (опустить за нижние) резцы, удержать в счете от 1–5

– поднять, затем опустить кончик языка за зубы, повторить 3–4 раза подряд в нормальном темпе

– кончик языка упереть в правый (левый) угол рта, удержать в счете от 1 до 5

– кончик языка упереть в правый угол рта, затем перевести в левый, повторить 3–4 раза подряд в нормальном темпе

Для мышц мягкого неба и небно-глоточного кольца

 Открыть рот, как можно дольше тянуть звуки А или Э

 Произнести звук А отрывисто, на твердой атаке 3–4 раза подряд

 Проглотить слюну или несколько капель воды

Оценка глоточного, небного, кашлевого рефлексов

глоточный: коснуться шпателем слизистой оболочки задней стенки глотки по очереди симметрично с двух сторон от средней линии

небный: коснуться шпателем слизистой оболочки мягкого неба по очереди симметрично с двух сторон

кашлевой: непроизвольный — вызывается касанием шпателя задней стенки глотки, произвольный кашлевой рефлекс определяется по тому, может ли пациент имитировать кашель по инструкции.

При оценке качества выполнения движений отмечается объем движений, их точность и темп выполнения, характер нарушения мышечного тонуса, наличие содружественных движений:

– объем движений (полный: движения осуществляются в соответствии с заданным образцом; неполный: движения выполняются частично, отмечаются явления гипо- или гиперметрии, диссоциация в выполнении движений с одной и другой стороны, например, справа выполняются в полном объеме, слева — нарушены);

– точность выполнения (сохранна: все движения выполнены правильно, в заданной последовательности; нарушена: обнаруживается поиск артикуляции, трудности переключения с одного движения на другое, застревания на одном движении или дополнительные движения);

– мышечный тонус (сохранный: движения выполнены с достаточной силой и напряжением; спастичность: мышцы напряжены; паретичность: мышцы ослаблены; дистония: переменный тонус; неоднородное распределение мышечного тонуса: одни группы мышц спастичны, другие в состоянии пониженного тонуса);

– темп движений (нормальный: движения выполняются последовательно, без пауз; замедленный: между отдельными движениями наблюдаются паузы в несколько секунд, сами движения пролонгированы во времени; ускоренный: движения выполняются хаотично, так, что предыдущее движение накладывается на последующее);

– гиперкинезы и синкинезии (отсутствуют; если есть, то как и при каких условиях проявляются).

Подвижность мягкого неба оценивается как в покое, так и при фонации. При осмотре мягкого неба в покое обращается внимание на отклонение увули от средней линии. При одностороннем поражении блуждающего нерва небная занавеска будет провисать на стороне пареза, а маленький язычок отклоняться в противоположную, здоровую сторону. Во время фонации отклонение маленького язычка от средней линии в здоровую сторону усиливается, в то время как небная занавеска на стороне пареза либо провисает и не подтягивается вверх, либо сокращается незначительно, не в полном объеме. Во время фонации слышится изменение тембра голоса, в котором в той или иной степени выражены гнусавость и охриплость, утрата звучности.

При оценке глоточного рефлекса обращается внимание на сократительную функцию глоточных мышц. В норме раздражение слизистой оболочки задней стенки глотки вызывает рвотные, а иногда кашлевые и глотательные движения. При слабой выраженности или полном отсутствие данной ответной реакции с одной стороны по сравнению с противоположной свидетельствует о парезе или параличе мышц — констрикторов глотки.

Раздражение слизистой оболочки мягкого неба (небный рефлекс) вызывает подтягивание небной занавески кверху, одинаково выраженное с обеих сторон. Отсутствие или отставание подтягивания небной занавески с одной стороны по сравнению с противоположной свидетельствует о парезе или параличе мышц мягкого неба (феномен «кулисы»).

Кашлевой рефлекс у здорового человека проявляется в виде кашля, вызванного случайным поперхиванием при приеме твердой пищи или жидкости, поэтому о его наличии можно судить уже исходя из беседы с пациентом или его родственниками и в ходе наблюдения за больным.

Оценивается: наличие / отсутствие кашлевого рефлекса при непроизвольном попадании пищи в дыхательные пути, при прикосновении шпателем к задней стенке глотки, возможность имитировать его по инструкции, степень его выраженности.

О характере нарушений звукопроизношения делается вывод на основе анализа разговорной речи пациента, при необходимости уточняется произношение отдельных звуков изолированно, в слогах и словах. В заключении необходимо дать подробную характеристику нарушениям звукопроизношения.

  1. Белякова Л. И. Логопедия. Дизартрия. Текст. / Л. И. Белякова, Н. Н. Волоскова — М.:Гуманитар. изд.центр ВЛАДОС, 2009. — 287с.
  2. Винарская, Е. Н. Дизартрия Текст. / Е. Н. Винарская. М.: АСТ: Астрель, Транзиткнига, 2005–141 с.
  3. Дьякова Е. А. Логопедический массаж при разных формах дизартрии. Текст / Е. А. Дьякова — М.,2012–13с.
  4. Правдина О. В. Логопедия. Текст /О. В. Правдина — М: Просвещение, 1973–272с.

Ссылка на основную публикацию